Синхронизированная механическая вентиляция у ребенка

Синхронизация между ритмом спонтанного дыхания и ИВЛ лучше, т.к. асинхрэнизация связана со следующими побочными действиями:

• Активный выдох ребенка с последующим повышенным риском синдрома утечки воздуха.
• Редукция дыхательного объема.
• Ухудшение оксигенации.
• Повышенная потребность в седативных препаратах и мышечных релаксантах.

Синхронизация может достигаться с помощью:

Тригтерных систем, синхронизирующих начало самостоятельного вдоха с аппаратным. Различные типы респираторов используют различные сигналы для распознавания спонтанного вдоха:

• Движение наружу поверхности грудной клетки на вдохе (Infant-Star Sync с капсулой Graseby).
• Измеренный в эндотрахеальной трубке потоковый сигнал спонтанного вдоха (Stephanie).
• Измеренный в эндотрахеальной трубке объемный сигнал спонтанного вдоха (Babylog 8000).
• Определенное монитором изменение импеданса грудной клетки при спонтанном дыхании (Sechrist).

Установка жесткой частоты и времени вдоха при традиционной вентиляции в области спонтанной частоты дыхания и времени вдоха ребенка («Entrainment», синхронизация; «Phase locking», запирание фазы).

Номенклатура

Терминология синхронизированных форм вентиляции неоднородна и частично спорна. Сокращения и термины представлены ниже.

А/С = ассистированно-контролируемая (Assist/Control) вентиляция:

• А/С — синоним термина SIPPV в аппарате Babylog 8000.
• Каждый интерпретированный аппаратом как спонтанное дыхательное усилие сигнал поддерживается аппаратным вдохом, эта поддержка жестко определяется Ti, PIP и кривой давления на вдохе. При хорошо работающем триггере спонтанное дыхание пациента равно частоте дыхания, т.е. пациент определяет частоту дыхания.
• Дыхательный объем существенно определяется установленным уровнем PIP, но может самостоятельно увеличиваться при выраженных инспираторных дыхательных усилиях ребенка (особенно при низком PEEP).
• При апноэ применяют контролируемую поддерживающую вентиляцию (Backup).

SIMV = synchronized intermittent mandatory ventilation: аппарат выдает отдельные вдохи между не поддерживаемыми самостоятельными дыхательными движениями, происходящими на установленном уровне давления PEEP. Аппаратные вдохи синхронизируются триггером, если в течение определенного временного окна распознается спонтанное дыхательное усилие. Если спонтанного вдоха нет, происходит аппаратный вдох в качестве контролируемой инсуффляции как при Backup-вентиляции.

Внимание: далее упоминаемые режимы PSV, VG и PAV до сих пор ни в коем случае не являются стандартными в неонатологии, т. к. нет или недостаточно контролируемых клинических исследований по их применению и еще недостаточен клинический опыт по этим методам.

PSV (pressure support ventilation), вентиляция с поддержкой давлением: синхронизируется время начала вдоха. Затем выдается определяемая профилем подъема давления и PIP поддержка дыхания. Вдох заканчивается, когда инспираторный поток превышает границу (Babylog 8000 plus: 15 % пикового потока). Тем самым давление вдоха (PIP) до выдоха не может продолжить поддержку спонтанного дыхательного цикла. Пациент в определенной степени может влиять на продолжительность времени вдоха.

VG (Volume guarantee), гарантия объема: пользователь устанавливает должный дыхательный объем, достигаемый респиратором постоянной адаптацией PIP. Тем самым должен достигаться заданный дыхательный объем, независимо от изменений податливости, аэродинамического сопротивления и спонтанных дыхательных усилии. VG может комбинироваться с PSV (plus).

PAV (proportional assist ventilation), пропорциональная ассистируемая вентиляция (синоним «Respiratory mechanical unloading», респираторная механическая разгрузка): давление в дыхательных путях повышается во время каждого самостоятельного вдоха пропорционально газопотоку и дыхательному объему в данный момент. Тем самым постоянно и пропорционально поддерживаются спонтанные дыхательные усилия, т.е. усиливаются. Пациент дышит «свободно», самостоятельно определяя частоту дыхания, дыхательный объем и временное течение каждого цикла (Stephanie).

Характеристики различных триггерных систем

До сих пор не доказано, что применением триггерных систем в неонатологии могут быть достигнуты существенные клинические преимущества в сравнении с контролируемой вентиляцией, частота и время вдоха которой хорошо адаптированы с собственным дыханием ребенка. Если при контролируемой вентиляции (жесткая) частота дыхания приблизительно находится в области частоты спонтанного дыхания, чаще всего наблюдается приводящий к синхронизации феномен «совпадения частот».

В общем, каждый применяемый для триггера сигнал в зависимости от индивидуальной клинической ситуации имеет преимущества и недостатки. Поэтому пользователь всегда должен визуально наблюдать за качеством синхронизации у пациента, распознавая собственную триггерную активность аппарата (аутотриггирование) или отказ триггера и соответственно реагируя на это. Если триггер установлен слишком чувствительно, уже артефакты сигнала вызывают аппаратные вдохи При отказе триггера чувствительность слишком мала, т.е. триггерная волна установлена слишком высоко, малые вдохи не распознаются и не поддерживаются.

Чувствительность триггера поэтому, как правило, должна подбираться индивидуально.

Infant-Star:

Капсула Graseby обычно клеится посредине между пупком и мечевидным отростком. Движение наружу передней брюшной стенки при вдохе сдавливает капсулу и способствует повышению давления в ней.

Чувствительность системы (триггерная волна) нельзя установить. Она зависит только от локализации на передней брюшной стенке и корректной фиксации.

Капсулу нельзя клеить на участки тела, которые могут на выдохе совершать движение наружу, напр., в области реберной дуги. В противном случае на выдохе сработает триггер.

Артефакты движения могут вызывать неправильные функции. Аппарат при каждом триггерном импульсе выдает акустический сигнал. Наблюдая при этом за ребенком, можно проверить, действительно ли триггерный импульс вызывается в начале вдоха и как часто артефакты движения вызывают триггерный импульс. Нельзя, чтобы ребенок лежал на капсуле.

Особые преимущества системы в том, что утечки эндотрахеальной трубки никоим образом не нарушают функцию и не используется никакой сенсор в области дыхательных путей. Поэтому эта система сама по себе применима у незаинтубированного ребенка при фарингеальной вентиляции.

Замечания по использованию Infant-Star с модулем Star Sync: Для тригтерной вентиляции основной аппарат должен находиться в режиме СРАР, частота SIMV или А/С Backup устанавливаются на модуле Star Sync. Распознаваемая спонтанная частота дыхания передается длительное время так, что быстрые изменения и апноэ влияют на данный показатель отсроченно.

Stephanie:

Триггерный импульс вызывается на основе сигналов газопотока (пневмотахограф). Если инспираторный поток превышает установленные пользователем значения, вызывается аппаратный вдох. Это значение — триггерная волна устанавливается вращающейся кнопкой «триггерная волна» (в л/мин). Она представлено на дисплее голубой линией в окошке сигналов газопотока.

Чем выше установлена триггерная волна, тем сильнее должен вдохнуть ребенок, т.е. тем больше литров/мин инспираторного газопотока вначале должен произвести сам ребенок, пока подключится аппарат. Если триггерная волна установлена слишком низко, «артефакты» (напр., колебания потока из-за сердечных сокращений) могут вызывать тригтерную активность. Утечка потока из эндотрахеальнгой трубки может «обманывать» инспираторный поток и при слишком узко установленной волне активизировать триггер.

Для оптимальной работы волна должна устанавливаться возможно низко, но быть выше артефактов такого рода.

Babylog 8000: триггер основан на измерении объема дыхательной смеси спонтанного дыхания. Тригтерная чувствительность может изменяться пользователем через меню.