Гиповолемический шок у новорожденных детей

Увеличение объема циркулирующей крови

Задача - увеличить сердечный выброс (повысить преднагрузку), восстановить внутрисосудистый объем, повысить АД, улучшить перфузию тканей.

Внутривенно ввести 0,9% раствор NaCl. При уровне гематокрита <40% (гемоглобин <120 г/л) восполнение ОЦК можно начать с эритроцитной массы. Если необходимо можно использовать кровь группы O(I) Rh(-). Сейчас обнаружено каких-либо преимуществ коллоидных растворов над кристаллоидными. Низкая цена, легкодоступность, отсутствие риска инфицирования, длительный опыт применения у новорожденных делает предпочтительным применение кристаллоидов. ЭхоКГ-оценка диастолического наполнения поможет оптимизировать терапию.

Объем введенной жидкости при шоке обычно значительно превышает потери, но их соотношение (как и массу тела) не следует применять для подсчета адекватности объема. Основными осложнениями «объемной» терапии являются отек легких и системные отеки. Эти осложнения связаны с тремя факторами: повышением гидростатического давления, снижением коллоидного осмотического давления, увеличением микрососудистой проницаемости; при этом наибольшую роль играет повышение сосудистой проницаемости, а не снижение онкотического давления. Персистирующая гиповолемия, вторичная к диффузной текучести капилляров, может продолжаться несколько дней. У новорожденных изотонический раствор NaCl приводит к меньшей задержке жидкости, чем альбумин. Происходит это вследствие капиллярной утечки белков плазмы в интерстициальное пространство.

Инотропы

Инотропы увеличивают силу сокращения миокарда и обладают вариабельным воздействием на периферическое сосудистое сопротивление. У новорожденных для этой цели чаще всего применяют допамин и добутамин.

Дофамин более эффективно повышает АД у новорожденных, чем добутамин. Очевидно, что дисфункция миокарда играет важную роль в гипотензии у новорожденных, особенно в 1-е сутки жизни. Поэтому допамин при артериальной гипотензии следует назначить сразу после начала коррекции гиповолемии. Часто инотропы применяют одновременно с вазопрессорами (добутамин + высокие дозы допамина; добутамин + адреналин).

Вазопрессоры

Эти препараты снижают емкость периферических сосудов, увеличивают сердечный выброс, но снижают кровоток в некоторых тканях (особенно печени, ЖКТ, иногда почек). Часто появляется тахикардия. В некоторых случаях оптимальной стратегией может быть инотропная/вазопрессорная терапия одним адреналином. В низких дозах он может приводить к вазодилатации и повышать сердечный выброс; по мере повышения дозы увеличивается интропный, а затем вазопрессорный эффект. Правилом назначения вазопрессоров является предварительное восстановление ОЦК.

Коррекция электролитов

Следует нормализовать концентрацию Na, К, Сl, уровень ионизированного кальция. Гипокальциемия - относительно частое состояние у новорожденных, и в таком случае препараты кальция будут обладать инотропными свойствами.

Коррекция анемии

При шоковых состояниях часто встречается снижение уровня гемоглобина вследствие неэффективного эритропоэза и гемодилюции.

Глюкокортикоиды

Если объемная нагрузка, инотропы и вазопрессоры оказываются неэффективными, назначают ГКС (гидрокортизон, дексаметазон). Возможные механизмы действия кортикостероидов в улучшении гемодинамики у критически больных новорожденных включают в себя:

1. регуляцию работы адренергических рецепторов;
2. лечение супрессии надпочечников;
3. ограничение повышенной капиллярной проницаемости.

Бикарбонат натрия

Обычный механизм метаболического ацидоза при шоке - тканевая или клеточная гипоксия вследствие гипоксемии, нарушения периферической перфузии, тяжелая анемия, метгемоглобинемия. Лечение ацидоза в первую очередь должно быть направлено на коррекцию состояния, приведшего к нему, адекватное поступление кислорода в ткани, восстановление ОЦК и назначение вазоактивных лекарств. И в большинстве случаев эффективная противошоковая терапия сама по себе способствует нормализации КОС. Если этого не происходит, в/в можно назначить бикарбонат натрия. Правилом его назначения считается предварительная нормализация АД и восстановление диуреза (>2 мл/кг/ч).

Введение препарата капельное, расчетную дозу следует ввести за 30-60 мин в виде 1-2% раствора. Если предполагаются потери бикарбоната со стулом или мочой, что особенно характерно для новорожденных с ОНМТ, назначение бикарбоната натрия кажется вполне оправданным.

Контроль гликемии

В начальный период терапии шока разумно назначить 10% раствор глюкозы внутривенно со скоростью, поддерживающей нормогликемию (обычно 4-6 мг/кг/мин). Глюкозу сыворотки следует определять сначала каждый час, затем каждые 4 часа. Исторически сложилось, что большее внимание уделяется коррекции гипо-, а не гипергликемии. Гипергликемия, связанная с резистентностью к инсулину, часто встречается у критических больных. Гиперосмолярное состояние больного может привести к осмотическому диурезу, даже несмотря на низкие ОЦК и АД, и вследствие этого - к персистирующему метаболическому ацидозу. И в этом случае до момента, пока не произойдет нормализация концентрации глюкозы, введение растворов для восполнения ОЦК часто бывает бесполезным. В случае сочетания гипергликемии с высокой глюкозурией возможны следующие действия (в порядке предпочтительности):

1. снизить концентрацию/скорость вводимой глюкозы;
2. временно отменить внутривенное введение глюкозы;
3. назначить инсулин.

Питание

Несмотря на то что первоочередными задачами терапии шока являются нормализация ОЦК, медикаментозная терапия, лечение ДН, важным моментом остается нутритивная поддержка. Необходимо обеспечить больному достаточный калораж, поступление белков и жиров, сохраняя разумный баланс энтерального и парентерального питания. Энтеральное питание осложняется при шоке частым илеусом и «застоем» в желудке, а парентеральное -нестабильностью гликемии.

Лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Какое-либо рутинное вмешательство в систему гемостаза сейчас не рекомендуется. Основное лечение заключается в нормализации ОЦК, АД, оксигенации, температуры тела. При клинической кровоточивости уместно применение свежезамороженной плазмы. Использование свежезамороженной плазмы для восполнения ОЦК или коррекции лабораторных нарушений показателей гемостаза не рекомендуется.