Нарушения сознания у детей, Обмороки и кома у ребенка, причины и лечение

Расстройство сознания само по себе не является болезнью, оно лишь вестник токсических, метаболических и инфекционных поражений нервной системы и нарушения мозгового кровотока.

Обмороки у детей

Предобморочное состояние (липотимия) — ощущение дурноты, головокружение, тошнота, бледность, снижение тонуса мышц, приводящее к неустойчивости и покачиванию. Длительность не превышает нескольких секунд.
Обморок (синкопальное состояние) — внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения. Это проявление острой гипоксии головного мозга. Выделяют простой обморок, когда отмечают слабость, холодный пот, потемнение в глазах, нарушение сознания, атонию, расширение зрачков, нитевидный пульс, низкое артериальное давление, и судорожный обморок, когда к симптоматике простого обморока дополнительно присоединяется тоническое напряжение мышц длительностью несколько секунд, чаще происходит разгибание конечностей. Длительность обморока может быть различной.
Послеобморочное состояние — сознание восстанавливается быстро, без оглушенности. Тяжелые обмороки могут завершаться общей слабостью, чувством разбитости. Дети раннего возраста после обморока обычно засыпают.

Основные причины обмороков

Нейрогенные. Нейроциркуляторная дисфункция. Сердечно-сосудистые. ВПС, особенно синего типа, кардио-миопатия, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Дисметаболические. Гипер- и гипогликемические при сахарном диабете, гипоксические при острой кровопотере и тяжелой анемии.
Психогенные. Истероидные реакции, эмоционально-стрессовые реакции.
Возрастные особенности. У детей раннего возраста наиболее частыми причинами развития обморочных состояний являются метаболические и кардиогенные факторы, у детей старшего возраста — нейрогенные и психогенные.

Врачебные мероприятия и особенности обследования детей при обмороках

Оказание неотложной помощи. Больного укладывают горизонтально с опущенным головным концом кровати или усаживают с наклоном вперед и сгибанием головы, освобождают от стесняющей одежды, обеспечивают доступ свежего воздуха, согревают грелками, к носу подносят ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгивают лицо холодной водой. При стойком обмороке подкожно вводят 10% раствор кофеина бензоата натрия 0,1-0,75 мл в зависимости от возраста.
Как правило, врач обследует больного в послеобморочном состоянии или при указании на обморок в анамнезе. При сборе анамнеза необходимо уточнить время и место возникновения эпизода потери сознания, исходное положение, цвет кожи, длительность бессознательного состояния, движения на фоне пароксизма (произвольные или судорожные), особенности восстановления сознания (головная боль, спутанность сознания, нарушения речи, парезы мышц и т. д.), наличие сопутствующих изменений (одышка, кашель, непроизвольное мочеиспускание и др.). При объективном осмотре необходимо измерение артериального давления. Из лабораторных методов обследования обязательны: клинический анализ крови, определение уровня сахара в крови. Обязательно проведение ЭКГ, консультация кардиолога. На консультацию к неврологу желательно направить ребенка с результатами НСГ, УЗДГ сосудов головного мозга, ЭЭГ.
Плановая госпитализация в соматическое или неврологическое отделение стационара необходима при повторных обморочных состояниях, обмороках с судорожным компонентом. Экстренная госпитализация проводится при грубых нарушениях дыхания, расстройстве сердечной деятельности, продолжительной утрате сознания.

Кома у детей

Кома — состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Стадии комы

Оглушенность — ребенок вялый, на вопросы отвечает правильно, но замедленно, путается при ответе, отвечает после повторения вопроса. Рефлексы не нарушены.
Сомнолентность — ребенок спит, при настойчивых попытках его разбудить открывает глаза, односложно отвечает на простые вопросы и вновь засыпает. Рефлексы не нарушены.
Сопор — ребенок в состоянии глубокого сна, сознание спутано, словесному контакту недоступен, на вопросы не отвечает. Способен открывать глаза и локализовать боль, иногда возникают эпизоды двигательного возбуждения. Роговичный и зрачковый рефлексы сохранены, глотание периодически нарушается. Витальные функции существенно не изменены.
Кома 1 (умеренной степени) — сознание отсутствует, разбудить невозможно, роговичный рефлекс отсутствует, зрачковый рефлекс вялый, зрачки расширены. Сохранены защитные движения при болевых воздействиях. Витальные функции умеренно изменены, возможны брадипноэ, цианоз кожных покровов, гипертермия.
Кома 2 (глубокая) — сознание у ребенка отсутствует, выявляются признаки децеребрации (ригидность затылочных мышц, разгибание и вытягивание конечностей). Возможны тонико-клонические судороги, арефлексия. Нет защитной реакции на боль. Витальные функции существенно изменены, диспноэ, снижение артериального давления, нитевидный пульс, может быть гипертермия.
Кома 3 (запредельная) — грубые расстройства витальных функций. Сохранение функции сердечно-сосудцстой системы возможно только в условиях искусственной вентиляции легких.
Для оценки комы может быть использована возрастная модификация шкалы ком Глазго.

Основные причины комы

Первичные поражения головного мозга. Внутричерепная травма, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт; инфекции ЦНС; новообразования; эпилептический статус.
Вторичные поражения головного мозга. Кетоацидотическая, гипо-гликемическая, гиперосмолярная комы при сахарном диабете; надпочечниковая недостаточность; почечная недостаточность, печеночная недостаточность; инфекционная кома на фоне тяжелой эндогенной интоксикации в случаях генерализованной инфекции; интоксикационные комы при отравлениях фармакологическими средствами, алкоголем, угарным газом; тепловой удар, гипотермия.

Возрастные особенности

У новорожденных причинами комы чаще являются гипоксические поражения ЦНС, внутричерепная родовая травма, гипогликеические состояния, гипербилирубинемия, острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).
У детей раннего возраста — инфекционно-воспалительные заболевания, нейроинфекции, травматические поражения головного мозга.
У детей старшего возраста — травмы ЦНС, нарушения обмена веществ, отравления, инфекции, тепловой удар.

Особенности обследования детей при коме

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие тяжелых хронических заболеваний, получение заместительной терапии (инсулин, гормонотерапия), противоэпилептических средств, уточнить возможность травмы и убедиться в наличии или отсутствии травматических повреждений при объективном осмотре. При осмотре также необходимо оценить параметры жизненно важных функций: уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, определить наличие или отсутствие специфических запахов (запах ацетона, «печеночный» и др.). Лечебно-диагностические мероприятия — исследование кислотно-основного состояния, при подозрении на отравление токсикологическое исследование, определения алкоголя в крови и т. д. проводят в условиях реанимационного отделения стационара.