Энтеральное питание для новорожденных детей

Указание: питание в зависимости от степени зрелости.

Здоровые, зрелые новорожденные — грудное вскармливание по требованию ad libitum или пре-смесь.

Здоровые недоношенные и маловесные к сроку гестации.

Больные доношенные и недоношенные дети.

Грудное вскармливание: основы и методика

Частота: матери, кормящие грудью, вначале должны часто прикладывать ребенка к груди, что означает каждые 2—3 часа или как минимум каждые 4 часа без временного ограничения каждого кормления. Трещины сосков возникают при неправильном прикладывании к груди, а не из-за частых и длительных кормлений.

Зрелые новорожденные: не требуют дополнительных дотаций глюкозы. У них большая потребность в сосании, что не означает постоянный голод или жажду. Прикладывание к груди по требованию ребенка, даже ночью способствует становлению лактации и является лучшей профилактикой болезненного лактостаза.

Аллергия: при отягощенном семейном анамнезе (астма, поллиноз, нейродермит) ребенка необходимо кормить грудью. Кормление грудью или гипоаллергенные смеси не предотвращают развитие аллергии. Тем не менее, это уменьшает выраженность проявлений, а возможно, и частоту аллергических манифестаций в первые 3—4 года жизни. Определение уровня IgE в пуповинной крови не показано, поскольку результаты могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.

Кормление из бутылочки: спорно у новорожденных на грудном вскармливании. Так называемый отказ от груди сразу после рождения никогда не был доказан, сосание является рефлексом. Более старшие грудные дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут отказаться от кормления из бутылочки. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, по возможности должны как можно меньше докармливаться, так как более частые прикладывания к груди увеличивают лактацию.

Гигиена: сухие молочные продукты, такие как гомогенизированные смеси, обеднены микроорганизмами, но не стерильны. Они часто содержат небольшое число потенциально патогенных бактерий, особенно Enterobacter spp. и в качестве особенно патогенного — Enterobacter sakazakii Приготовленная и подогретая молочная смесь при температуре 25—45°С становится благоприятной питательной средой для размножения энтеробактера и других микроорганизмов. Размножение Enterobacter sakazakii в приготовленной молочной смеси может вызывать у грудных детей, особенно в первые недели жизни, септические осложнения (менингиты, абсцессы мозга), а также некротический энтероколит. Особенно высокому риску развития инфекции, вызванной Enterobacter sakazakii, подвержены новорожденные и грудные дети в первые два месяца жизни, а также недоношенные и дети с ослабленной иммунной системой. Смеси в виде порошков должны каждый раз приготавливаться непосредственно перед кормлением. Приготовленная смесь должна тут же охлаждаться до необходимой температуры и использоваться по назначению. Неиспользованные остатки смеси не должны храниться до следующего кормления, а должны выбрасываться. Для клиник предпочтительнее использовать стерильные, порционные, готовые к применению жидкие смеси. Правила приготовления и использования молочных смесей в клиниках и детских домах квалифицированным персоналом строго регламентированы гигиеническими требованиями, которые должны быть в наличии.

Грудное вскармливание и инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ):

ЦМВ-ДНК-позитивное грудное молоко может привести к передаче ЦМВ-инфекции.
У зрелых новорожденных это не приводит к развитию симптомов заболевания, возможно, за счет трансплацентарного переноса материнских антител.
У ЦМВ-позитивных матерей нет никаких противопоказаний для кормления грудью.
Однако новорожденные дети от серонегативных матерей, которые получают ДНК-ЦМВ-позитивное донорское молоко из банка грудного молока, могут заболеть.
Очень незрелые новорожденные (< 32 недель гестации), у которых имеется недостаток защитных антител, могут быть инфицированы ЦМВ через ЦМВ-содержащее молоко. У глубоко недоношенных детей описаны случаи тяжелейшей врожденной ЦМВ-инфекции, переданной через материнское молоко. К сожалению, выделение вируса с материнским молоком непостоянно, поэтому одноразового тестирования молока на ЦМВ (ПЦР) недостаточно. Эпидемиология этого пути передачи вируса требует дальнейшего разъяснения.
Практические советы: Серологический ЦМВ-скрининг матерей при рождении ребенка со сроком гестации < 32 недель. Серонегативные матери могут без проблем кормить грудью. Серопозитивные матери: пастеризация молока в течение 30 минут (на практике 45 минут, включая время разогрева) при 60°С с большой долей вероятности элиминирует ЦМВ. Польза этого мероприятия не доказана.

Гепатит А:

никаких противопоказаний,
только при наличии желтухи у матери рекомендуется иммуноглобулин. Польза его, однако, еще не доказана (например, бериглобин 0,02-0,06 мл/кг в/м).

Гепатит В:

никаких противопоказаний, если начата активная и пассивная иммунизация (даже у HBs-Ag или HBe-Ag-позитивных матерей).

Осторожно: прививка не защищает от «escape»-мутантов вируса!

Гепатит С:

риск заражения через грудное молоко детей от гепатит-С-АГ-позитивных матерей очень низкий, особенно если мать ПЦР-негативна, поэтому CDC и ААР разрешают грудное вскармливание, однако рекомендуется осторожность при трещинах сосков, принятие решения о грудном вскармливании предоставляется матери после разъяснения о низком (особенно у ПЦР-позитивных матерей), но возможном риске заражения ребенка. Оценка данных затруднена, поскольку в 30—50 % случаев инфицирование происходит уже пренатально.
При одновременном наличии ВИЧ-инфекции имеется высокий риск гепатита С для новорожденного.
У гепатит-С-РНК-позитивных матерей риск перинатального инфицирования плода составляет 5 (-10 %).

Простой герпес (Herpes simplex):

Никаких противопоказаний, однако требуется осторожность.
Матери с открытыми повреждениями должны максимально соблюдать гигиену (обрабатывать руки, белье, маска при наличии оральных высыпаний).
Если на груди нет высыпаний, а другие открыты', участки тела с высыпаниями могут быть хорошо закрыты, то грудное вскармливание возможно.

Туберкулез:

Никаких противопоказаний, если речь идет о закрытой форме туберкулеза.
Обратите внимание, что изониазид выделяется с материнским молоком (контроль печеночных показателей).
Открытая форма туберкулеза является противопоказанием.

ВИЧ:

Является противопоказанием в Европе.
Описаны случаи инфицирования через материнское молоко.

Мастит:

никаких противопоказаний, ребенок опорожняет грудь лучше, чем молокоотсос!

Кормление грудью и курение

Вдыхание сигаретного дыма сопряжено с повышенным риском синдрома внезапной смерти (SIDS), поэтому курение запрещено в жилых помещениях, где есть новорожденный ребенок (и в клиниках ).

У курящих матерей, как правило, снижено образование молока.

Дочери курящих матерей чаще страдают бесплодием.

Никотин (и другие канцерогенные вещества) в значительном количестве (согласно одному исследованию — 33 нг/мл) переходят в грудное молоко. В то же время на настоящий момент нет доказательств, что это вредит новорожденному.

Итог: если курящая женщина хочет кормить ребенка грудью, то она должна это делать. Но ни при каких условиях ребенок не должен подвергаться прямой или непрямой ингаляции сигаретного дыма.

Искусственные смеси и глюкозо-электролитные растворы для зрелых новорожденных

Применение/показания:

Глюкозо-электролитные растворы для: новорожденных с массой тела < 2800 г, детей от матерей с сахарным диабетом.
Искусственное вскармливание осуществляется у тех детей, чьи матери не хотят или не могут кормить грудью.

Примечание: в настоящее время на рынке представлено большое число глюкозо-электролитных растворов, начальных и последующих смесей. Ниже представлен выбор.

Глюкозо-электролитные растворы:

Есть 5- и 10 % растворы глюкозы (осмолярность 280 или 555 мосмоль/л), чистые или в комбинации с электролитами (натрий, калий).

Опасность: бесконтрольное назначение растворов глюкозы, не содержащих электролитов, может привести к опасным гипонатриемии и гипокалиемии.

Растворы мальтодекстрина: не содержат электролитов.

Внимание: осмолярность растворов мальтодекстрина значительно ниже, чем у растворов глюкозы (15 %: 130 мосмоль/л; 25 %: 230 мосмоль/л).

Начальные смеси:

Смеси для первых 4—6 месяцев жизни, согласно требованиям Евросоюза, должны содержать: 250-315 кДж/100 мл (60-75 ккал/100 мл). 0,45-0,7 г белка/100 кДж. 1,05-1,5 г жира/100 кДж.
Если смеси произведены на основе коровьего молока, то они могут называться начальными смесями.
Пре-смеси: начальные смеси, в которых источник углеводов представлен исключительно лактозой (табл. 8.1).
Начальные смеси, которые содержат также другие источники углеводов, маркируются цифрой 1 до Lactana В. Некоторые их них, кроме лактозы, содержат крахмал. Humana Babyfit 1 содержит также фруктозу (табл. 8.2).
Смеси-гидролизаты: некоторые гипоаллергенные смеси у детей с отя-гошенным семейным анамнезом уменьшают проявления аллергии в первые 3 года жизни (подтверждено исследованиями GINI для ВеЬа/ Alete и Nutramingen, табл. 8.3).
Добавление полиеновых жирных кислот-, до сих пор спорно. Некоторые смеси содержат их (Beba Start Н. А. с LC-PUFA |порошок], Aletemil и Aponti Н. А. жидкие с LC-PUFA, Pre Aptamil с LCP Mulipan, Aptamil Н. А. с LCP Mulipan.

На сегодняшний день данных о недостатках и преимуществах пре- и пробиотиков недостаточно, чтобы рекомендовать их к применению у доношенных и недоношенных новорожденных.

Здоровые недоношенные дети и маловесные к сроку гестации

Недоношенные дети в стабильном состоянии (> 1700 г) и маловесные к сроку гестации новорожденные уже в родильном зале получают 15 % мальтодекстрин, раннее кормление в отделении искусственными смесями ad libitum с первого дня жизни ребенка (при этом контроль глюкозы крови!).

Недоношенные младенцы вскармливаются месяцами для недоношенных детей (предпочтительнее с длинноцепочечными жирными кислотами) до достижения веса 2500 г, возможно вскармливание гипоаллергенными смесями для недоношенных детей. Недоношенных детей также необходимо регулярно прикладывать к груди, что способствует становлению лактации у матери. Если ребенок не в полной мере способен сосать, то женщина может дополнительно сцеживать молоко. Чтобы облегчить ребенку сосание, непосредственно перед прикладыванием можно сцедить грудь молокоотсосом.

Больные новорожденные и недоношенные дети: объем питания

Внимание: оптимальное питание с первого дня жизни, даже во время интенсивной фазы является решающим фактором для последующего психомоторного развития ребенка. Поэтому необходим ежедневный расчет питания и его оптимизация. Для поддержания слизистой кишечника необходимо наличие калорий в его просвете. Голодание у недоношенных детей в течение нескольких дней приводит к атрофии слизистой кишечника.

1 день жизни:

недоношенные со сроком гестации < 30 недель: от 8 до 12 х 0,5— 1-2 мл.
недоношенные со сроком гестации > 30 недель: 8 х 2—5 мл.

Со 2 дня жизни: наращивание до 8 мл, максимально до 24 мл в день для недоношенных на зондовом питании. Недоношенные дети, способные к полному самостоятельному сосанию, должны получать кормление ad libitum.

Недоношенные при частичном самостоятельном питании: объем питания, получаемого через зонд, увеличивать максимально на 30 мл в день, даже если ребенок самостоятельно съел больше.

Больные новорожденные и недоношенные дети: виды питания

Материнское молоко: по возможности раннее начало (опасайтесь ЦМВ У недоношенных детей со сроком гестации < 32 недель).

при достижении объема разового кормления 5 мл обогащение FM 85.
изначально 2,5 г FM 85/100 мл материнского молока, затем 5 г FM 85/100 мл.
возможно увеличение до 7,5—10 г FM 85/100 мл (при необходимости).

При отсутствии грудного молока и при сроке гестации < 30 недель:

Смеси для недоношенных детей: вначале разводить стерильной водой 1:1. неразведенные смеси приблизительно с 5 дня жизни или при достижении объема кормления 5—7 мл. Но является ли целесообразным разведение смесей при становлении питания, до конца не ясно. Медленная инфузия более калорийной смеси усиливает двигательную активность двенадцатиперстной кишки. Beba 0 и Alete 0 являются гидролизатами. Humana 0 и Prematil 0 существуют в виде гидролизатов и негидрализированными. Нет никаких доказательств, что смеси-гидролизаты предотвращают развитие аллергии у недоношенных детей. Возможно, становление питания в первые 10 дней жизни происходит более быстро при использовании смесей-гидролизатов для недоношенных детей.
Экстремально незрелые (<26 недель гестации) или недоношенные с экстремально низкой массой тела (< 750 г): Часто становление питания очень медленное, иногда необходимо повышать объем кормления лишь на 0,5 мл. Преимущество полу- или элементных смесей не доказано. В двух исследованиях не доказано более быстрое становление питания, однако вновь сообщается об измененном аминокислотном составе (например, высокий уровень треонина) Некоторые отделения для недоношенных используют у очень незрелых детей 12 кормлений в день.

Срок гестации 30—37 недель и отсутствие грудного молока:

С первого дня жизни смесь для недоношенных детей, возможно, вначале разведенную.
Состав грудного молока изменяется в различные периоды лактации, частично зависит от срока гестации, времени суток и т.д., поэтому даны средние величины.

Больные новорожденные и недоношенные дети: проблемы

Остаточный объем: створоженное остаточное содержимое желудка необходимо ввести назад в желудок. Если остаточный объем составляет более 30 % объема разового кормления, то его необходимо учитывать при подсчете баланса. При повторяющихся остатках в желудке, либо при непереваренном содержимом или наличии содержимого зеленого цвета возможно промывание желудка 5 % раствором глюкозы

Внимание: при значительном остаточном объеме (более 5 мл) всегда необходимо думать о некротизирующем энтероколите (НЭК) или об инфекции!

Запор: существенным фактором для успешного становления питания является регулярное отхождение стула не позднее, чем с 3 дня жизни. Рекомендуется щадящий массаж живота, возможно промывание (через мочевой катетер) 2-5 мл/кг 0,9 % раствором NaCI или 5 % раствором глюкозы, смешанным с маслом в соотношении 1:1.

Очень незрелые или недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития: выписка домой

Недоношенные, маловесные к сроку гестации дети при выписке:

Должны получать питание для недоношенных детей или обогащенное материнское молоко как минимум до достижения возраста 40 постконцепциональных недель (возможно до 52 недель) или (как альтернатива) до достижения массы тела 3500 г.
У детей, которые находятся на грудном вскармливании позже этого срока, необходимо 1—3 кормления осуществлять обогащенным материнским молоком, чтобы достичь достаточного поступления белка, кальция и фосфора.

Добавки

Увеличение калорийности.

Указание:

При энтеральном кормлении необходимо стремиться к прибавке массы тела 16—20 г/кг массы тела/сутки и усвоению белка в количестве 2 г/кг массы тела.
Этого, как правило, можно добиться при достижении калоража 110—130 ккал/кг (белок: 3,5—4 г/кг/сутки и покрытие потребности в калориях до 40—50 % за счет жиров).

Ceres-растительное масло: 95 % среднецепочечных триглицеридов. Для увеличения калорийности грудного молока или при хилотораксе (1 мл = 8 ккал).

Рапсовое масло (сафлоровое масло), подсолнечное или оливковое масло для увеличения калорийности (1 мл = 9 ккал).

Мальтодекстрин (порошок): 100 г = 94 г углеводов = 380 ккал, 5 г = 19 ккал.

Duocal: мальтодекстрин, кукурузное масло, кокосовое масло. 1 чайная ложка = 15 г порошка = 75 ккал. Duocal относительно дорогой и не всегда оплачивается кассами. Комбинация растительного масла и мальтодекстрина, поэтому имеет значительное преимущество.

Возмещение кальция и фосфора.

Цели:

Выделение с мочой 1-2 ммоль/л кальция или 0,03-0,06 г/л (= 1—2 ммоль/л) фосфора.
Желаемое соотношение кальций-фосфор в сыворотке составляет приблизительно 1,5—2.
Объем добавок в значительной степени разнится в зависимости от потребности:
Кальций: 120—140 мг (3—6 ммоль)/кг/сутки.
Фосфор: 70—120 мг (2,3—3,9 ммоль)/кг/сутки.

Практические мероприятия: добавлять к материнскому молоку или искусственной смеси для вскармливания:

Оптимальный выбор: FM 85 или FMS. Сбалансированное соотношение кальций-фосфора, хорошая переносимость.
Вариант 1: Глицерофосфат кальция: 1,2 ммоль = 50 мг кальция и 38 мг фосфора. Глюконат кальция: 0,84 ммоль= 35 мг кальция. Лучше всего заказывать капсулы для приготовления в аптеке.
Вариант 2: Глюконат кальция 10 % и/или раствор натрий-глицеро-1 -фосфата: не лучшее решение, т.к. увеличивается объем вводимой жидкости. Использовать пластиковые бутылки (стекло — перегрузка алюминием).

Цинк: материнское молоко содержит мало цинка, поэтому недоношенные дети, вероятно, получают недостаточное количество цинка.

Внимание: нельзя одновременно использовать препараты цинка и железа.

Усилители грудного молока:

FM 85 (Nestle): аналогичная Alfare протеиновая основа, также гидролизирован. В принципе, все виды питания могут быть обогащены FM 85. При высоком поступлении белка (Alfare 15 %) FM 85 может привести к относительно высокому поступлению треонина (1/2 чайной ложки/100 мл молока FM 85 соответствует примерно 2,5 г/100 мл).
Milupa Aptamil FMS: в настоящее время также содержит гидролизированный белок, дополнительно содержит витамины.
При гипергликемии или вздутии живота из-за высокого содержания полимеров в FM 85 и FMS можно использовать Enfamil (Mead Johnson).

Внимание: добавки протеина должны быть достаточными, но не избыточными (макс. 3,5—4,5 г/кг/сутки).

Белок:

FM 85: ферментативный гидролизат с ультрафильтратом сывороточного протеина: 80 % пептиды и 20 % аминокислоты.
Aptamil FMS: гидролизат сывороточного протеина и казеина.

Витамины: почти отсутствуют исследования, касающиеся энтеральных дотаций витаминов у новорожденных и недоношенных детей.

Multibionta: гиперосмолярна, поэтому назначать только после достижения объема разового кормления 5—7 мл Доза: 8x3 капли для недоношенных детей с массой тела менее 2000 граммов. Содержит достаточное количество витамина Д, но не содержит витамин К.

Витамин Е: смеси для недоношенных детей содержат небольшое количество (за исключением Prematil). При введении Multibionta поступление витамина Е также маргинально. В настоящее время отсутствует энтеральный препарат витамина Е для новорожденных, поэтому при необходимости он должен заказываться в аптеке.

Витамин D и фтор: 500 ЕД витамина D 1 раз в день ежедневно при достижении массы тела 2000 г (недоношенные дети не требуют более высокого поступления витамина Д!). Фтор рекомендуется для профилактики кариеса до прорезывания зубов.

Витамин К: ≥1500 г: конакион, 2 мг per os при рождении, затем 1 мг х 1 раз в неделю или 2 мг (= 2 капли) во время U2 и U3 для зрелых детей (если витамин К не вводился в/в). < 1500 г: конакион, 100-200 мкг/кг массы тела п/к, или в/м, или в/в медленно инициально и еженедельно. Как только витамины перестают вводиться внутривенно, конакион назначается per os еженедельно 1 мг.

Витамин А: играет важную роль в построении и восстановлении легочного эпителия при БЛД. Vitadral-капли: 1 мл = 27 капель = 54900 ME. Точная дозировка для недоношенных детей все еще спорна (контроль концентрации в сыворотке!). По всей вероятности, для витамина А достаточной является дозировка 20 капель Multibionta.

Фолиевая кислота: материнское молоко и смеси для недоношенных детей содержат достаточное количество, причем пастеризация молока ограничивает резорбцию (фолиевая кислота для орального применения представлена только в таблетированной форме).

Отдельные препараты:

Vitadral: 1 капля — 2000 ME вит. А;
Vigantol Oel: 1 капля = 666 ME вит. D3;
Vigantoletten или Fluor- Vigantoletten или Zymafluor D500/100:1 табл. = 500/1000 ME вит. Д3 и 0,25 мг фтора;
Энтеральная форма витамина Е должна заказываться в аптеке.

Внимание: водорастворимые витамины выделяются почками, поэтому при почечной недостаточности они могут кумулировать ( торожн витамин В2 может выпадать в почках в осадок).

Железо:

У недоношенных детей, как правило, со 2 недели жизни или с момента полного энтерального кормления.
У детей, получивших многократные трансфузии, перед назначением препаратов железа необходимо определить ферритин или растворимый рецептор железа (если возможно). Растворимый рецептор железа не является белком острой фазы и поэтому более достоверен.
Дозировка Fe++ 2—4 мг/кг/сутки per os.

Глютамин: все еще является экспериментальным, однако, вероятно, играет важную роль для неповрежденной слизистой оболочки кишечника.

Специальные смеси

В настоящее время производители предлагают специальное питание для использования в различных областях.

Врожденные нарушения обмена аминокислот: специальные продукты аминокислот различных производителей. Пациенты с нарушениями обмена веществ должны получать лечение в специализированных отделениях

Непереносимость белка коровьего молока: полу- и элементарные смеси, такие как Pregomin и Neocate.