Масочная вентиляция легких

Показания

Первичное открытие легких или кратковременная вентиляция маской новорожденных, находящихся в состоянии угнетения.

• Стартовое пиковое давление до 25—30 см Н20
• Давление плато не менее 3, максимум 10 сек

Нарушения респираторной адаптации — для поддержания вентиляции:

• Кратковременно у детей с легким РДС.
• При вентиляционно/перфузионном несоответствии
• При постнаркозной депрессии (кесарево сечение).

Симптоматически тяжелое апноэ с цианозом и/или брадикардией.

Вспомогательный метод при экстренной или плановой интубации, между продолжительными попытками интубации или плановой заменой интубационной трубки.

Обструкция иитубационной трубки, несмотря на санацию трубки (трубка удаляется и начинается масочная вентиляция).

Противопоказания

• Дефекты передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле).
• Диафрагмальная грыжа (и подозрение на нее).
• Атрезия пищевода.
• Пневмоторакс (при подозрении на внезапный пневмоторакс).
• Мекониальная аспирация.

Системы для кратковременной поддержки дыхания

Маски и дыхательный мешок:

• Предпочтительны круглые маски с мягкими, прилегающими уплотненными краями.
• Размер выбирать так, чтобы нос и рот находились по центру.
• Анестезиологический мешок: «пассивно расправляющийся мешок» (система Куна, аналог — система Эйра), наполняется только в том случае, если присоединен к источнику газа под давлением (кислород, сжатый воздух или смесь). Клапан сброса отсутствует, может и должен использоваться только с манометром (только опытными специалистами!).
• Мешок Амбу. Саморасправляющийся мешок: наполняется автоматически, без дополнительного потока газа и имеет клапан сброса (максимальное давление 30—35 см Н,0). При масочной вентиляции и без смесителя возможны определенные варианты подачи кислорода. С резервуаром и 100 % кислородом концентрация кислорода на вдохе составляет примерно 0,9 (FiO ). Без резервуара (смесь подведенного кислорода и комнатного воздуха в мешке) около 0,4 (FiO,). Также возможна вентиляция воздухом. Клапан давления не эффективен при «энергичном» вентилировании [Е4]. Мешки объемом более 450 мл обеспечивают более постоянные объемы вентиляции [Е4].

Т-образный соединитель («Blubber». Perivent): СРАР-метод вентиляции Давление в дыхательных путях и время вдоха задаются точнее, чем при вентиляции мешком, даже проводимой опытными специалистами (см ниже)! [Е4|.

К маске может быть присоединен аппарат ИВЛ (контролируемое дыхание с заданными параметрами).

Мешок-резервуар, по возможности всегда (обеспечивает различные концентрации кислорода).

Манометр, по возможности всегда, иначе отсутствует точный контроль давления.

Клапан PEEP (ПДКВ), по возможности всегда, иначе нет гарантии постоянного положительного давления в конце выдоха.

Смеситель. Начинаем с 21 % кислорода, при необходимости, в зависимости от клиники и показателя сатурации (SaO₂), увеличивая концентрацию кислорода в дыхательной смеси.

Практические рекомендации

Положение: ребенок в оптимальном положении на спине, голова по средней линии и в положении умеренного разгибания (позиция «принюхивания»), Голову не переразгибать во избежание избыточного попадания газа в желудок во время вентиляции.

2-м и 3-м пальцами удерживайте маску, 4-м и 5-м пальцами фиксируйте подбородок и слегка выдвиньте его вперед.

• Альтернативный вариант: фиксируйте маску в конусе большим и указательным пальцами (С-образное положение).

Используйте постоянный поток дыхательной смеси с ограничением по давлению с помощью водного замка или Perivent.

• Вентилировать таким образом можно при помощи одной руки (2-й палец закрывает отверстие выдоха). Таким образом вторая рука остается свободной (для аускультации, стимуляции, пальпации, наложения ЭКГ электродов и т.д.). При использовании мешка Амбу необходимы обе руки.
• Поток газа 5 л/мин создает давление (при плотно прижатой маске) около 20 см Н20.

Внимание, рот и нос должны находиться под маской (нос в центре маски), маска не должна давить на глаза!

Не прижимайте маску слишком сильно:

• Снижается кровоток вокруг маски.
• Подбородок смещается в дорзальном направлении и закрывается вход в трахею. Как следствие —отсутствуют дыхательные движения грудной клетки и перераздувается желудок.

Синхронизируйте искусственный вдох с дыханием новорожденного. Необходимо очень внимательно следить за попытками спонтанного вдоха ребенка!

Совет:

Приблизительное давление, создаваемое при быстром сжатии дыхательного мешка:

• Между большим указательным пальцами: ок. 10 см Н20.
• Между большим и двумя пальцами: ок. 20 см Н20.
• Между большим и тремя пальцами: ок. 30 см Н20.

Важно: Измерение при помощи манометра всегда точнее!

• Поставьте желудочный зонд максимально большого размера для эвакуации попавшего в желудок воздуха (зонд должен быть открыт), либо осторожно удалите его при активной аспирации.
• Как можно раньше рассмотрите возможность применения неинвазивных методов вентиляции — фарингеальной вентиляции, назофарингеального СРАР (освобождаются обе руки).

Внимание:

• Подача кислорода через дыхательный мешок при спонтанном дыхании: О, поступает из соединительного коннектора, а не из маски.
• Механика легких может постепенно ухудшаться: Несмотря на то, что газы крови еще в пределах нормы. Признаки дыхательной недостаточности могут быть замаскированы. Перерастянутый желудок затрудняет движения диафрагмы и является механическим препятствием для адекватной вентиляции. При недостаточном открытии легких снижается продукция эндогенного сурфактанта вплоть до полного прекращения его выработки. Слизь, меконий и остатки крови могут приводить к обструкции (причина парадоксального дыхания). Длительно продолжающаяся гипоксемия, сопровождающаяся повышенным сосудистым сопротивлением легочных сосудов, может привести к персистирующему фетальному кровообращению.

В сомнительных случаях предпочтительна более ранняя интубация при еще стабильном состоянии.