Тактика ведения послеродового периода

Эти изменения являются умеренными и временными, их не следует путать с патологическими состояниями.

Клинические параметры. В течение первых 24 ч ЧСС родильницы начинает снижаться и температура тела может быть несколько выше нормы. Первые 3-4 дня наблюдаются кровяные выделения из влагалища, затем они становятся светло-коричневыми (lochia serosa), а следующие 10-12 дней меняются на желтовато-белые (lochia alba). Через 1 - 2 нед после родов отделяется плацентарный струп, в результате чего происходит кровотечение, которое, как правило, останавливается самопроизвольно. Общая кровопотеря составляет около 250 мл; необходимо использовать и часто менять тампоны или прокладки для поглощения выделений. Не рекомендуется использовать тампоны при наличии послеродовых ран влагалища или промежности. Продолжительное кровотечение может свидетельствовать о наличии инфекции или об остатках плацентарной ткани, что необходимо уточнить. Инволюция матки происходит постепенно; на 5-7-й день она становится плотной и безболезненной, ее дно находится между симфизом и пупком. Через две недели матка уже не пальпируется через брюшную стенку и, как правило, к 4-6 нед после родов она возвращается к прежним размерам. Если сокращения матки в процессе инволюции происходят болезненно, необходимо использование анальгетиков.

Показатели лабораторных исследований. Поскольку перераспределяется объем крови, гематокрит может колебаться, хотя он имеет тенденцию оставаться на уровне, который был до беременности, при отсутствии кровотечения. Ввиду того что во время родов возрастает количество лейкоцитов, выраженный лейкоцитоз (от 20000 до 30000 /мкл) наблюдается в первые 24 ч после родов.

Ведение на начальном этапе

Риск инфекции, кровотечения и боли должен быть сведен к минимуму. Женщины, как правило, наблюдаются в течение не менее 1 ч после третьего периода родов и еще несколько часов после общей анестезии во время родов (после применения щипцов, вакуумного экстрактора или кесарева сечения).

Кровотечение. Главная задача - минимизировать кровотечение.

В течение первого часа после третьего периода родов матку периодически массируют для ее сокращения и предотвращения чрезмерного кровотечения. Если после массажа матка не сокращается, то вводят окситоцин 10 ед внутримышечно или раствор окситоцина внутривенно (10 или 20 (до 80) ед на 1000 мл жидкости внутривенно) на 125-200 мл/ч сразу же после родов. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

Необходимо иметь в наличии кислород, кровь для переливания, проверенную на совместимость, и жидкость для внутривенного вливания для женщин в послеродовой период При чрезмерной кровопотере выполняют клинический анализ крови, чтобы убедиться в отсутствии анемии перед выпиской. Если кровопотеря была небольшой, клинический анализ крови не требуется.

Диета и физические нагрузки. После первых 24 ч восстановительный период проходит быстро. Как только женщина захочет есть, следует назначить ей диету. Рекомендована скорейшая активизация.

Рекомендации по физическим упражнениям индивидуализированы и зависят от наличия заболеваний или осложнений. Как правило, можно приступать к упражнениям для укрепления мышц брюшного пресса, как только пройдет дискомфорт. Упражнение скручивания с ногами, согнутыми в бедрах и коленях, сокращает только брюшные мышцы, не вызывая боли в спине. Польза упражнений на восстановление тонуса мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) неясна, но их можно начать, как только пациентка будет готова к этому.

Уход за промежностью. В случае если роды прошли без осложнений, пациенткам разрешается принимать душ и ванну, но спринцевание влагалища запрещено. Туалет вульвы следует выполнять в направлении спереди назад. Сразу же после родов для снижения болевых ощущений и отека в области эпизиотомной раны или в области ушитых разрывов можно использовать аппликации пакетами льда; позже можно использовать теплые сидячие ванны несколько раз в день.

Анальгетики. Анальгезирующие средства, такие как ибупрофен, очень эффективны при перинеальном дискомфорте и схваткообразных болях. Также можно назначать ацетаминофен. Ацетаминофен и ибупрофен безопасны при грудном вскармливании. Многие другие анальгетики проникают в грудное молоко. После хирургических вмешательств или наличии значительных повреждений женщинам могут быть показаны опиоиды для смягчения дискомфорта.

Функции мочевого пузыря и кишечника. Следует избегать задержки мочи, растяжения мочевого пузыря, а также катетеризации, если это возможно. Диурез может ускориться, особенно после прекращения действия окситоцина. Необходимо стимулировать и контролировать мочевыделение, чтобы предотвратить бессимптомное переполнение мочевого пузыря. Пальпация опухолевидного образования над лоном или расположение дна матки выше пупка позволяют заподозрить перерастяжение мочевого пузыря.

Если происходит перерастяжение, необходима катетеризация мочевого пузыря, для того чтобы быстро устранить дискомфорт и предотвратить развитие длительной дисфункции.

Перед выпиской необходимо убедиться, что у женщины был стул, хотя при ранней выписке эта рекомендация не всегда выполнима. Если стула не было в течение 3 дней, необходим прием мягкого слабительного (например, подорожника, докузата, бисакодила). Регуляция функции кишечника поможет избежать или предотвратить или принести облегчение при геморрое, который также можно лечить теплыми сидячими ваннами.Женщинам с обширной послеоперационной раной промежности и прямой кишки или анального сфинктера может быть назначен препарат для смягчения стула (например, докузат). После применения региональной (спинальной или эпидуральной) анестезии может произойти задержка дефекации и спонтанного мочеиспускания, в частности, из-за поздней активизации.

Вакцинация и резус-десенсибилизация. Серонегативных по краснухе женщин следует привить против краснухи в день выписки. Если пациентка еще не привита от столбняка, дифтерии и коклюша (КДС) и не получала вакцину АДСМ более двух лет, необходима прививка перед выпиской, несмотря на грудное вскармливание.

Если у женщины с резус-отрицательной кровью родился ребенок с резус-положительной кровью, ей необходимо ввести Rho(D) иммуноглобулин после родов для предотвращения сенсибилизации.

Нагрубание молочных желез. Накопление молока может вызвать болезненное нагрубание молочных желез во время ранней лактации. Грудное вскармливание уменьшает нагрубание. Ручное сцеживание во время приема теплого душа или с помощью молокоотсоса между кормлениями может временно ослабить нагрубание. Однако эти манипуляции способствуют еще большей выработке молока, поэтому необходимо прибегать к ним только при необходимости.

Для женщин, которые не собираются кормить грудью, для подавления лактации необходима твердая поддержка груди; сила тяжести стимулирует «опускающий» рефлекс и приток молока. Многим женщинам, подавляющим лактацию, приносят облегчение тугой бандаж, холодные компрессы, анальгетики при необходимости с последующей твердой поддержкой. Не рекомендуется подавление лактации с помощью препаратов.

Психические расстройства. Транзиторная депрессия (послеродовая депрессия) очень часто случается в течение первой недели после родов. Симптомы, как правило, умеренные и обычно исчезают к 7-10 дню. Врачи должны опросить женщину о симптомах депрессии до и после родов и быть готовыми к распознаванию симптомов депрессии, которые могут быть похожи на проявления, связанные с материнством (например, усталость, трудности с концентрацией внимания). Необходимо рекомендовать женщинам связаться со специалистами в случае, если депрессия продолжается более 2 нед или нарушает повседневную активность или если у женщин есть суицидальные мысли. В таких случаях следует предположить наличие послеродовой депрессии или другого психического расстройства. Пациенток с перенесенными ранее расстройствами психики, риск рецидива или обострение которых высоки в послеродовом периоде, необходимо тщательно обследовать.

Наблюдение в домашних условиях

Женщина и ребенок могут быть выписаны в течение 24-48 ч после родов; многие родильные отделения и центры планирования семьи выписывают пациенток уже через 6 ч после родов, если роды проходили без осложнений и анестезии. Серьезные проблемы крайне редки, но посещение родильниц врачом на дому, амбулаторные визиты либо телефонная связь обязательны в течение 24-48 ч. Обычно первый визит после родов назначают на 6 нед после неосложненных через естественные родовые пути. Если имело место кесарево сечение или осложнения, визит может быть назначен раньше, в зависимости от ситуации.

Обычную активность можно возобновить, как только пациентка готова к этому.

Половые контакты могут быть возобновлены, как только пациентка пожелает этого; тем не менее необходимо дождаться заживления послеродовых ран.

Планирование семьи. Беременность рекомендуется отсрочить на 1 месяц, если женщина была привита против краснухи при выписке; также исход последующей беременности будет лучше, если ее отложить на 6, а предпочтительнее на 18 мес. Для минимизации вероятности беременности женщинам назначают контрацептивы при выписке. Если женщины не кормят грудью, овуляция обычно происходит через 4-6 нед после родов и за 2 нед до первой менструации. Однако овуляция может произойти и раньше. У женщин, кормящие грудью, овуляция и менструация обычно наступают позже, обычно ближе к 6 мес после родов, хотя у некоторых овуляция и менструация наступают так же быстро, как у некормящих женщин.

Необходимо выбирать метод контрацепции, учитывая риск и преимущества в каждом индивидуальном случае. На выбор метода контрацепции влияет, кормит ли женщина грудью. Для кормящих женщин предпочтительнее негормональные методы; из гормональных контрацептивов наиболее оптимальны прогестиновые оральные контрацептивы и имплантаты, т.к. эти препараты не оказывают влияния на выработку молока. Эстроген-прогестероновые контрацептивы могут оказывать влияние на секрецию молока, и их прием не следует начинать до полного установления лактации. Вагинальное кольцо с комбинированным эстроген-прогестиновым можно использовать некормящим женщинам спустя 4 нед после родов.

Диафрагму можно применять только после полной инволюции матки в 6-8 нед; до этого срока можно применять пенки, желе и презервативы. Внутриматочные средства контрацепции обычно лучше всего устанавливать спустя 4-6 нед после родов.