Послеродовые инфекционные заболевания

Сущность заболевания заключается в особой реакции организма родильницы на совокупность ряда вредных на него воздействий, источниками которых являются проникшие в него микробные тела, их токсины, продукты распада тканей и другие раздражители на фоне только что закончившихся, иногда весьма тяжело протекавших родов.
Заболеваемость и смертность от послеродовой инфекции незначительны и продолжают неуклонно из года в год снижаться. Большую в этом отношении роль сыграло профилактическое направление советского здравоохранения. Не последнее место принадлежит внедрению в повседневную практику новых медикаментозных средств, особенно антибиотиков, и переливаний донорской крови родильницам, потерявшим значительное количество крови во время родов.
В разрешение ряда вопросов по организации рациональной акушерской помощи, в изучение сущности этиологии и патогенеза послеродовых инфекционных заболеваний, уточнение клиники различных их форм и разработку методов рационального лечения большой вклад внесен отечественными учеными. Необходимо в первую очередь отметить заслуги Г. А. Захарьина (1854), который раньше И. Земмельвейса (1861) привел в своей диссертации правильные соображения о причинах послеродовых заболеваний и об их контагиозности. Очень много сделали в этом направлении В. Я. Илькевич, С. В. Сазонов, Л. И. Бубличенко и ряд других советских ученых.

Этиология. Специфических возбудителей послеродовой инфекции не существует. Она вызывается различными микробами, главным образом кокковой группы — стрептококком и стафилококком (40%); нередко возбудителями заболевания являются кишечная палочка, гонококк и другие микробы. У большинства больных (до 60%) встречается так называемая смешанная инфекция, когда заболевание вызывается не чистой культурой одного микроба, а ассоциацией микробов различных видов и штаммов.
Наряду с этим должны быть отмечены особые виды инфекции — дифтерийной, столбнячной и др., при которых микробы-возбудители хотя и локализуются в первично пораженных ими тканях, например на стенке влагалища, слизистой шейки матки и др., но вследствие чрезмерной их токсичности больная может погибнуть от токсемии.

В громадном большинстве случаев возбудитель инфекции (инфект) попадает в половые органы заболевшей из окружающей среды (экзогенная инфекция). Основными источниками, откуда инфекционное начало заносится в родовые пути женщины, являются загрязненный воздух и окружающая обстановка, недостаточно обезвреженные руки персонала, участвующего в приеме родов и в акушерских операциях, недостаточно стерильные инструменты, материал и т. п., а также инфекционные заболевания персонала, особенно грипп и другие болезни, передаваемые капельным путем.
Не очень редко микробы, возбудители заболевания, проникают в родовой канал из кишечника и мочевого пузыря.
Реже инфекция может носить эндогенный характер. У женщин, у которых в прошлом имелись инфекционные заболевания желчного пузыря, миндалин, придатков матки и др., долго еще после кажущегося выздоровления могут сохраняться в этих органах скопления микробов, ничем себя в течение долгого времени не проявляющие («дремлющая инфекция»). Под влиянием особых обстоятельств, как, например, роды, очаги скопления микробов «оживают», микробы выходят из них и, распространяясь по всему организму, попадают и в матку, где находят весьма благоприятные условия для своего развития.
Однако одного лишь нахождения различных микробов в родовых путях или вне их далеко еще недостаточно для возникновения послеродового заболевания. Для этого необходимы и другие условия, которые в совокупности понижают способность организма противостоять внедрившимся микробам и развивающейся инфекции. Сюда относятся ослабленное состояние организма вследствие заболеваний, имевших место до родов, значительная кровопотеря, наличие ссадин и трещин на слизистых оболочках родового канала, разрывы мягких тканей последнего, нерационально и неумело выполненные акушерские операции и пособия, переутомление роженицы, тяжелое течение родов, осложнившихся эндометритом и др. Немаловажное значение имеет и вирулентность микроорганизмов.

Патогенез послеродовой инфекции чрезвычайно сложен. Естественно, что без проникновения микробов в макроорганизм и без активной их деятельности заболевание <не может наступить. Однако одно лишь нахождение микробов в организме еще не означает заболевания. Для его возникновения необходима совокупность различных реактивных явлений, развивающихся у заболевшей как на месте внедрения микроба (местная реакция), так и во всем организме (общая реакция).
В дальнейшем, когда эта реакция уже возникла, микробы часто оказывают значительно меньшее влияние на течение патологического процесса. Патологический процесс, раз возникнув, развивается по присущим ему законам, притом нередко независимо от наличия или отсутствия микроба. Те или иные изменения в организме вызываются не только микробами или их ассоциациями: организм в целом, изменяясь под влиянием различных причин, например лечебных воздействий, изменяет и биологию микроба, вызвавшего заболевание (И. В. Давыдовский). Поэтому не на всех этапах болезни микроб является ведущим этиологическим фактором.
Большое практическое значение имеет свойство микробов повышать свою устойчивость не только к защитным силам организма, но и к медикаментозным средствам, под действие которых они подпадают во время лечения больной. Так, например, возникают сульфаниламидо- и пенициллиноустойчивые штаммы микробов.

{module директ4}

Микроб, внедрившийся в тот или другой участок родового канала, прежде всего при наличии благоприятных для этого условий изменяет трофику этого участка. Трофическая функция, объединяющая всю совокупность обменных процессов в организме, направляется и регулируется высшим отделом головного мозга — его корой (К- М. Быков, А. Д. Сперанский и др.). Как доказано трудами И. П. Павлова, кора оказывает решающее влияние на сопротивляемость организма, на его реактивность.
В дальнейшем, когда благодаря мобилизации защитных сил организма последний не только противостоит вторгнувшимся в него микробам, но и берет верх над ними — «чрезвычайными раздражителями» (по И. П. Павлову), в клинической картине заболевания вновь начинают превалировать местные патологические процессы, развивающиеся на том или ином участке родового канала.
Однако наблюдаются случаи, когда общее поражение организма продолжает оставаться основным во всем патологическом процессе и полностью отодвигает на задний план как первичный очаг поражения, так и вообще все изменения, происшедшие в родовом канале. Тогда говорят о септическом состоянии или послеродовом сепсисе. Для него характерно очень раннее поражение ряда органов, в первую очередь сердца, легких, почек и печени. Поражение сердца сказывается в функциональной неполноценности миокарда, что доказывается изменениями электрокардиограммы и рентгенокимограммы. Поражение легких устанавливают рентгенологически, путем обнаружения двустороннего усиления легочного рисунка, наличия теней расширенных сосудов и утолщения соединительнотканной основы легкого, а в дальнейшем— периваскулярных инфильтративных изменений в нем. О поражении почек говорит появление патологических элементов в моче. Образуются вторичные очаги поражения — метастазы, которые могут рассматриваться как результат «борьбы» защитительных приборов организма с развивающейся инфекцией, как попытка локализовать инфекцию, разрешить процесс, как доказательство неполного истощения сил организма.
Метастазы могут быть, по И. В. Давыдовскому, милиарными (обычно они множественны) или могут представлять собой крупные абсцессы, нагноившиеся инфаркты, диффузные нагноения в полостях, нагноившиеся тромбы, васкулиты и эндокардиты.
Микробы, возбудители заболевания, могут распространяться из первичного очага инфекции по четырем путям: по кровеносным сосудам (гематогенный путь), по лимфатическим ходам и сосудам (лимфогенный путь), по поверхностям слизистых оболочек, выстилающих половой канал: преддверие влагалища — влагалище—матка — трубы, а затем брюшная полость (интраканаликулярный путь), по тканям, окутывающим нервы (периневральный путь). При послеродовой септической инфекции из этих путей чаще всего имеют место гематогенный или лимфогенный путь или оба эти пути вместе.

Классификация. Все послеродовые заболевания представляют собой единую динамическую цепь поражений организма родильницы и ее полового аппарата. Клинические же проявления заболевания чрезвычайно многочисленны.
Кроме ряда общих черт, характерных для всех послеродовых инфекционных заболеваний, отдельным проявлениям последних свойственны и специфические особенности, позволяющие выделить особые патологические единицы.
До настоящего времени мы не располагаем удовлетворительной классификацией послеродовых инфекционных заболеваний, несмотря на многочисленные попытки, предпринимавшиеся в этом направлении. Одни исследователи брали за основу наличие или отсутствие микроба в крови (В. Я. Илькевич), другие — распространенность и фазность процессов, реактивность макроорганизма и его ответ на внедрившуюся инфекцию (А. В. Бартельс, С. Б. Рафалькес, С. В. Сазонов и др.).
Мы полагаем, что для практических целей может быть предложена следующая схема, в основу которой кладется изложенное выше представление о патогенезе послеродовых заболеваний.

I. Заболевания, в которых превалируют патологические изменения в половых органах, включая и окружающую клетчатку:

1. язвы послеродовые;
2. воспаление влагалища (кольпит);
3. воспаление матки (метроэндометрит);
4. воспаление околоматочной клетчатки (параметрит) и всей клетчатки малого таза (негнойное — пельвеоцеллюлит и гнойное — флегмона таза);
5. воспаление придатков матки (аднексит) негнойное, гнойное.

II. Заболевания, в которых превалируют признаки общего поражения организма — сепсис:

1. перитонит послеродовой ограниченный (тазовый перитонит, пельвеоперитонит) и разлитой (диффузный перитонит);
2. тромбофлебит;
3. септицемия (сепсис без метастазов);
4. септикопиемия (сепсис с метастазами). При перитоните и тромбофлебите инфекция по тяжести течения стоит близко к генерализованной.

Профилактика послеродовой инфекции

Тщательная асептика во время родов, рациональная, научно обоснованная и своевременная акушерская помощь являются обязательными условиями для предотвращения возможных послеродовых заболеваний.
Должна проводиться санитарно-просветительная работа, имеющая целью объяснение методов профилактики послеродовых заболеваний.
Кроме послеродовых заболеваний инфекционного происхождения, наблюдаются заболевания и неинфекционного характера. К ним относятся: плацентарный полип, мочеполовые и кишечнополовые свищи, растяжение и повреждение сочленений таза, шок, эмболия, эклампсия послеродовая, хорионэпителиома и др.