Ревматические заболевания у детей: диагностика, симптомы, лечение, признаки

На первый план выходят воспалительные процессы в суставах и сухожильных влагалищах, однако часто в воспалительный процесс вовлечены также глаза, кожа, сосуды и внутренние органы.

Жалобы со стороны двигательного аппарата

В детском и подростковом возрасте преходящие жалобы со стороны двигательного аппарата встречаются очень часто. Многие причины не вызывают опасения, однако всегда следует исключить заболевания, требующие немедленного вмешательства. К таким заболеваниям относят септический артрит или остеомиелит, эпифизеолиз, болезнь Пертеса и злокачественные заболевания, такие, как острый лимфобластный лейкоз или солидные опухоли.

Артрит

Артрит — воспалительное заболевание сустава. Помимо собственно артрита, при котором на первый план выходит воспалительный процесс в суставе, многие заболевания протекают с клинической картиной артрита на фоне других симптомов. Часто причиной жалоб со стороны двигательного аппарата становятся невоспалительные заболевания.

Признаки артрита:

• боли в суставе, ограничение объема движений;
• отек, местное повышение температуры тела, суставной выпот.

Чем младше ребенок, тем менее вероятно получить от него четкое указание на локализацию боли. Решающим в данной возрастной группе становится внимательное наблюдение, обнаруживающее щадящее положение, ограничение функции, обходные движения и изменение поведения в целом, а также разбитость и беспокойный сон.

Острый/хронический артрит

Острый воспалительный процесс в суставе встречается значительно чаще, чем хроническое воспаление. При сборе анамнеза часто можно проследить связь возникшего артрита с бактериальной или вирусной инфекцией; артрит протекает только в течение нескольких дней или недель. При отсутствии лечения хроническое воспаление в суставе может привести к тяжелым необратимым последствиям. Поэтому ранняя диагностика и последовательное лечение приобретают особое значение.

В отличие от артрита, при артралгии характерны только субъективные жалобы пациента без объективных изменений.

Ювенильный ревматоидный артрит

В узком смысле под ревматизмом у детей в настоящее время понимают ювенильный ревматоидный артрит.

Диагностические мероприятия

Для постановки диагноза особенно важен подробно собранный анамнез, тщательное обследование и оценка течения. Лабораторная диагностика и лучевые методы обследования необходимы для дифференциальной диагностики и контроля течения заболевания. Однако лабораторные данные, однозначно опровергающие или подтверждающие наличие у ребенка ревматического заболевания, отсутствуют.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, содержание СРБ, активность АЛТ, ACT, ЩФ, уровень креатинина, мочевины, активность креатинкиназы; иммуноглобулины, факторы комплемента СЗ и С4.

Серология: боррелии, антистрептолизин, анти-ДНКазы В, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, HLA-B27; инфекционная серология при подозрении на сопутствующий артрит. Анализы мочи.

Гемокультура при подозрении на септический артрит. Определение возбудителя в кале или мазке.

Суставная пункция

Показания:

• диагностическая пункция - для подтверждения или исключения гнойного артрита;
• лечебная пункция — для внутрисуставного введения местных глюкокортикоидных препаратов.

Проведение и уход.

Лучевые методы исследования

Ультразвуковой метод: суставной выпот, утолщение синовиальной оболочки, синовиальные кисты, теносиновит.

Рентгенография: разрушение кости, в большинстве случаев, при длительном течении процесса.

МРТ: обнаружение изменений мягких тканей, ранняя диагностика некрозов кости.

КТ: метод информативен при определенных диагностических задачах.

Сцинтиграфия: необходима редко после исследования — обильное питье для вымывания радионуклидов (в следовых количествах).

Артроскопия: для диагностики - излишне, в детском возрасте применяют по очень строгим показаниям.

Дальнейшая диагностика

• ЭКГ и эхокардиография.
• Функциональная диагностика легких.
• Консультация офтальмолога.
• Консультация дерматолога.

Принципы ухода и лечения

Уход и физиотерапия

Для всех ревматических заболеваний справедливы следующие принципы ухода:

• следить за регулярным приемом лекарственных препаратов;
• утренние лекарства давать как можно раньше (замедленное наступление действия нарушение распорядка дня);
• регулярно менять пузыри со льдом/грелки над воспаленными суставами;
• в течение ночи следить за переменой положения во сне (щадящая поза);
• как можно раньше привлечь членов семьи к уходу и лечебной гимнастике (хроническое заболевание длительное лечение и обычно кратковременные госпитализации);
• следить за регулярным посещением школы во время госпитализации (социальные контакты);
• поддерживать контакт с учреждениями, занимающимися уходом на дому.

Цели:

• подавление боли и воспаления;
• прерывание рефлекторной щадящей позы, вызванной болями;
• увеличение объема движений в суставах с ограниченной функцией;
• повторное обучение физиологическому процессу движения;
• ранняя активизация;
• предотвращение необратимых поражений суставов, глаз и внутренних органов.

Мероприятия

Ежедневная лечебная гимнастика на фоне медикаментозного лечения.

При остром воспалении в суставах — только пассивные упражнения и упражнения на растяжение, поздняя целенаправленная активизация отдельных мышечных групп и упражнения на координацию.

В ранней стадии заболевания родители должны изучить элементы лечения и затем регулярно выполнять их с ребенком в домашних условиях.

Лечебную гимнастику сопровождать местным применением холода или тепла. Локальное лечение всех воспаленных суставов холодом 3—4 раза вдень, применение тепла после затухания воспаления с целью мышечного расслабления и улучшения кровотока.

Бассейн для гидрокинезитерапии (лечебной гимнастики) с теплой водой (38 °С).

Двигательные процессы, необходимые для повседневной жизни, отрабатывают при помощи трудотерапии без нагрузки на суставы.

Подсобные средства:

• рабочее колесо, ходовые ролики, конек Шеде/колесо Мюнстера (деревянное колесо с опорными роликами);
• функциональные и опорные шины;
• корректирующие стельки.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ревматических заболеваний в детском и подростковом возрасте включает применение многих групп препаратов, назначаемых по отдельности или в различных комбинациях в соответствии со ступенчатой схемой.

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные антиревматические препараты всегда стоят на первой ступени лечения ювенильного ревматоидного артрита. Обезболивающий эффект наступает уже через несколько часов, противовоспалительное действие достигает максимума только через несколько недель. При недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов на следующей ступени дополнительно назначают базисные препараты.

Базисные препараты (лекарства, модифицирующие болезнь - Disease modifying antiinflammatory reacting drugs=DMARDs) и иммунодепрессанты

К данной группе относят препараты, замедляющие прогрессирование заболевания. Максимального эффекта можно ожидать только через несколько недель или месяцев. Многие лекарственные средства применяют в детской ревматологии. Исследованиями, проведенными до сегодняшнего дня, положительный эффект при лечении ювенильного ревматоидного артрита доказан только для метотрексата, сульфасалазина и этанерцепта (Etanercept). Выбор данных препаратов или их комбинации зависит от вида заболевания, возраста ребенка, течения заболевания и предыдущего лечения. Вследствие разнообразных, иногда тяжелых побочных действий нужно тщательное наблюдение за лечением.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют местно или системно. При местном назначении (например, внутрисуставное введение или глазные капли) достигается высокая концентрация и эффективность действия препарата в месте воспаления без наступления системных побочных эффектов. Глюкокортикоиды назначают системно только при очень тяжелом течении заболеваний (особенно с поражением глаз или внутренних органов), когда вышеуказанные базисные препараты неэффективны. При системном назначении глюкокортикоидов достигается хороший контроль воспалительного процесса, однако глюкокортикоиды не влияют на прогноз заболевания.

Хирургическое лечение

Синовэктомия — при тяжелых моно- и олигоартритах и неэффективности консервативного лечения. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов необходимо только в отдельных случаях.

При контрактурах по оси возможна корректирующая остеотомия.

В особо тяжелых случаях возможна пересадка сустава.