Прикорм грудного ребенка при искусственном, грудном вскармливании: как вводить, правильный прикорм грудничка, таблица

Но и они не догма!

• Никогда не заставляйте ребенка есть.
• До полугода — только грудь: ни пюре, ни сока, ни воды, ни травяного чая — ничего. Нет-нет, натуральных свежевыжатых соков тоже не надо. Исключения: если между четырьмя и шестью месяцами младенец просит попробовать то, что едят родители, можно дать ему чуть-чуть. Если мать работает и не может или не хочет сцеживаться, тогда лучше чуть раньше ввести какое-нибудь пюре, чем кормить ребенка смесью.
• В шесть месяцев начинайте (но не насильно) предлагать ребенку другую пишу, всегда после груди (ребенок сам начнет есть до груди, когда поймет, что дорос).
• Не заменяйте кормления грудью на пюре; до года ребенок должен сосать грудь как минимум пять-семь раз в сутки, а если больше — тем лучше. Ребенок сам начнет уменьшать количество прикладываний, пока их не останется всего одно или два, но лучше бы этого не случалось до года. Исключение: понятно, ребенок пропустит несколько кормлений, если вы уже работаете. Но он это компенсирует, начав больше сосать по вечерам и ночью.
• Сначала предлагайте новые продукты по одному, делайте это раз в несколько дней. Начинайте с небольших объемов.
• Вводите глютеносодержащие продукты (пшеницу, рожь, ячмень и овес), пока ребенок еще на груди; в первый месяц или чуть дольше давайте их по чуть-чуть (то есть большая часть зерновых в рационе ребенка должны быть по-прежнему без глютена).
• Если ребенок кормится грудью по требованию, он уже получает достаточно молока, причем наилучшего качества. Это означает, что ему не нужно и не полезно никакое другое молоко или молочные продукты, в том числе йогурты (даже если на этикетке указано, что это детский йогурт), а также молочные каши. Если вы используете порошковые детские каши, убедитесь, что в их составе нет молока, и не добавляйте в них молоко (развести их можно водой или бульоном). Часто бывает, что молоко из каш вызывает аллергию.
• Убирайте лишнюю жидкость, не наполняйте желудок младенца супом, бульоном или каким-нибудь отваром.
• Что касается потенциальных аллергенов (особенно молока и его производных, яиц, рыбы, арахиса и сухофруктов), то их много лет предлагали вводить попозже, особенно если у ребенка в семье уже есть аллергики. В последнее время специалисты утверждают, что на самом деле нет подтверждений того, что более позднее введение таких продуктов помогает избежать аллергии, даже если у детей в семье аллергики есть. Все же лучше начинать с наименее аллергенных продуктов.
• Не добавляйте в детскую еду сахар. И соль не добавляйте (разве что совсем чуть-чуть, и непременно йодированную).
• Продолжайте кормить грудью до двух лет или дольше.
• Порядок введения разных продуктов значения не имеет. Нет возраста для мяса, возраста для фруктов и т. д.
• После года ребенок может есть уже все, за исключением особых медицинских противопоказаний (разумеется, нужно включать здравый смысл и не предлагать ребенку сразу пятьдесят незнакомых продуктов аккурат в день его рождения).

Некоторые практические советы

Грудные дети обычно предпочитают ту пищу, что ест их мать, а не другие продукты, специально для них приготовленные.

Не нужно пюрировать еду с помощью электрического блендера. Он появился всего несколько десятилетий назад; не думаю, что до того дети страдали от недокорма по причине отсутствия этого прибора. Вы можете просто отделить часть того, что как раз едите сами, и поместить это в пределах досягаемости младенца:

• Яблоко или груша, потертые на терке (не самой мелкой) или порезанные на очень тонкие кусочки (чтобы гнулись при прикосновении).
• Банан — очень тонкими кружочками или размятый вилкой либо просто держите его в руке, пока ребенок кусает.
• Апельсин или мандарин — пусть ребенок обсасывает дольку, которую вы держите в руке (чтобы он не подавился).
• Разнообразные вареные овощи, размятые вилкой, или нарезанные такими кусочками, чтобы ребенок мог брать их пальцами. Любая овощная смесь хорошо подойдет; разве что первое время стоит чистить или давить горошины.
• Курица или мясо (вареное, тушеное, запеченное, жареное — только не в панировке, если малыш пока не пробовал яйцо): можете нарезать его на очень тонкие кусочки, поперек волокон (резать так целую грудку было бы долго и тяжело, но малыш скорее всего съест всего один кусочек). Вы также можете поджарить на сковородке фарш (без соли и перца) в небольшом количестве растительного масла, получатся мелкие кусочки, которые ребенок сможет брать пальцами.
• Самый обыкновенный вареный рис. Если добавить туда чуть-чуть оливкового масла, он может больше понравиться ребенку и заодно станет калорийнее. Несколько дней спустя можете уже дать его с помидором.
• Хлеб: выдайте ему кусок — и пусть грызет.
• Макаронные изделия: чтобы не резать спагетти на кусочки, можете использовать мелкую лапшу из супа или что-то подобное. Но только гущу, без воды. Будут, значит, не макароны с томатным соусом, а суповая лапша с томатным соусом...
• Бобовые: вареные и раздавленные вилкой. Первое время стоит снимать жесткую кожицу с фасоли и нута.

Вам почти никогда не будет надобности готовить для младенца что-то отдельное. Достаточно немного продумать часть взрослого меню, отделяя порцию до того, как добавить соль, острые специи или те ингредиенты, которые ваш ребенок еще не ест. Не важно, например, не готовилась ли чечевица с острой колбасой чорисо или рис — с крольчатиной; просто отделите эти ингредиенты (в чорисо много специй, так что вряд ли она понравится ребенку... хотя кто его знает?.. Что же до крольчатины, в ней слишком много мелких косточек). Но вот если он еще не пробовал рыбу, не давайте ему рис, который вместе с ней готовился (как в паэлье): даже если саму рыбу вы удалите, рис ею пропитался, что может спровоцировать аллергическую реакцию.

Не забывайте, что аллергия не зависит от количества. Чтобы ее спровоцировать, хватит крохотной порции. Бывают младенцы с крапивницей, которые просто разок лизнули мороженое (содержавшее молоко). Дешевые макароны содержат только пшеницу, но вот дорогие — еще и яйца , Плюшки и любая выпечка обычно содержат и яйца, и молоко, так что читайте внимательно список ингредиентов.

Новые продукты традиционно вводили по месяцам: «Во столько-то месяцев фрукты, во столько-то — зерновые, во столько-то — овощи». При этом продукты обычно смешивались: четыре фрукта сразу, четыре вида овощей, зерновые без счета. Возможно, лучше вводить продукты по одному, особенно в начале (многие говорят — по одному в неделю, хотя не обязательно это должна быть целая неделя). Многие матери хотят совмещать старые и новые традиции, например сначала яблоко, через несколько дней банан, потом груша, потом апельсин. Но нет необходимости посвящать целый месяц исключительно фруктам. Лучше добиться по возможности разнообразной диеты за короткое время. Например, сначала рис, потом курятину, потом горох, потом банан. Это просто пример, с тем же успехом можно вводить курятину — яблоко — морковь — рис или грушу — рис — чечевицу — курятину. Задача в том, чтобы в семь месяцев у вашего ребенка уже был выбор из разнообразных продуктов.

Витамин с из фруктов или из помидора помогает лучше усваиваться железу из зерновых, овощей и бобовых (без витамина С железо растительного происхождения усваивается очень плохо). Для этого нужно, чтобы оба продукта оказались в желудке одновременно; поэтому нет большого смысла организовывать младенцам раздельное питание (зерновые с утра, овощи на обед, фрукты на полдник); куда более логично есть так, как едим мы, взрослые: витамин с в салате или десерте помогает усвоить железо из основного блюда.

Начать вводить глютеносодержащие продукты можно в шесть месяцев. В соответствии с новейшими рекомендациями, которые рано или поздно скорее всего тоже изменятся, лучше вводить их раньше семи месяцев. Чтобы давать глютен понемногу, в некоторых странах есть детские каши с глютеном, но без пшеничной муки (рожь, овес и ячмень содержат куда меньше глютена, чем пшеничная мука). Многие все детские каши промышленного производства содержат пшеницу. Вы можете смешивать одно с другим, давая одну ложечку с глютеном, а остальную кашу без глютена; или же, если вы кормите ребенка обычной кашей, дайте ему порцию вареного риса с кусочком хлеба вприкуску. На протяжении как минимум месяца давайте глютен очень помалу; потом — сколько ребенок захочет.

Одна мама записала для меня, чем питалась ее десятимесячная дочь Нурия (кроме груди, которая составляла на тот момент, по словам матери, 95% рациона девочки). Это очень показательный пример, так что привожу его здесь полностью:

Ест руками:

• дольки апельсинов и мандаринов (раньше она их высасывала и выплевывала, но теперь почти все глотает; каждый день съедает по пол-апельсина или по полторы мандаринки, разделенные на два различных приема пищи и почти всегда с чем-то еще);
• по чуть-чуть других фруктов кусочками — к ним она привыкает очень постепенно;
• кусочки хлеба, обычного или поджаренного: вырывает из рук и глотает;
• вареный рис с оливковым маслом: ест его практически по зернышку, за один раз может съесть штук двадцать; иногда рис приготовлен с горохом или с кусочками стручковой фасоли, и штучку-другую она тоже съедает;
• курица: обмусоливает ножку, кусочки мяса тоже ест;
• макароны, по четыре-пять штук в один прием пищи;
• кусочки вареной ветчины, примерно 1/6 часть ломтика за прием пищи;
• с недавних пор ест и мягкие кусочки сырокопченой ветчины;
• пару раз пробовала домашнюю картошку фри, а также ела вареный нут по штучке.

Ест ложкой (я придерживаю ее за кончик, она управляется с ней, ухватив в середине: никогда не давала просто так кормить себя с ложки, будь в ней пюре или что-то еще):

• иногда смесь тушеного лука, помидора, перца и тыквы, не пюрированную, вместе ложечки четыре;
• иногда вареную чечевицу, тоже не пюрированную.

Есть множество двух- и трехлетних детей, которые едят только перетертую пищу и только из маминых рук, а «если попадется хоть один крохотный непротертый кусочек, ребенка рвет». Их утомленные мамы, должно быть, позавидуют маме Нурии, у которой десятимесячная малышка ест настоящую еду, более того, ест все и делает это самостоятельно. Тем не менее она обеспокоенно писала мне, что ее дочь уже не первую неделю решительно отказывается есть пюре.

До чего же умные эти дети! Нурия предпочитает здоровый, разнообразный рацион, похожий на рацион взрослых, а вовсе не пюре. Предпочитает сама есть руками, не желая, чтобы ее кормила мама. И съедает она нужное ей количество: четыре ложки овощей, или пять макаронин, или двадцать рисовых зернышек — а остальное добирает грудью. Дело в том, что основная задача прикорма — постепенно приучать детей к обычной взрослой пище. Ребенок, съевший пол-макаронины, но зато с удовольствием взявший ее собственной рукой, сделал важный шаг в правильном направлении; несколько месяцев спустя он съест уже пять макаронин, а через год — всю тарелку. Напротив, если ребенок съедает целую порцию детской промышленной кашки из девяти злаков, но ест ее с ложечки из маминых рук, под уговоры и прибаутки, — он не сделал ни шагу. Он не учится есть самостоятельно, не учится жевать, получать от еды удовольствие или есть взрослую еду (мы-то не едим каши из девяти злаков). А кроме того, если скармливать ребенку много каши (или фруктов, или овощей, или чего бы то ни было), ему достанется меньше молока. А это нехорошо для детского питания: материнское молоко гораздо здоровее и питательней, чем любой другой продукт, которым его метут попытаться заменить.

Почти все дети ели бы как Нурия, если бы им с самого начала дали такую возможность. Ведь в этом возрасте малыши хотят все делать сами, а также пробовать то, ч?о едят родители. Но если не разрешать им пробовать и экспериментировать — для скорости или чтобы они съели побольше, если придерживать им ручки (чтобы не мешали) и самим засовывать им ложку в рот — вероятно, еще несколько лет ваши дети сами есть не будут.

Разберемся с названиями

Любые предназначенные для младенца блюда, не являющиеся молоком (вашим или смесью), — это блюда прикорма. Сюда включаются пюре, соки, раствор глюкозы, подслащенные травяные чаи, печенье и бутылочка со смесью, в которую добавили ложку растворимой каши. Возможно, вам покажется, что слово «блюдо» — слишком серьезное, чтобы применять его к раствору глюкозы, но на самом деле в этом растворе слишком много калорий. Это плохой (даже отвратительный) прикорм, но и не чистая вода.

Мне нравится слово «прикорм», потому что из него ясно, что существует другой, основной «корм» (угадайте, что это!) и что все остальное существует только «при» нем, как дополнение к нему. Всюду, где говорится о прикорме, подразумевают не только пюрированную еду, которую едят ложкой, но также и еду кусочками, которую дети могут брать руками, и любой напиток — кроме молока. С самого начала младенцу лучше всего есть непюрированную еду.

По-английски прикорм обычно именуют solids или solid foods, то есть твердой пищей. Во многих переводных книгах (или же в книгах, авторы которых привыкли читать на английском) говорится о «твердой пище». Но обратите внимание: это выражение употребляется там в обобщенном смысле, соки и бутылочки с жидкой кашей тоже относятся к разряду «твердой пищи»! Так как некоторые особо рассудительные люди, видя рекомендацию не начинать введение твердой пищи раньше полугода, утверждают, что соки и каши в бутылке не являются твердой пищей и потому-де их дают уже в два-три месяца. Это неверно. До полугода рекомендуется не давать ничего: ни твердого, ни жидкого, ни газообразного. Ничего, кроме молока. На другом конце спектра находятся матери, пользущиеся очень узким определением «твердой пищи», под которое не подпадает никакое пюре.

К вопросу о кашах в бутылке: это плохая идея. Грудному ребенку вообще ничего и никогда в жизни не следует давать в бутылке. А ребенок, выросший на бутылках со смесью, не должен пить из бутылок ни каш, ни чего-либо иного, кроме смеси. Бутылка — это только для молока и только на первом году жизни. Начиная с полугодовалого возраста стоит иногда давать молоко и в чашке, чтобы к году ребенок уже пил только из чашки и бутылки использовать перестал.

Разумеется, из бутылки ребенок съест и больше, и быстрее... Но, как уже было сказано выше, у нас нет задачи скормить ребенку побольше. Основной пищей младенца должно оставаться молоко; если он съест слишком много мучного, фруктов или овощей, то молока съест меньше. Добиваемся мы также и того, чтобы ребенок научился нормально есть, а кто ест из бутылки с соской — нормально есть не учится. Всё больше вокруг двухлетних и трехлетних детей, привыкших есть исключительно из бутылки.

Есть и другое английское выражение — weaning foods, которое иногда воспринимают в контексте отлучения. Но имейте в виду, weaning и «отлучение» не означают в точности одного и того же и выражение это ни в коем случае не означает, что теперь ребенка нужно отлучать от груди. Наоборот, молоко (предпочитетельно материнское) будет оставаться базовым продуктом его рациона до двух лет и дольше.

Немного истории

На протяжении XX века рекомендации по возрасту введения прикорма претерпевали существенные изменения.

В начале прошлого столетия первый прикорм ребенку давали в полные двенадцать месяцев. До года же — только грудь, и ничего иного. Надо сказать, что тогда грудью кормили практически всех детей: бедных кормила собственная мать, богатых — кормилица. Только в сиротских приютах, причем в худших из них, потому что хорошие нанимали кормилиц, детей вскармливали искусственно. Результаты были печальны: смертность в таких местах царила ужасающая.

Коровье молоко содержит переизбыток протеинов и минералов, и почкам новорожденного младенца не под силу их вывести. Надо бы развести их водой. Но в коровьем молоке и так меньше лактозы и меньше жира, чем в молоке материнском, а уж если еще и воды добавить — только хуже будет. Поскольку невозможно замешать жир в молоко (он всегда остается плавать сверху), его старались компенсировать, обильно добавляя сахар Это и заливали в бутылку: столько-то частей молока, столько-то воды, столько-то сахара; со временем к этому стали добавлять все новые и новые ингредиенты, пока состав не сделался столь сложным, что его уже было невозможно воспроизвести в домашних условиях, вне лаборатории/До сих пор смесь на английском языке называется formula.

На этих смесях дети как-то выживали, но получали проблемы со здоровьем. Не существовало еще фабричной пастеризации молока, происходящей при минимально возможной температуре, при которой погибали бактерии, но сохранялись витамины. Молоко попросту кипятили дома (через сырое молоко можно было заразиться множеством болезней, начиная от туберкулеза), и витамин С разрушался. Дети, питавшиеся исключительно этими примитивными самодельными смесями, страдали от цинги из-за отсутствия витамина С. Из коровьего молока железо усваивается очень плохо, а при разведении молока водой содержание железа еще и снижалось, так что у таких детей неизбежно бывала анемия. Основным источником витамина D является не питание, а солнце; наша кожа вырабатывает витамин D, когда на нее падает солнечный свет. Но тогдашних приютских сирот редко выводили гулять, так что от рахита они тоже страдали. Как решить все эти проблемы? Если мы дадим детям фрукты, прежде всего апельсиновый сок, то избежим цинги. Если кормить их пищей, в изобилии содержащей железо, то есть мясом и прежде всего печенью, избежим и анемии. Продукты, богатые витамином D (печень, а также рыба), предотвратят развитие рахита. В1920 году было проведено научное исследование питания детей в сиротском приюте, получавших различные продукты прикорма с шести месяцев, которые, как выяснилось, принесли заметную пользу.

В Первую мировую войну, а потом с новой силой во Вторую фабрики и офисы открыли свои двери женщинам-работницам; мужчины были слишком заняты, убивая друг друга. Так ушла в прошлое старая почтенная профессия кормилицы, которая до тех пор была одним из немногих выходов для женщины, желавшей заработать денег. Кормилица не может уйти в пятницу вечером и вернуться только в понедельник утром, а ребенок пусть пальчик пока пососет. Кормилица работает двадцать четыре часа в сутки, семь дней в неделю, 365 дней в году и даже на Рождество. Кормилица, разумеется, спала рядом со своим подопечным, чтобы давать ему грудь по ночам. Младенцы богатых родителей не спали с ними (бедные-то спали все вместе, потому что другой комнаты просто не было); но не думайте даже, будто они спали сами. Идея оставлять маленьких детей спать в одиночестве в отдельной комнате появилась на свет совсем-совсем недавно. По-английски детская так и называется — nursery, то есть комната, где живет nurse, кормилица Всякий раз, когда ребенок просыпался посреди ночи, кормилица давала ему грудь, как же иначе? Не за то ведь ей платили, чтобы оставлять ребенка плакать! (В современном английском, кстати сказать, слово nurse означает медсестру или сиделку: раньше задача ухаживать за больными домочадцами тоже возлагалась на кормилицу.)

Дело в том, что кормилица — одна из самых тяжелых профессий на свете. Кто же захочет такое делать для чужого ребенка? Кто захочет работать кормилицей, если можно стать фабричной работницей, секретаршей, телефонисткой? Настал момент, когда только те женщины, что не могли найти никакой другой работы, женщины темные, больные или сомнительных моральных качеств предлагали себя в качестве кормилицы. В двадцатые и тридцатые годы педиатры предупреждали об опасности того, чтобы доверить ребенка кормилице, используя даже специальный презрительный термин «корыстное вскармливание». Богачи, платя огромные деньги, могли еще найти кормилицу, заслуживающую доверия. Женщины же среднего класса или даже богатые, но не миллионерши, не имели возможности нанять хорошую кормилицу, но и сами грудью кормить не могли. Непреодолимые социальные предрассудки решительно запрещали госпоже кормить грудью. Даже и в наше время многим моим читательницам, должно быть, пришлось выслушивать упреки от лица собственной родни: «Где ж это видано, весь день с сиськой наружу, как цыганка какая-то!» Если в XXI веке все еще кто-то решается сказать такое, можете себе представить, что творилось в каком-нибудь 1930 году. Таким образом, женщины с определенным положением в обществе (супруга архитектора, адвоката или врача... да-да!) начали кормить детей из бутылки. И богатые дети (единственные, кто ходил к педиатру, потому что не было еще медицинских страховок) начали страдать от цинги, рахита и анемии.

Педиатры, понятно, были обеспокоены и предложили решение, представлявшееся наиболее подходящим: все раньше и раньше советовали вводить прикорм. В четыре месяца, в три, в два, в месяц... В сороковые годы один специалист из США уже даже рекомендовал прикармливать младенцев сардиной, тунцом и креветками в возрасте всего нескольких недель.

Но в то же самое время уходили в прошлое смеси, приготовленные дома или в аптеке, и бутылки наполнялись искусственным молоком, приготовленным фабричным способом. Индустрия принялась тщательно улучшать то, что производила, добавляя витамин С, витамин D, железо и дюжины других ингредиентов. Если у вас есть под рукой упаковка смеси, можете сами почитать ее состав. До сих пор реклама смесей акцентирует внимание на последних добавлениях к ним: обогащенная, плюс, форте, нуклеотиды, длинноцепочные жирные кислоты... Чем больше различных питательных веществ добавляли к содержимому младенческих бутылок, тем меньше нужды было вводить другую еду. Стали известны риски чрезмерно раннего введения прикорма, особенно опасность аллергии (которая существовала и раньше, но могла тогда считаться меньшим злом в соотношении с плюсами. Кого интересуют несколько случаев аллергии на рыбу, если при этом мы избежим сотен случаев развития рахита?) Начало прикорма стали откладывать вновь, отодвигая его к трем месяцам, к четырем, к промежутку между четырьмя и шестью, к шести...

Уже много лет ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американская академия педиатрии и Испанская педиатрическая ассоциация рекомендуют исключительно грудное вскармливание до шестимесячного возраста, после чего следует вводить прикорм, сохраняя также и кормление грудью.

Все мы люди привычки, в нас заложена тяга сопротивляться изменениям. Возраст введения прикорма снизился не прямо тогда, когда исчезли кормилицы, и не вырос снова, как только к смеси начали добавлять витамины. В обоих случаях изменения задерживались лет на двадцать от момента, когда в них возникла необходимость.

Плохо, что эти изменения, отражающие эволюцию искусственных смесей, применялись также и к грудным детям, хотя грудное молоко не менялось совсем. Современное грудное молоко точно такое же, как то, которым питались наши прадеды весь первый год жизни, без какого бы то ни было прикорма. И чувствовали они себя при этом вполне неплохо.

Столетие назад научные исследования не проводились так тщательно, как сейчас. Возможно, наши прабабушки, которых кормили исключительно грудью до года, не были идеально здоровы. Но они были здоровее, это точно и подтверждается педиатрами их времен, чем дети, которых вскармливали иначе. Понятно, что вода не всегда была пригодна доя питья, молоко никто не пастеризовал, мясо и рыба хранились не в холодильнике... Разумеется, сейчас прикорм уже не так опасен, как столетие назад.

Таким образом, мы не можем утверждать, что исключительно грудное вскармливание до года есть лучший выбор. Может быть, тогда ученые заблуждались. Или, может быть, они были правы и год был лучшим выбором в тех условиях, но сейчас это уже не так. Если нынешние эксперты говорят нечто совершенно отличное от того, что их коллеги говорили двадцать лет назад, то что скажут еще через двадцать (а тем более через пятьдесят) лет новые эксперты? Сейчас давайте остановимся на том, что рекомендуется делать это в шесть месяцев — так надежнее.

Почему шесть месяцев?

При принятии решения, в каком именно возрасте нужно вводить прикорм, можно учитывать два разных критерия: один теоретический, другой эмпирический.

Теоретическое рассуждение звучит примерно так: «Дети в возрасте X месяцев нуждаются в стольких-то миллиграммах витамина N; поскольку в материнском молоке его всего лишь столько-то миллиграммов, следовательно, начиная с X месяцев детям нужна и другая еда».

Эмпирический же критерий таков: «Сравним сто детей, которые оставались на исключительно грудном вскармливании до X месяцев, и сто детей, которые оставались на исключительно грудном вскармливании до Y месяцев. Рассмотрим их вес, рост, психомоторное развитие, подверженность инфекциям, процент анемии — ив результате выясним, что X месяцев дают лучший результат, чем Y месяцев».

Теоретическая нужда в питательных веществах

Проблема теоретических рассуждений в том, что нам для рассуждения не хватает данных. Можно сказать, что мы и вовсе ни о чем не имеем понятия. Вот базовый вопрос: сколько калорий нужно младенцу ежедневно?

Сравниваем мы только цифры из источников серьезных, современных. В силу использованной методологии цифры Бутте заслуживают, похоже, наибольшего доверия. Окончательны ли они, или же через несколько лет их снова изменят? Сдвинутся они дальше вниз — или вверх? Если цифры Бутте правильны, каковы последствия того, что годами эксперты рекомендовали давать детям на 25 % больше еды, чем им на самом деле нужно?

Но понятно, что не все дети, очевидно, едят одинаково. Эти цифры — всего лишь усредненные во времени и в пространстве данные. Во времени — потому что ребенку явно не может быть нужно 684 килокалории сегодня, а завтра — сразу же 894. Несомненно, изменение будет постепенным, а возможно и нелинейным; значит, могут быть периоды, когда потребность ребенка в еде растет быстро, и другие, когда она не растет вообще или даже уменьшается. В пространстве — потому что потребность в калориях — по определению, нечто среднее по популяции. Статистически нормально (это не то же самое, что медицинская норма) то, что расположено между ±2 % типичных отклонений; в этом интервале располагается 95 % медицински здоровой популяции. Примерно 5 % здоровых людей (и много больных) выходит за рамки этих ± 2 % отклонений.

Одному ребенку в сутки может быть нужно вдвое больше еды, чем другому, и оба при этом совершенно нормальны. Если мы попытаемся кормить обоих одинаково, то или один из них будет страдать от недоедания, или другой заработает ожирение. И не забывайте: есть еще и два с небольшим процента детей, которым нужно меньше еды, и еще столько же тех, кому нужно немного больше.

Если в отношении калорий цифры скачут, в ситуации с конкретными питательными веществам?: (протеинами, витаминами, минералами) они прямо-таки кружатся в каком-то танце. Обычно потребности определяются не по среднему для популяции значению, а по двум типичным отклонениям выше среднего, округленным (обычно в сторону завышения), чтобы получилось красивое число. То есть когда говорят, что человеку нужно 300 милиграммов витамина X в день, то это потому, что, по мнению экспертов (обычно речь идет не о знании, а именно о мнении), 97,5 % популяции нуждается в меньшем его количестве. Официально речь идет не о потребности, употребляется другое название — рекомендуемая суточная норма потребления. В Великобритании она обозначается аббревиатурой RNI, в Испании — CDR, в США — RDI (ранее RDA). В повседневной же речи мы говорим: «Взрослому человеку необходимо 300 миллиграммов витамина X в сутки», — как если бы речь шла о минимуме. Вернее было бы сказать: «Подавляющему большинству взрослых необходимо меньше 300 миллиграммов витамина X».

Вариативность энергетических потребностей детей на грудном вскармливании в зависимости от пола и возраста (два типичных отклонения выше и ниже среднего) (Бутте, 2000)

Потребность в энергии

Рассмотрим для примера рекомендации дал витамина, который вроде бы хорошо изучен, — для витамина С:

Рекомендуемая суточная доза витамина С (мг/сутки) согласно различным экспертам

Различаются не только цифры; англичане с американцами не смогли даже договориться о том, нужно ли ребенку после года больше витамина С, чем раньше, или, наоборот, меньше.

С другим витамином, никотиновой кислотой (В₅), ситуация еще более странная. Ежедневная рекомендованная доза его, согласно американским таблицам, равна двум миллиграммам до шести месяцев и четырем между семью и двенадцатью месяцами. Литр материнского молока содержит всего 1,5 миллиграмма витамина В₅, а младенцы по литру в сутки не выпивают, так что, согласно этим цифрам, у всех грудных детей с момента рождения должен наблюдаться дефицит никотиновой кислоты. Им достается едва ли половина того, что нужно. Прими мы эти рекомендации дословно, всем детям пришлось бы принимать по миллиграмму дополнительной никотиновой кислоты в день. Что же произошло? Оказалось, эксперты понятия не имели, сколько никотиновой кислоты нужно младенцу, и решили, что за норму должно быть принято то его количество, которое получает грудной ребенок, поскольку вскармливаемые грудью дети не страдают от дефицита какого бы то ни было микроэлемента. В случае большинства витаминов и минералов ежедневная рекомендуемая доза для первых шести месяцев по определению равна тому их количеству, которое получает ребенок с материнским молоком при условии исключительно грудного вскармливания. Но туг подсчеты делались, исходя из других цифр (при анализе материнского молока никогда не получишь в точности одинаковые результаты), согласно которым в молоке 1,8 миллиграмма искомого вещества на литр. Следовательно, младенец получал бы 1,4 миллиграмма в сутки (если щедро округлить, то два миллиграмма). Четыре миллиграмма в сутки для второго полугодия жизни получаются из столь же щедрого округления среднего количества витамина В₅, которое получает младенец, питающийся грудным молоком и прикормом.

Забудем об округлении, вернемся к изначальным рассуждениям: детям нужен миллиграмм никотиновой кислоты в сутки, потому что именно столько ребенок получает с молоком матери. Но откуда мы знаем, что ребенку нужен весь этот миллиграмм? Не логично ли думать, что в материнском молоке никотиновая кислота на всякий случай содержится с избытком? Не может ли быть, что ребенку хватит и 0,8, или 0,5, или даже 0,1 миллиграмма? Так вот, мы понятия об этом не имеем. Чтобы узнать, нужно было бы провести серию опытов над детьми, постоянно уменьшая в их питании количество витамина В5, чтобы понять, при каком минимальном его количестве они все еще не болеют; очевидно, что такие опыты проводить нельзя, так что достоверных данных мы никогда не получим.

А после полугода? В этом возрасте рекомендуемая доза увеличивается с двух милиграммов до четырех, а материнское молоко, разумеется, до четырех не дотянет, как ни округляй. Не доказывает ли это, что после полугода исключительно грудное вскармливание уже не покрывает потребности в никотиновой кислоте и ребенку нужно также есть и другую пищу? Как вы видите, это не так. Рекомендации были рассчитаны исходя из того, что в полгода вводится прикорм. Если бы его вводили в восемь месяцев, рекомендации были бы такими: от рождения до восьми месяцев по два миллиграмма, от восьми до года — по четыре. Получается замкнутый круг: мы кормим детей различными пюре, потому что им нужны витамины, а витамины им нужны потому, что они едят пюре.

В заключение обобщим: теоретические потребности в микроэлементах не помогают понять, в каком возрасте лучше всего начинать прикорм.

Железо

С железом ситуация особая. По сравнению с другими микроэлементами, в отношении которых мы располагаем только очень спорными теоретическими подсчетами, данным по железу мы можем доверять несколько больше. И хотя верно, что ни один грудной ребенок может страдать не цингой (при недостатке витамина С) или пеллагрой (при недостатке витамина В₅), есть немало тех, кто страдает анемией из-за недостатка железа.

Материнское молоко бедно железом, но это железо очень хорошо усваивается — лучше, чем из любого другого продукта. Коровье молоко тоже бедно железом, но железо из него усваивается очень плохо. Да и молоко всех других млекопитающих, которое пытались анализировать, бедно железом. Если мать дополнительно принимает препараты железа, в ее молоке железа больше не становится. Это весьма показательно, потому что если той же матери дать таблетку аспирина, содержание аспирина в ее молоке все-таки увеличится. Похоже, существует биологический механизм, который активно препятствует тому, чтобы в молоке оказалось слишком много железа. Может, детенышам млекопитающих избыток железа вреден?

Говорят (но доказательств этому, нет), что избыток железа в пищеварительном тракте младенца легко приводил бы к диарее, так как многим вредным микроорганизмам, ее вызывающим, для жизни необходимы большие количества железа, в то время как полезные микроорганизмы, лактобактерии, формирующие кишечную микрофлору грудного ребенка, могут выжить при очень малом его количестве. В нескольких исследованиях здоровые дети, не страдавшие анемией, но превентивно получавшие добавки железа, к году весили чуть меньше детей из контрольной группы, не принимавших добавок железа, и ростом были чуть поменьше. Похоже, что давать младенцу, который в этом не нуждается, много железа, идея не совсем безвредная, и возможно, стоило бы этого избегать. (Я говорю о тех детях, которым эти добавки не нужны. Если у вашего ребенка анемия и ему прописали железо, его, конечно же, нужно ребенку давать.)

Но если в молоке содержится мало железа, почему у всех младенцев нет анемии с момента рождения? Откуда они берут железо? Следует знать: дети рождаются уже с запасом железа.

Железо — составная часть гемоглобин;, молекулы, переносящей кислород в крови. Плод берет кислород из крови матери, через плаценту. Представьте себе плаценту в виде сетки поперек поля, а по обе стороны сетки две команды пасуют друг другу мяч. У кого он останется, тот и выиграл. Но природа не может допустить, чтобы эту партию выиграла мать: если она оставит кислород себе, ее ребенок умрет. Так что природа подыгрывает ребенку. В его команде больше игроков, и все они профессионалы. У плода особый тип гемоглобина — фетальный гемоглобин, который крепче захватывает кислород, чем обычный. Кроме того, у него множество красных кровяных телец, больше (в расчете на миллилитр), чем у матери, и даже больше, чем у отца (у взрослых мужчин больше красных кровяных телец, чем у женщин, но у плода их еще больше).

В результате на момент рождения у ребенка остается множество красных кровяных телец про запас. Они быстро разрушаются (не только запасные, но и все), потому что фетальный гемоглобин ребенку больше не нужен. И в то же время вырабатываются новые красные кровяные тельца, с обычным гемоглобином. Разрушающийся гемоглобин превращается в билирубин; поэтому он у новорожденных немного повышен и кожа у них желтеет. Между месяцем и двумя достигается минимум, когда остается мало фетальных красных кровяных телец, но еще не выработалось достаточно обычных, и у младенцев бывает транзиторная анемия, она же физиологическая грудничковая анемия (слово «физиологическая» означает, что это норма, а вовсе не заболевание).

Железо из запасных красных кровяных телец тоже остается про запас, а потом постепенно используется для выработки новых. Так что основной вопрос таков: насколько хватит запасов? Когда они закончатся, железа из материнского молока окажется недостаточно и младенцу понадобится другая еда, богатая железом.

Несколько десятилетий назад были совершены тщательные подсчеты, в результате которых пришли к выводу, что эти запасы истощаются между шестью и двенадцатью месяцами. И это достаточно близко к реальности: в шесть месяцев появляются первые анемичные младенцы, в восемь еще немного, в десять еще... На основе этих данных обычно говорят, что «в шесть месяцев железа из материнского молока уже не хватает, так что нужно вводить прикорм». Но понятно, что это всего лишь очень упрощенное представление. Правильнее было бы сказать так: «Начиная с шести месяцев некоторые младенцы начинают нуждаться в прикорме, в то время как другим хватает железа до года (а возможно, и дольше)». Проблема в том, чтобы понять, кому железо нужно, а кому нет.

Подсчеты велись в те времена, когда было принято перерезать пуповину немедленно после рождения. Сегодня мы знаем, что лучше перерезать ее несколько минут спустя, и потому случаев анемии на первом году жизни стало меньше.

Возможный дефицит железа после шести месяцев — один из основных аргументов в пользу того, чтобы начинать прикорм в этом возрасте.

Многие грудные дети напрочь отказываются есть что-либо другое кроме молока месяцев до восьми, десяти или даже дольше; говоря «напрочь», они не съедают ни ложечки. А многие другие едва съедают три-четыре ложечки, так что перед нами очередной спор о терминах: когда ребенок съедает по три ложечки, матери обычно говорят: «Он ничего не ест», а врач отвечаю: «Ест, конечно».

Дети потому отказываются от прикорма, что им и так достаточно железа, а как только они начнут в железе (или чем-то еще) нуждаться, немедленно примутся есть. Таким образом единственное, что могут сделать родители, это предлагать ребенку пишу, богатую железом, а дальше не переживать вне зависимости от того, ест он ее или нет.

Другие верят в прямо противоположное: что от дефицита железа снижается аппетит, поэтому-де дети и не хотят есть прикорм, из-за чего им еще сильнее не хватает железа и они попадают в порочный круг. Получается, родителям в такой ситуации ни в коем случае нельзя расслабляться.

В любом случае: если ребенок есть отказывается, заставлять его нельзя. Это не только неэтично (нельзя принуждать людей к еде), но и бесполезно. Десятки тысяч матерей часами пытаются добиться того, чтобы их дети ели, но все усилия ни к чему не приводят. Очень часто советуют: «Грудь ему не давать, тогда-то проголодается и другое что-нибудь есть станет». Совет этот абсурден и ни к чему не ведет: материнское молоко — наилучшая существующая пища, оно содержит сотни различных веществ; крайне нелогично лишать ребенка всего этого, только чтобы он съел чуть-чуть больше железа.

Есть куда более простой вариант. Если ребенок отказывается от любого прикорма и хочет только грудь, а родители или врач беспокоятся, хватает ли ему железа, — просто сделайте ребенку анализ крови. Если результат хорош — успокойтесь, пусть не прикармливается. Если железа в самом деле не хватает, пусть попьет по несколько капелек железосодержащей добавки в день, да и дело с концом. На груди и добавочном железе ребенок может жить без всякого прикорма сколько пожелает.