Родовые травмы у новорожденных детей: причины, лечение, симптомы, признаки

Неонатальные травмы при трудных или травматических родах снижаются за счет увеличения использования кесарева сечения вместо сложных вариантов: вакуумной экстракции или применения щипцов.

Травматические роды ожидаются, когда мать имеет узкий малый таз, когда ребенок кажется большим для гестационного возраста (часто бывает у матерей с сахарным диабетом) или в случае заднего или другого ненормального предлежания, особенно у первородящих матерей. При выявлении дистресса плода мать нужно расположить на боку и дать 02. Если дистресс плода сохраняется, должно быть сделано немедленное кесарево сечение.

Травмы головы

Изменение формы головы распространено при вагинальных родах из-за высокого давления, оказываемого сокращающейся маткой на податливый череп младенца, проходящего через родовые пути. Эта деформация редко вызывает проблемы или требует лечения.

Родовая опухоль - отек предлежащей части головы. Происходит в области, прижимающейся к шейке матки. Подапоневротическое кровоизлияние развивается из-за большей травмы и характеризуется ощущением дряблости всей волосистой части головы, в т.ч. в височной области. Лечение не требуется.

Кефалогематома, или кровоизлияние под надкостницу, может быть дифференцирована от подапоневротического кровоизлияния, поскольку ограничивается областью одной вышележащей кости, надкостница прикрепляется в области швов.

Вдавленные переломы черепа являются редкостью. Большинство развивается из-за давления щипцов или реже из-за положения головы на выступе кости в период внутриутробного развития. Вдавленные переломы черепа вызывают пальпируемую (а иногда и видную) ступенчатую деформацию, которую необходимо отличать от пальпируемого повышенного периостального обода, возникающего при кефалогематомах.

Повреждение черепных нервов

Лицевой нерв травмируется чаще всего. Хотя часто это связано с использованием щипцов, большое количество травм, вероятно, возникает в результате давления на нерв в матке, которое может быть связано с предлежанием плода (например, из-за головы, лежащей на плече, крестцового мыса или миомы матки).

Повреждение лицевого нерва обычно происходит в месте его выхода из шилососцевидного отверстия или дистальнее и приводит к асимметрии лица, особенно во время плача. Определение того, какая сторона лица вовлечена, может быть затруднительно, но мышцы лица на стороне повреждения нерва неподвижны. Травма также может возникать в отдельных ветвях нерва, чаще всего в нижнечелюстной. Другой причиной лицевой асимметрии является асимметрия нижней челюсти в результате внутриматочного давления; в данном случае мышечная иннервация интактна и обе стороны лица способны двигаться.

Обследование или лечение не требуются для периферийных повреждений лицевого нерва нижней челюсти или асимметрии. Обычно они проходят через 2-3 мес.

Травмы плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения вызваны растяжением плеча при патологической дистоции, извлечении плода или гиперабдукции шеи в головном предлежании. Могут произойти сочетанные повреждения.

Паралич Эрба является травмой верхнего плечевого сплетения. Ипсилатеральный паралич диафрагмы является распространенным явлением. Лечение включает защиту от чрезмерных движений плеча путем иммобилизации руки к верхней части живота и предотвращение контрактуры при помощи пассивных движений суставов в упражнениях, которые нужно проводить аккуратно каждый день начиная с недельного возраста.

Паралич Клумпке - травма нижнего сплетения, приводящая к параличу рук и запястий, часто с ипсилатеральным синдромом Хорнера (миоз, птоз, ангидроз лица). Пассивные упражнения с объемными движениями являются единственным необходимым лечением.

Ни паралич Эрба, ни паралич Клумпке, как правило, не вызывают очевидной потери чувствительности, предполагающей разрыв или отрыв. Эти состояния обычно наступают быстро, но дефицит может сохраняться. Если сохраняется значительный дефицит >3 мес, проводят МРТ, чтобы определить степень повреждения сплетения, корешков. Хирургическое исследование и лечение иногда бывают полезны.

Когда повреждено все плечевое сплетение, вовлеченные верхние конечности не могут двигаться и потеря чувствительности, как правило, выражена. Ипсилатеральные пирамидальные признаки указывают на травму спинного мозга; должна быть проведена МРТ. Прогноз для восстановления плохой. Ведение может включать нейрохирургические вмешательства. Упражнения с пассивными объемными движениями могут предотвратить контрактуры.

Другие повреждения периферических нервов

Травмы других периферических нервов (например, радиального, седалищного, обтуратора) редки у новорожденных и, как правило, не связаны с родами. Они вторичны по отношению к местным травматическим событиям (например, инъекция в седалищный нерв или вблизи него). Лечение включает поддержание мышц - антагонистов парализованных мышц в покое до выздоровления. Нейрохирургические вмешательства на нерве бывают показаны редко.

Травмы мягких тканей

Все мягкие ткани подвержены травмам во время родов, если они расположены в предлежащей части плода или на них воздействовала сокращающаяся матка. Отек и гематома часто следуют за травмой, особенно в периорбитальной области и тканях лица при предлежании лицом, в области мошонки или половых губ во время ягодичного предлежания. Распределение крови в тканях и преобразования гема в билирубин происходит всякий раз при образовании гематомы. Это дополнительное бремя билирубина может вызвать значительную гипербилирубинемию новорожденных и требует фототерапии, редко обменного переливания крови.

Кефалогематома. У некоторых детей, особенно если роды были тяжелыми, образуется сгусток крови в черепном своде, который внешне выражается шишечкой на голове. Это кефалогематома, в большинстве случаев неопасная травма.

Относительно часто встречаемая, кефалогематома может также появиться и после нормальных родов, и даже после кесарева сечения. Она постепенно увеличивается и к 10-му дню достигает своего максимума; чаще всего она находится с одной стороны головы.

Кефалогематома, если она не свидетельствует о более серьезной травме (переломе черепа, внутримозговой гематоме), не имеет серьезных последствий. Она постепенно сходит и не оставляет осложнений. Рассасывание крови, находящейся в шишечке, может спровоцировать желтуху, которая требует особого ухода. В редких случаях шишечка может кальцифицироваться и остаться на головке.

Родовая опухоль (Caput succedaneum)

Припухлость уходит за несколько дней, для разрешения экхимозов требуется больше времени. При большом распространении экхимоза может значительно увеличиваться степень гипербилирубинемии.

Кефалогематома

Субпериостально расположенное, флюктуирующее, ограниченное швами черепа кровоизлияние, которое может значительно увеличивать степень гипербилирубинемии. «Ножницы сил» в родах приводят к повреждению периостальных сосудов. Часто кефалогематома подвергается очень медленному обратному развитию (в течение месяцев, через кальцинацию).

Не оставляет повреждений, не требует терапии.

Поднадкостничная гематома, возникающая вследствие разрыва сосудов при смещении надкостницы по отношению к кости.

Симптомы

Флюктуирующий отек, преимущественно в области теменной кости, всегда ограничен швами черепа.

Лечение

Лечения не требуется, спонтанное рассасывание при окостенении.

Наблюдение за больным

Кожа: повреждения кожи, признаки инфицирования. Повышенная тактильная чувствительность головы. Обращать внимание на усиление желтухи.

Уход

Мягкое укладывание головы, например, на мех, не укладывать на пораженную сторону.

Осторожное, бережное обращение с головой, избегать давления на область гематомы.

Следить за изменениями гематомы.

Подапоневротическое кровоизлияние

Большая гематома под апоневрозом, доходящая до лобовой кости.

Опасайтесь потери крови и гиповолемии.

Субдуральная гематома

Встречается в основном у доношенных новорожденных вследствие разрыва мостовых вен, а также серпа или намета мозжечка.

Лечение зависит от локализации, распространенности и клинической симптоматики. Распространенные гематомы должны быть удалены оперативно.

Опасайтесь формирования субдуральной гигромы с приступами судорог.

Гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Твердая, размером со сливу припухлость в грудино-ключично-сосцевидной мышце с кривошеей.

Лечение: лечебная гимнастика для избежания кривошеи. Прогноз благоприятный.

Перелом ключицы

Перелом ключицы возникает в процессе развития ключицы до родов, к группе риска относят крупных детей. Лечения не требуется.

Симптомы: крепитация, образование костной мозоли, иногда можно прощупать надлом. Отек, чувствительность при пальпации, крепитация ключицы. Щадящее положение руки с больной стороны.

Терапия не требуется, высокий процент спонтанного разрешения. Уменьшение боли путем иммобилизации руки (фиксация рукава на пораженной стороне к кофточке) и щадящий уход за ребенком. При случайной находке (рентгеновский снимок) речь может идти о ложном суставе.

Наблюдение за больным

Проявления боли во время ухода или диагностических процедур. Уход

Осторожное и бережное обращение с ребенком. Ребенка не следует укладывать на больную сторону.

Переломы костей черепа

Встречаются крайне редко, связаны с травматическим наложением акушерских щипцов. Как правило, лечение не требуется. Исключение: вдавленный перелом крыши черепа. Операция.

Опасайтесь субдурального кровотечения вследствие разрыва мостовых вен в области серпа и намета мозжечка.

Эпифизеолиз плеча

Клиника и лечение как при верхнем парезе плечевого сплетения.

Парезы плечевого сплетения

Верхний парез плечевого сплетения (Эрба-Дюшенна): повреждение С5 и С6, возникающее вследствие сильного бокового поворота головы при выведении плечиков (например, при задержке плечиков) или в результате ручного пособия по Файт-Смелли при тазовом предлежании плода.

Клиника: паралич плечевого пояса рука повернута внутрь, пронирована, разогнута в локтевом суставе, хватательный рефлекс сохранен. Отведение, наружная ротация и супинация предплечья невозможна.

Лечение: фиксация согнутой конечности к грудной клетке на 10 дней (проще всего в комбинезоне), затем лечебная гимнастика. Восстановление возможно через месяцы, при сохранении > 4—5 (-6) месяцев подумать о реконструктивной операции. Остаточные явления паралича в 5 (-10)% случаев.

Осторожно: изредка сочетается с парезом диафрагмального нерва (С4): односторонний паралич диафрагмы с высоким ее стоянием -» маятниковое дыхание, диспноэ, цианоз.

Нижний парез плечевого сплетения (Клюмпке): повреждение C7-Thl, в целом встречается редко, чаще в комбинации с верхним параличом.

Клиника: паралич предплечья (согнутое, свисающее запястье, хватательный рефлекс отсутствует). При вовлечении в процесс симпатических нервных волокон сочетается с синдромом Горнера: птозом, миозом и энофтальмом.

Лечение: наложение шины, лечебная гимнастика. Прогноз различный.

Дифференциальный диагноз: эпифизеолиз или перелом плеча, псевдопаралич Парро при сифилисе.

Парез лицевого нерва

Встречается редко, связан с наложением акушерских щипцов.

Хороший прогноз: почти всегда спонтанное разрешение в течение нескольких дней.

Дифференциальный диагноз: гипо-/аплазия мышцы, опускающей угол рта. Отклонение угла рта краниомедиально только при крике. Хорошая тенденция к спонтанной ремиссии.

Повреждения спинного мозга

Травма обычно происходит при ягодичном предлежании после превышения продольного растягивания позвоночника. Она также может быть результатом внутриутробной гиперэкстензии шеи плода («летающий плод»).

Травма обычно поражает нижний шейный отдел. Когда она происходит выше, поражения, как правило, фатальные из-за полного нарушения дыхания. Иногда щелчок или хруст слышен при родоразрешении.

Спинальный шок с вялостью ниже уровня травмы развивается на начальном этапе. Как правило, выражено частичное сохранение чувствительности или движений ниже места поражения. Дыхание диафрагмальное, поскольку диафрагмальные нервы остаются нетронутыми: они выходят выше (у СЗ-С5), чем типичная локализация поражения мозга. Когда повреждение спинного мозга является полным, межреберные и брюшные мышцы парализованы и сфинктеры мочевого пузыря и ректальный не подвергаются добровольному контролю.

При нужном уходе младенцы выживают в течение многих лет. Обычными причинами смерти являются повторяющиеся пневмонии и прогрессирующая потеря почечной функции. Лечение включает защиту кожи от язв, своевременное лечение недержания мочи.

Очень редко. Возникают вследствие чрезмерной тяги или ротации позвоночника (акушерские щипцы, тазовое предлежание).

Симптоматика зависит от локализации поражения, вплоть до спинального шока (квадриплегия, шок, паралич дыхания).

Будьте осторожны при длительном выраженном пренатальном положении переразгибания. Не форсировать сгибание!

Опасайтесь поперечного паралича при кровоизлиянии в спинномозговой канал.

Верхний паралич плечевого сплетения

Повреждение сплетения вследствие родовой травмы (дистокия плеча).

Симптомы

Плечо и рука вяло свисают, рука несколько повернута внутрь. Локоть не удается согнуть или выпрямить, хватательный рефлекс сохранен.

Лечение

Руку, согнутую в локтевом суставе, фиксируют в положении отведения и поворота кнаружи в течение недели. Затем рекомендуют лечебную гимнастику.

Уход

Пораженную руку укладывают в положении сгибания, отведения и поворота кнаружи.

Манипуляций на пораженной конечности рекомендуют избегать.

Повреждения внутренних органов

Наибольшую опасность представляют кровотечения, связанные с разрывом печени (разрыв круглой связки) или разрывом селезенки (например, после ручного пособия по Брахту). Кровоизлияния в корковый слой надпочечников неясного генеза протекают, как правило, бессимптомно, однако могут вызывать нарушения кровообращения и приводить к шоку.

Внимание: наиболее подвержены травме внутренних органов дети матерей, попавших в дорожно-транспортное происшествие.

Переломы

Межключичный перелом, наиболее распространенный перелом при рождении, происходит при дистоции плеча и при нормальных, нетравматических родах.

Плечевая и бедренная кости могут ломаться при трудных родах. Большинство этих переломов по типу зеленой ветки: в средней части кости перелом и хорошее ремоделирование в дальнейшем, даже если на начальном этапе происходит умеренное изгибание. Длинная кость может быть сломана в месте эпифиза, но прогноз отличный.