Дети после операции на сердце

Информация, необходимая до поступления пациента в отделение интенсивной терапии

Заболевание, по поводу которого выполняется оперативное вмешательство:

• Гемодинамика в предоперационном периоде, медикаментозная терапия.
• Увеличение/уменьшение легочного кровотока.
• Хорошая, достаточная, сниженная системная перфузия.
• Миокардиальная дисфункция при перегрузке давлением или объемом, а также при первичном поражении миокарда.
• Дуктусзависимая легочная или системная перфузия.
• Дополнительные пороки, сопутствующие заболевания.
• Вторичные повреждения органов в результате снижения перфузии и гипоксемии (ЦНС, почки, печень/система гемостаза).
• Потребность в 02 до оперативного вмешательства.
• Лекарственная терапия катехоламинами вазодилататорами, проста-гландином, диуретиками, сердечными гликозидами, антиаритмиками, антигипертензивными препаратами, антикоагулянтами.

Возраст, рост, вес, площадь поверхности тела (ППТ).

Монитор в положении Standby с установленными уровнями тревог.

Аппарат ИВЛ с параметрами, установленными в соответствии с весом пациента.

Отсасывающие системы проверены, наличие расходных материалов (катетеры, перчатки).

Дренажные системы, включая систему шлангов.

Откалиброванные системы измерения давления с промывной жидкостью.

Перфузоры с важнейшими лекарствами: адреналин, допамин, добутрекс (добутамин), фентанил, дормикум (мидазолам) в дозировках, соответствующих массе тела пациента.

Набор для реанимационных мероприятий с необходимыми лекарственными средствами.

Работающий дефибриллятор в режиме готовности.

Мешок Амбу с маской соответствующего размера.

Функционирующий электрокардиостимулятор с полностью заряженной батареей!

Прием пациента

Проведенное оперативное вмешательство: паллиативное, одно- или двух-желудочковая коррекция; резидуальные дефекты (стенозы, недостаточность клапанов, резидуальный шунт).

Ход операции:

Осложнения.

Потребность в жидкости/диурез.

Лекарственная терапия:

• Препараты, влияющие на деятельность сердечно-сосудистой системы.
• Аналгоседация.
• Релаксанты.
• Диуретики.
• Компоненты крови.

ИВЛ/осложнения со стороны легких.

Лабораторные показатели: последний уровень калия, Hb, Hk, показатели системы свертывания крови.

Сердечный ритм, требуется ли электрокардиостимуляция?

Проводилось ли ИК (искусственное кровообращение), продолжительность.

Выполнялась ли гипотермия (как долго, насколько глубокая?).

Внутрисосудистые доступы, их функционирование, последние данные о давлении (артериального, в ЛП, ЛА, ЦВД).

Перекладывание пациента и перевод с транспортной системы мониторинга на стационарную

Внимание: рациональное разделение труда между средним медицинским персоналом и врачебной бригадой (тренинг!).

Установить актуальные параметры на аппарате ИВЛ, FiO₂ примерно на 20 % выше.

Оценить экскурсию грудной клетки и равномерное проведение дыхательных шумов.

Наладить мониторинг ЭКГ и пульсоксиметрии.

Наладить мониторинг неинвазивного АД и начать измерения.

Инсталлировать измерение инвазивного АД и осуществить при этом диагностический забор крови.

Подключить дренажные системы, желудочный зонд и мочевой катетер.

Инсталлировать другие системы инвазивного измерения давления.

После того как налажен полный мониторинг пациента, подвесить перфузоры с катехоламинами в стандартных разведениях (перфузоры должны быть уже подогнаны!). Адреналин 1:1000 готовится в разведении 1:100.

Наладить мониторинг центральной и периферической температуры.

Если пациент подключен к кардиостимулятору, проверить его функционирование и точные установки: чувствительность, длительность и амплитуда импульса, частота ожидания в режимах AAI и WI. В режиме DDD дополнительно установить запаздывание.

Проверить диапазон всех тревог. Только после выполнения всего этого разрешается покидать операционную.

Обязательные диагностические мероприятия

Клинические данные.

Лабораторные показатели:

• КОС, OAK, уровень электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, показатели системы свертывания крови, активность креатинкиназы — сразу при поступлении, через 4 и 12 часов, иногда чаще.
• При поступлении, а затем каждые 24 часа с целью оценки объема шунта и сосудистого сопротивления необходимо оценивать газы крови в пробах из всех имеющихся у пациента катетеров (артериального, лево-предсердного, в легочной артерии, центрального венозного).

Рентгенография органов грудной клетки: оценить сердце и легкие, выпот, уровень стояния куполов диафрагмы, положение эндотрахеальной трубки, дренажей, ЦБК, катетеров для измерения давления в ЛП и ЛА. желудочного зонда.

Эхокардиография (если не выполнена интраоперационно).

ЭКГ в течение 1-го послеоперационного дня с целью оценки аритмий (использовать длинные отрезки ленты).

Возможные проблемы после кардиохирургических вмешательств с применением ИК

Повреждение миокарда в результате:

• Хирургической травмы.
• Ишемии.
• Недостаточной защиты миокарда (охлаждение, кардиоплегия).
• Реперфузии.
• Нарушений кровотока в коронарных артериях (воздушная эмболия хирургическая травма).

Гиповентиляция за счет механической компрессии легких.

Ателектазы, вентиляционно-перфузионные нарушения, выпоты, кровотечение, отек легких, воспалительная реакция после ИК вплоть до ОРДС.

Нарушение функции почек вследствие гипоперфузии вплоть до развития ОПН.

Нарушение функции ЦНС на фоне гипоперфузии, микроэмболий, гипотермиис последствиями в виде судорог и возможной потери неврологических функций.

Нарушения свертывания крови (потребление факторов свертывания, действие гепарина).

Капиллярная утечка.

Лихорадка.

Базовая терапия

Профилактика эндокардита: напр., спицеф (цефотиам) 100 мг в/в за 2 введения.

Купирование лихорадки (после И К):

• Парацетамол ректально каждые 8 часов.
• При подъеме температуры > 38,5 °С физическое охлаждение (холодный матрас, обкладывание влажными пеленками).
• Иногда новалгин, новаминсульфон.
• В случае необходимости «литический коктейль»: долантин 100 мг (пиритрамид = 2 мл) + гидергин 0,2 мг (дигидроэрготоксин = 2 мл) + атозил 50 мг (прометазин = 2 мл) развести в 4 мл 0,9 % р-ра NaCl. Всего получится 10 мл. Из получившегося раствора набрать 0,1 мл/кг и ввести в/в медленно или в виде короткой инфузии в течение 15 мин. (внимание: контроль АД!).
• Ацетилсалициловая кислота.

Осторожно: гипотензия и апластическая анемия.

Осторожно: аллергия, нарушение функции тромбоцитов, в первые послеоперационные сутки почти всегда противопоказана!

Аналгоседация:

• При необходимости проведения пролонгированной ИВЛ титрование дормикума и фентанила.
• При плановой экстубации болюсное введение дипидолора, бензодиазепинов, иногда барбитуратов. При этом всегда помнить об угнетающем действии данных медикаментов на сердечно-сосудистую систему.

Релаксация только в случае, если она действительно необходима, напр., когда грудная клетка покрыта лишь синтетическим материалом. Болюсное введение норкурона или его титрование.

Профилактика стресс-язв до тех пор, пока пациент не начинает усваивать энтерально. Зантак (ранитидин).

Внимание: Повышенный риск инфекционных осложнений!

Возмещение объема:

В зависимости от исходной концентрации Нb — трансфузия перфузата, аутологичной крови или концентрата эритроцитов.

• в случае цианотических пороков при снижении Нb < 12—14 г/дл.
• при ацианотических — менее 10—12 г/дл.
• НЬ < 9 г% при вмешательствах без ИК.

Вначале возможно введение коллоидных растворов:

• Бисеко, человеческий альбумин 5 % или 20 %, СЗП в зависимости от уровня белка и факторов системы свертывания крови, затем растворы глюкозы 5 % или NaCl 0,9 %.
• Дозировка: 5—10 мл/кг на болюс, при необходимости повторять неоднократно.

В целом следует стремиться к отрицательному балансу жидкости, чтобы, по возможности, минимизироват ь скопление жидкости в интерстициальном пространстве вследствие капиллярной утечки (опасность интерстициального отека легких).

Баланс жидкости: «водный баланс» (растворы кристаллоидов, включая лекарственные средства и их разведения, минус диурез и потери по желудочному зонду) необходимо рассчитывать отдельно от «кровяного баланса» (коллоидные растворы, кровь и ее компоненты минус потери по дренажам).

Коррекция ацидоза:

• При концентрации натрия в крови < 150 ммоль/л: бикарбонат натрия 8,4 % [мл] = BE х кг веса тела х 0,3 у детей.
• При концентрации натрия в крови > 150ммоль/л: трисбуфер 3-молярный [мл] = BE х кг веса тела / 10.

Препараты, влияющие на систему свертывания крови:

• СЗП при уровне фибриногена < 150 мг.
• Гепарин 10-20 ЕД/кг/час. Целевое АЧТВ: 40—60 сек.; в случае аортолегочного шунта и искусственного клапана сердца целевое АЧТВ: 60 сек.
• Трасилол (апротинин) 20 000 МЕ/кг/сутки на 4 введения при повышенном фибринолизе (остерегайтесь анафилаксии).

Растворы для промывания катетеров: 200 ЕД гепарина на 24 мл NaCl 0,9 %.

Инфузионная терапия:

• грудные дети в день операции — 40 мл/кг/день (после ИК) или 60 мл/ кг/день (без ИК).
• Более старшие дети — 40 мл/м² ППТ/час (после ИК) или 60 мл/м² ППТ/ час (без ИК).
• Все данные являются ориентировочными предложениями, действуют обычные рекомендации по проведению парентерального питания.

Питание: энтерально, как только это станет возможным, т.е. первая попытка — чай перорально или через желудочный зонд в поддень 1-го послеоперационного дня. При лигировании ОАП или коррекции коарктации аорты — не ранее чем через 24—48 часов.

Препараты, влияющие на деятельность сердечно-сосудистой системы:

Сердечные гликозиды: при сердечной недостаточности. Если дигитализация пациента была выполнена до операции, то с 1-го послеоперационного дня ему назначается доза поддержания. Если же дигитализация не была выполнена, то в 1-й послеоперационный день он получает 30 % от дозы насыщения.

Диуретики: при олигурии и адекватном внутрисосудистом объеме.

• Лазикс (фуросемид) болюсно, в случае недостаточного эффекта титрование.
• Возможно: гидромедин (этакриновая кислота).
• При необходимости — маннит 0,5 мг/кг на введение в виде короткой инфузии за 30 мин.
• Если требуется длительная диуретическая терапия, то к схеме лечения добавляется альдактон.

Инотропы: супраренин (адреналин), добутрекс (добутамин), винкорам (амринон) или перфан (эноксимон = ингибиторы фосфодиэстеразы III), алупент (орципреналин), допамин.

Вазопрессоры: артеренол (норадреналин), допамин.

Вазодилататоры (в случае централизации кровообращения): перлинганит (нитроглицерин), регитин (фентоламин).

Антигипертензивные препараты (после коррекции коарктации аорты):

• адалат (нифедипин).
• Эбрантил (урапидил) детям < 6 лет.
• Катапресан (клонидин).