Шумы в сердце у ребенка

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

• Расположение шума в сердечном цикле. Различают систолические, диастолические и систоло-диастолические (продолжительные) шумы.
• Громкость (интенсивность) шума. Громкость шума оценивают в месте, где она наибольшая. Разработана шкала градаций громкости шумов сердца.
  • I степень: очень слабый шум, который может быть услышан даже в тишине не сразу, а после упорной и тщательной аускультации.
  • II степень: слабый, но легко распознаваемый шум, который выслушивают в обычных условиях.
  • III степень: умеренно выраженный шум без дрожания грудной клетки.
  • IV степень: ярко выраженный шум с умеренным дрожанием грудной клетки.
  • V степень: громкий шум, выслушиваемый сразу же после прикладывания стетоскопа к коже грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
  • VI степень: исключительно громкий шум, который выслушивают даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки, с выраженным дрожанием грудной клетки.
• Локализация шума. Для локализации шума рекомендуют использовать терминологию, основанную на топографических взаимоотношениях сердца и грудной клетки.
• Иррадиация шума. Расстояние, на которое проводится шум, больше всего зависит от громкости шума. Важно определить, проводится ли шум за пределы области сердца и - в каких направлениях.
• Характер шума. Особую тональность шума и его индивидуальный тембр можно уценить субъективно (ухом человека), а не при помощи фонокардиографии. Характер шума описывают различными терминами: «дующий шум», «скребущий шум», «шум хруста снега», «рокочущий шум», «машинный шум», -«грубый шум», «мягкий шум», «нежный шум», «музыкальный шум» и т. п. Следует отметить, что характер шума может меняться при удалении от точки максимального его звучания.
• Длительность и форма (конфигурация) шума. Длинный шум занимает почти всю систолу или диастолу или обе фазы, а короткий — лишь часть сердечного цикла. Форма шума определяется изменениями громкости длинного шума на его протяжении. Принято выделять различные варианты шума.
  • Шум в форме «плато»- — при громкости шума, постоянной на всем протяжении.
  • Шум в форме «крещендо-декрещендо» — когда громкость шума сначала дорастает до максимума (к середине цикла), а затем убывает.
  • Шум в форме «декрещендо»- — убывающий шум, громкость которого уменьшается и постепенно сходит на нет»
  • Шум в форме «крещендо» — нарастающий шум при прогрессирующем увеличении его громкости.

Шумы сердца выслушивают у подавляющего большинства детей. Их подразделяют на «функциональные» — при отсутствии существенных анатомических дефектов (транзиторные шумы развивающегося сердца и «малых» гемодинамически незначимых аномалий и дисфункций) и «органические» — связанные с врожденными аномалиями сердца, ревматическими и неревматическими поражениями сердца.

Функциональные шумы (акцидентальные, атипические, невинные, неорганические, доброкачественные) выслушивают у детей очень часто. Они характеризуются: 1) малой интенсивностью (1-3-й градациями громкости); 2) изменчивостью при перемене положения ребенка, при физической нагрузке; 3) непостоянностью; 4) локализацией главным образом в пределах границ области сердца; 5) возникновением в период систолы.

Органические шумы встречают реже. Для них характерны: 1) высокая интенсивность (3-6-я градации громкости); 2) постоянство; 3) проводимость за пределы сердца по сосудам и тканям; 4) возникновение в период как систолы, так и диастолы.

Зоны выслушивания клапанов и отделов сердца у детей те же, что и у взрослых.

• Зона левого желудочка - верхушка сердца, четвертое межреберье на 1-2 см кнутри от верхушки и латерально — до передней подмышечной линии. Это область выслушивания звуков митрального клапана, III и IV тонов левого желудочка, шумов при пролапсе митрального клапана, митральной недостаточности и митральном стенозе, миокардите, иногда — шумов при аортальных пороках.
• Зона правого желудочка — нижняя треть грудины, а также области в четвертом межреберье на 1-3 см влево и 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания трехстворчатого клапана, III и IV тонов правого желудочка, шумов при дефекте межжелудочковой перегородки и при недостаточности клапана легочной артерии.
• Зона левого предсердия — на спине на уровне нижнего угла левой лопатки и латерально до задней подмышечной линии. Это область выслушивания систолического шума при митральной недостаточности.
• Зона правого предсердия — на уровне четвертого межреберья на 1-2 см вправо от грудины. Это область выслушивания систолического шума недостаточности трехстворчатого клапана.
• Аортальная зона — в третьем межреберье слева и во втором межреберье справа у края грудины. Это область выслушивания звуков аортального клапана и шумов при аортальном стенозе, недостаточности аортального клапана.
• Зона легочной артерии — второе межреберье слева у края грудины с распространением вверх до левого грудино-ключичного сочленения (в первом межреберье) и вниз к третьему межреберью вдоль левого края грудины. Это область выслушивания звуков клапана легочной артерии и шума при пульмональном стенозе.
• Зона нисходящего отдела грудной аорты — задняя поверхность грудной клетки над II — X грудными позвонками и на 2-3 см влево от задней срединной линии. Это область выслушивания шумов при коарктации аорты, аортальном стенозе.

Систолические шумы

Систолические шумы — возникают в период систолы, вслед за I тоном сердца.

Функциональные систолические шумы

• Венозное «жужжание» (продолжительный шум на основании сердца и в области ключиц), шум транспульмонального ускорения кровотока (в области клапана легочной артерии), шум вибрации сердца (у верхушки и вдоль левого края грудины) являются истинно функциональными шумами; они усиливаются при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, брадикардии, избыточных спортивных нагрузках.
• Шумы формирования сердца (локализация различна) чаще выслушивают в периоды интенсивного роста и развития.
• Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса папиллярных мышц и миокарда (у верхушки и вдоль левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), чаще вызваны нейроциркуляторной дисфункцией и вегетативными расстройствами.
• Шумы «малых» гемодинамически незначимых аномалий (локализация различна) связаны с наличием дополнительных хорд (шум с «музыкальным» оттенком), нарушением архитектоники миокарда и эндокарда.

По характеру функциональные шумы обычно «нежные», «мягкие», «музыкальные».

Органические систолические шумы

♦ Шумы регургитации:

• пансистолический (голосистолический) шум — при выраженных митральной и трикуспидальной недостаточности, дефекте межжелудочковой перегородки (при легочной гипертензии форма «плато» может измениться на «крещендо-декрещендо»), инфекционном эндокардите, ревматическом эндокардите;
• ранний систолический шум (форма «декрещендо») — при малом межжелудочковом дефекте в мышечной части (болезнь Толочинова—Роже);
• поздний систолический шум — при пролапсе митрального клапана (часто в сочетании со среднесистолическим щелчком).

По характеру эти шумы обычно более или менее «грубые», «дующие», иногда — с «музыкальным» оттенком.

Шумы изгнания (среднесистолические, форма «крещендо-декрещендо») возникают:

• при механическом препятствии для оттока крови из желудочков — аортальный ипульмональный стенозы, тетрада Фалло, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• при дилатации крупных сосудов (у детей реже) — артериальная гипертензия;
• при гиперциркуляции (увеличение скорости и/или объема крови, изгоняемой через нормальный клапан) — аортальная недостаточность; дефект межпредсердной перегородки и другие артериовенозные шунты (в проекции клапана легочной артерии).
  По характеру эти шумы обычно «грубые», «скребущие»; у детей они могут быть относительно «мягкими», с «музыкальным» оттенком.

Диастолические шумы

♦ Диастолические шумы возникают в период диастолы, вслед за II тоном сердца.

Органические диастолические шумы

• Ранний (протодиастолический) шум — при недостаточности аортального клапана, инфекционном эндокардите. По характеру этот шум обычно «мягкий», «дующий», а поэтому нередко пропускается врачами при невнимательной аускультации.
• Средний (мезодиастолический) шум — при стенозе митрального клапана (тембр шума — «грохот», «раскат»); может также выслушиваться при увеличении притока крови в желудочки через нормальное или расширенное атриовентрикулярное отверстие.
• Поздний (пресистолический) шум — при стенозе трехстворчатого клапана (тембр — «писк»); может также являться составной частью шума при митральном стенозе.

Систоло-диастолические шумы

Систоло-диастолические (продолжительные) шумы — возникают в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжаются в течение диастолы. Однонаправленность кровотока придает продолжительному шуму уникальный «машинный» характер.

Органические систоло-диастолические шумы

• Первая группа шумов — при наличии шунта между камерами сердца (или сосудами) с высоким и низким давлением (открытый артериальный проток). Заканчиваются в конце диастолы.
• Вторая группа шумов — при кровотоке (с высоким градиентом давления) через резко суженное место в измененном сосуде (коарктация аорты). Заканчиваются в ранней диастоле.
• Третья группа шумов — возникают над расширенными коллатералями при пульмональном стенозе и коарктации аорты.
  Систоло-диастолический шум трения перикарда (тембр — «хруст снега», скребущий) можно выслушать при перикардите.

Особенности обследования детей при наличии у них сердечных шумов

При выявлении у ребенка функционального шума сердца необходимо:

• тщательно проанализировать анамнез на предмет возможности наличия кардиологического заболевания;
• провести первичное обследование, обязательно включающее электрокардиографию;
• при подозрении на кардиологическое заболевание осуществить эхокардиографию и направить ребенка на консультацию к детскому кардиоревматологу.

Детей с функциональными шумами целесообразно разделить на три категории:

• здоровые дети с функциональным шумом сердца;
• дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного обследования;
• дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Детей с органическими шумами (или при выявлении у ребенка патологических изменений в сердце и крупных сосудах) необходимо направить на консультацию к детскому кардиоревматологу (и/или кардиохирургу) с целью немедленного или планового специализированного обследования и лечения.