Легочное кровотечение у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, признаки

Легочное кровотечение является относительно редким заболеванием, но оно значительно утяжеляет состояние больного, повышаем неонатальную заболеваемость и смертность.

Причины легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Этиология и патогенез заболевания в настоящее время не до конца ясны, возможно сочетание нескольких причин и механизмов у одного больного. Описано несколько патофизиологических процессов, которые могут приводить к легочному кровотечению или имеют с ним глубокую патогенетическую связь:

Развитие отека легких вследствие критического повышения легочного кровотока при левоправом шунтировании через ОАП (чаще всего у недоношенных). Считается, что именно этот механизм способствует появлению легочного кровотечения после применения сурфактанта.
Шок, тяжелые инфекции, ИВЛ могут приводить к высокой «текучести» капиллярной стенки и разрыву мелких сосудов легких.
Кардиогенный отек легких при ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности, миокардите, ВПС. Легочное кровотечение вследствие кардиогенного отека чаще всего встречается у доношенных новорожденных после перинатальной асфиксии.
Гематологические факторы: ДВС и коагулопатии могут приводить к кровотечению из различных органов и тканей. Нарушения коагуляции могут служить фактором риска или ухудшать течение заболевания, но маловероятно, что будут его непосредственной причиной.
Показана возможность развития у новорожденных неврогенного легочного кровотечения вследствие неврологических инсультов (внутричерепное кровоизлияние, судороги, асфиксия). Это связывают с массивной α-адренергической симпатической стимуляцией, которая приводит к тяжелой вазоконстрикции системных и легочных сосудов, что повышает микрососудистое давление и изменяет легочную перфузию.

Частота случаев легочного кровотечения, но данным аутопсии, составляет от 1 до 4 на 1 000 живорожденных детей. Гистологически легочное кровотечение бывает интерстициальным или альвеолярным. Интерстициальная форма характеризуется кровотечением в плевральное, междолевое, пери-бронхиальное, периваскулярное пространства и в альвеолярную стенку. После этого кровотечение может стать альвеолярным, кровь распространится в бронхиолы, бронхи, трахею. В 1/3 случаев легочное кровотечение остается интерстициальным, в 2/3 прогрессирует до альвеолярного. Кровотечение ухудшает легочную растяжимость, повышает аэродинамическое сопротивление, инактивирует сурфактант. Развиваются гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, анемия.

Симптомы и признаки легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Легочное кровотечение чаще всего встречается у недоношенных новорожденных как осложнение ОАП и РДС, а у доношенных - после перинатальной асфиксии. Заболевание может начаться в 1-е сутки жизни, пик частоты приходится на 2-3-и сутки, после 7 дней встречается редки.

Характерно появление следующей симптоматики

бледность, цианоз, западение податливых мест грудной клетки, тахипноэ, апноэ;
гипоксемия, ацидоз, гиперкапния;
снижение ДО при ИВЛ;
артериальная гипотензия, брадикардия;
появление крови из носа, рта, ЭТТ, возможны другие проявления кровоточивости;
клинические признаки ОАП;
снижение уровня гематокрита, гемоглобина и тромбоцитов;
симптоматика застойной сердечной недостаточности, шока;
аускультативно - множественные влажные хрипы или выраженное снижение проведения легочных шумов.

Течение заболевания может быть молниеносным, с внезапным ухудшением состояния, артериальной гипотензией, брадикардией, ацидозом и шоком; в других случаях состояние постепенно, но достаточно быстро ухудшается. Следует исключить травматичную интубацию, появление крови после санации трахеобронхиального дерева, аспирацию материнской крови.

Рентгенологическая картина

Не существует специфических диагностических признаков легочного кровотечения. Рентгенологические симптомы широко варьируют от небольших пятнистых инфильтратов и усиленного легочного рисунка до массивного затемнения легочных полей. Характерно увеличение размеров сердца. Часто наблюдается рентгенологическая картина основного заболевания (РДС, ИЭЛ, БЛД).

Диагностика легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Дают следующие диагностические критерии легочного кровотечения:

секрет из ЭТТ окрашен кровью. И любые два из следующих:
клиническое ухудшение (цианоз, апноэ, респираторный дистресс или брадикардия);
повышение потребности в FiO₂ более 10% от базового;
необходимость повысить PEEP более 2 см вод.ст.;
данные рентгенографии органов грудной клетки согласуются с легочным кровоизлиянием;
падение уровня гематокрита более 10%.

Обследование

Рентгенография органов грудной клетки
КОС.
Клинический анализ крови и тромбоциты.
Показатели гемостаза (фибриноген, протромбиновое время и др.).
ЭхоКГ (позволяет оценить наличие ОАП, общую сократительную функцию левого желудочка).
ЦВД.

В анамнезе возможны переливание больших объемов кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови, участки кровотечения из других органов и тканей (коагулопатии, ДВС?), длительный эпизод гипоксии, недавнее введение сурфактанта (часы), травматичная интубация, тракоцентез/дренаж в грудной клетке.

Лечение легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Общая стабилизация состояния:

Поддержание рН на уровне 7,30-7,45, PaO₂ -60-80 мм рт. ст., PaCO₂-35-50 мм рт.ст., SpO₂ 90-94%.
Поддержание нормальных показателей гематокрита, глюкозы, электролитов.
Нормализация температуры.
Седатация/обезболивание.
Витамин К однократно.

Респираторная поддержка. Поддерживайте проходимость ЭТТ. Если ребенок дышал самостоятельно, его следует перенести на ИВЛ с высоким уровнем PEEP. Нормализация ДО (5 6 мл/кг). Описаны случаи успешного применения ВЧ ИВЛ.

Нормализация гемодинамики. Гемодинамические нарушения обычно делятся на 4 клинических сценария:

Вероятная генерализованная инфекция с шоком. Показана волемическая нагрузка: 0,9% раствор NaCI, свежезамороженная плазма при ДВС, и нотропы/вазопрессоры.
Гиперволемия (часто после переливания коллоидов). Характерны высокое АД и тахикардия. Следует быстро ограничить введение жидкости, ввести фуросемид.
Гемодинамически значимый АП (см. Консервативное лечение ОАП).
Кардиогенный отек легких. Показаны ограничение жидкости, добутрекс, однократно фуросемид.

Лечение ДВС. При признаках ДВС рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (10 мл/кг), при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы. При острой левожелудочковой недостаточности и гемодинамически значимом АП (а если нужно ограничение объема жидкости) любые волемические препараты, в том числе свежезамороженная плазма, противопоказаны! Чаще всего легочное кровотечение - это проблема легочной гемодинамики. Изолированные нарушения коагуляции не могут быть причиной легочного кровотечения.

Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

Экзогенный сурфактант показал свою эффективность в отдельных исследованиях.
Эндотрахеальное введение адреналина. Эффективность этого вида лечения не тестировалась в РКИ.
Гемокоагулаза. По данным рандомизированного исследования, добавление гемокоагулазы в схему лечения снижает продолжительность легочного кровотечения и ИВЛ.
Метилпреднизолон.

Профилактика легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Применение антенатальных кортикостероидов уменьшает неонатальную заболеваемость и, вероятно, может снизить частоту случаев легочного кровотечения.
Проведение мониторинга ОАП.

Прогноз при легочном кровотечении у недоношенных новорожденных детей

Заболевание характеризуется высокой смертностью (по разным источникам, 30 90%). У новорожденных после легочного кровотечения чаще развивается БЛД, ИЖК III-IV степени, ПВЛ, ДЦП.