Кровотечения у новорожденных и недоношенных детей: причины, первая помощь, лечение, симптомы

У новорожденных и недоношенных детей кровотечения встречаются чаще, чем тромбоэмболии.

Врожденные кровотечения (редко):

• Дефицит факторов свертывание (например, гемофилия А/В).
• Тромбоцитопения.
• Тромбоцитопатии.
• Пороки развития сосудов.
• Иммунная тромбоцитопения (неонатальная аутоиммунная тромбоцитопения).

Приобретенные кровотечения (часто):

• Коагулопатии потребления (смотри показания для обследования системы гемостаза).
• «Сопутствующие» кровотечения при церебральных тромбоэмболиях (например, геморрагический инфаркт мозга, тромбоз венозного синуса).
• Заболевания матери (HELLP-синдром, ЕРН-гестоз, предлежание плаценты).
• Прием матерью медикаментов (антиревматические, все противосудорожные, антикоагулянты).
• Дефицит витамина К.
• Передозировка гепарина или других антикоагулянтов.
• Повреждения/травмы.
• Аутоиммунная тромбоцитопения у матери.

Симптомы и признаки

Желудочно-кишечные кровотечения, кровавое содержимое желудка, кровавый стул.

Гематомы, кровотечения из пуповинного остатка, подапоневротические кровоизлияния.

Кровоизлияния в мозг с соответствующей симптоматикой.

Диагностика

Диагностика проводится на основании клинических симптомов и сонаграфии.

Минимальная диагностика при подозрении на нарушение в системе гемостаза:

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов.

Коагулограмма: протромбиновый индекс (Квик), протромбиновое время, фибриноген (по Clauss), антитромбин, Д-димеры.

При желудочно-кишечном кровотечении: дифференциальная диагностика между материнской кровью и кровью ребенка. Необходимо: смешать кровь с 1 % НС1:

• материнская кровь (НbА) окрашивается в желто-коричневый цвет.
• кровь ребенка (HbF) остается розовой.

Лечение

Необходимо тщательно взвешивать, когда проводить профилактическую терапию склонности к кровотечению. Следует оценивать клиническую ситуацию и лабораторные показатели, возможные осложнения кровотечения и побочные действия терапии.

Если имеются концентраты факторов, то им должно отдаваться предпочтение перед свежезамороженной плазмой. Осторожно: препарат протромбинового комплекса (PPSB) и концентрат фибриногена повышают риск тромбозов.

Правило: 1 ЕД/кг концентрата фактора повышает его активность в крови на 1—2 %.

Врожденная склонность к кровотечениям

Дефицит факторов свертывания: назначение концентрата факторов.

Преимущества: двойная вирусная инактивация, частично рекомбинантные, небольшой объем.

Нарушение тромбоцитарного звена: назначение концентрата тромбоцитов только в исключительных случаях (опасайтесь образования антитромбоцитарных антител, особенно при врожденных нарушениях!). После консультации с гемостазиологами возможно назначение фактора Vila в/в (Новосевен).

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (NAIT).

Аутоиммунная тромбоцитопения.

Коагулопатия потребления

Синонимы: диссеминированное внутрисосудистое свертывание. ДВС

Причины: шок любой этиологии, например, сепсис, кровотечение гипоксемия, ацидоз, переохлаждение.

Клиника: кровотечения, петехиальные (тромбоцитопения) и большие гематомы или внутренние кровотечения (дефицит факторов свертывания).

Диагностика: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, протромбиновое время, протромбиновый индекс (Квик), фибриноген, антитромбин Д-димеры.

Лечение:

• терапия основного заболевания.
• попробовать концентрат антитромбина III (цель: нормальный уровень взрослых. На сегодняшний день нет исследований, которые доказывают эффективность у детей!); часто неизбежно «слепое» назначение 30—50 ЕД/кг.
• возможно назначение свежезамороженной плазмы (10—20 мл/кг за 1—2 ч (более длительная инфузия нецелесообразна из-за короткого периода полураспада некоторых факторов свертывания).
• возможно назначение концентрата тромбоцитов (10 мл/кг).
• при отсутствии эффекта — заменное переливание крови концентратом эритроцитов (2/3 объема) и свежезамороженной плазмой (1/3 объема). Поскольку очень сложно оценить, будут ли эффективны вышеизложенные мероприятия, необходимо учитывать возможность неудачи и вовремя готовиться к заменному переливанию крови.
• лабораторный контроль 1—2 раза в день: протромбиновый индекс (Квик). протромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, тромбоциты.

Осторожно: при тромбоцитопении и/или нарушении функции почек гепарин усиливает склонность к кровотечениям!

Осторожно: следить за назначением цитрата при переливании концентрата эритроцитов (возможен ацидоз и усиление кровотечения).

Приобретенная склонность к кровотечениям

Кровотечения, сопровождающие тромбоэмболии: при свежем или нерассосавшемся кровоизлиянии никаких антикоагулянтов, в дальнейшем возможно назначение низкомолекулярного гепарина или ацетилсалициловой кислоты.

Дефицит витамина К:

• 0,5—1,0 мг конакиона п/к, в/в.
• возможно дополнительное назначение PPSB 30-50 ЕД/кг.

Передозировка гепарина: отмена гепарина, наблюдение. Применение антидота (протамин) как правило не требуется.

Осторожно: протамин очень тромбогенен (назначать 2/3 от дозы гепарина, полученной за последние 2 ч)!

Женщины, получающие во время беременности противосудорожную терапию: детям сразу после рождения назначается витамин К 2 мг п/к или в/м.