Неинвазивная искусственная вентиляция легких

До 50% детей с РДС нуждаются в интубации трахеи и ИВЛ и до 40% экстубированных детей с ЭНМТ требуют повторного проведения ИВЛ. Задача неинвазивной ИВЛ - избежать осложнений, связанных с интубацией и продленной ИВЛ, и одновременно свести к минимуму недостатки нСРАР. Неинвазивная ИВЛ - вентиляция легких без интубации трахеи, с использованием канюль или назальной (лицевой) маски. Положительное давление создается в дыхательных путях с определенной частотой, со сменой давления согласно фазам дыхательного цикла. Врач может контролировать пиковое давление и давление на выдохе, Т_вд и частоту циклов. В зависимости от типа используемого устройства и его технических возможностей дыхательные циклы могут быть синхронизированными с собственным дыханием пациента либо несинхронизированными.

Одним из главных потенциальных преимуществ неинвазивной ИВЛ является возможность избежать эндотрахеальной интубации у пациентов, которые не стабилизируются или показывают отрицательную клиническую динамику при проведении им респираторной поддержки по методу нСРАР.

Терминология

• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV; синонимы: Nasal Ventilation - NV, Nasal Intermittent Mandatory Ventilation - NIMV) -назальная вентиляция с перемежающимся положительным давлением. Если речь идет о синхронизированной вентиляции, прибавляется префикс «s» - sNIPPV.
• Bi-Level Positive Airway Pressure (BiPAP) - режим вентиляции с двумя уровнями положительного давления.
• Nasal High-Frequency Oscillation (NHFO) - высокочастотная назальная вентиляция.

Положительные эффекты неинвазивной вентиляции

Физиологические механизмы, обеспечивающие положительный эффект применения неинвазивной ИВЛ, до конца не изучены, и является ли (а если да, то насколько) неинвазивная ИВЛ эффективнее нСРАР либо инвазивной вентиляции, предстоит изучать в клинических исследованиях.

Предполагаемые преимущества неинвазивной вентиляции:

• возможность избежать повторной интубации;
• снижение частоты апноэ;
• возможность избежать инвазивной вентиляции при терапии ДН;
• снижение продолжительности оксигенотерапии;
• уменьшение частоты развития БЛД.

Основное влияние на дыхательную систему

Техническое обеспечение

«Интерфейс» пациента

Неинвазивную вентиляцию, как и нСРАР, можно проводить через различные устройства (назальные, назофарингеальные канюли, лицевую маску, мононазальную назофарингеальную трубку и т.п.). Наиболее простыми и эффективными вариантами на сегодняшний день считаются короткие биназальные канюли и назальная маска. Сравнительных РКИ эффективности различных устройств к настоящему моменту не существует.

Средства для неинвазивной искусственной вентиляции легких

• Неинвазивная несинхронизированная ИВЛ с помощью аппарата традиционной ИВЛ. Проводится с тем же интерфейсом, что и при дыхании по системе нСРАР, на которое «накладываются» принудительные вдохи с установленными ЧД, PIP и Т_вд.
• Неинвазивная синхронизированная ИВЛ с помощью аппарата традиционной ИВЛ. Триггерами синхронных с дыханием больного искусственных вдохов могут быть капсула на брюшной стенке (капсула Graseby), триггер давления, триггер потока, движение грудной клетки (импедансная технология), электрическая активность диафрагмы. Режимы ИВЛ: А/С SIMV, PSV. Преимущества неинвазивной синхронизированной ИВЛ по сравнению с несинхронизированной вентиляцией на сегодняшний день носят больше теоретический характер. Считается, что при таком виде поддержки пациент испытывает меньший дискомфорт.
• Синхронизированная или несинхронизированная СРАР на двух уровнях давления (BiPAP, SiPAP). Уровень высокого давления в этом средстве ниже, чем развивает аппарат обычной ИВЛ, поэтому применяется относительно длинное Т_вд (0,5-1 с) с меньшей ЧД (10—30 в минуту). Отличается от других форм неинвазивной вентиляции тем, что пациент получает дыхательную поддержку на двух различных уровнях СРАР.
• Назальная высокочастотная осцилляция. Проводится через назофарингеальную трубку или биназальные канюли. Несколько небольших исследований, посвященных данному методу, показывают эффективность выведения С02.

Клиническое применение

Показания:

• Первичная форма респираторной поддержки у детей с ДН.
• Неэффективность нСРАР.
• Апноэ.
• Экстубация после длительной ИВЛ.
• Экстубация после введения сурфактанта и кратковременной ИВЛ.

Противопоказания:

• Аномалии ВДП:
  
  • расщепление нёба;
  • атрезия хоан;
  • трахеопищеводный свищ.
• Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, шок.
• Некротический энтероколит.
• Напряженный пневмоторакс.
• Прогрессирующий респираторный или смешанный ацидоз.

Практические аспекты

Поскольку искусственный вдох должен поступать в легкие, необходимо герметичное крепление маски или катетеров к носу (даже в большей степени, чем при проведении нСРАР). Обязательна постановка орогастрального зонда. При большом сбросе воздуха изо рта и значительной потере PIP следует поменять положение тела, в редких случаях можно мягко подвязать подбородок. Маловероятно, что установленный уровень PIP во время неинвазивной ИВЛ достигнет дыхательных путей; скорее всего, он будет ниже, в редких случаях выше.

Если вентиляция оказалась неэффективной, не следует затягивать с принятием решения об интубации и переводе на инвазивную ИВЛ. Подход в каждом случае должен быть индивидуальным, показания к интубации трахеи могут быть следующие:

• рН <7,25, PaCO₂ >60 мм рт.ст., нарастание в динамике гиперкапнии;
• эпизоды апноэ, требующие вентиляции мешком и маской;
• частые (более 2-3 в час) эпизоды апноэ и брадикардии, не отвечающие на терапию метилксантинами;
• частые эпизоды десатурации (менее 85%), не отвечающие на увеличение параметров вентиляции.

Неинвазивная ИВЛ - относительно новый метод респираторной поддержки у новорожденных, поэтому в настоящее время данные о его эффективности довольно ограничены и противоречивы. У недоношенных детей с апноэ циклическое изменение давления в дыхательных путях может уменьшать длительность дыхательных пауз центрального происхождения. Имеются клинические результаты, показывающие снижение частоты апноэ при неинвазивной ИВЛ по сравнению с нСРАР. Неинвазивная ИВЛ улучшает обмен газов в легких (повышает PaO₂ и снижает PaCO₂) по сравнению с нСРАР, когда применяется как сразу после рождения, так и после экстубации. Большое количество детей с ЭНМТ подвергаются многочисленным интубациям/экстубациям по причине частых эпизодов центрального апноэ, слабой мускулатуры и нарушенной легочной механики вследствие острых и хронических заболеваний легких. Неинвазивная ИВЛ у этих детей может стать эффективным методом дыхательной поддержки для снижения частоты повторных интубаций.

Самое крупное на настоящий момент исследование, сравнивающее нСРАР и неинвазивную ИВЛ, было проведено в 34 отделениях в 10 странах и включило 1009 недоношенных детей с массой тела менее 1000 г. Неинвазивная ИВЛ и нСРАР применялись как первичный метод респираторной поддержки, а также после экстубации. Не было показано разницы ни в каких клинически важных исходах, в том числе БЛД. Последнее обновление Cochrane review тоже не выявило преимуществ неинвазивной ИВЛ над нСРАР в случае применения после экстубации.

Мониторинг

• Клиническая картина: механика дыхания, цвет кожного покрова, экскурсии грудной клетки.
• Данные физикального обследования: аускультативная картина, состояние периферического пульса.
• АД, ЧСС, ЧД.
• КОС.
• Пульсоксиметрия, транскутанный мониторинг O₂ и CO₂.
• MAP, Fi02.
• Температура и увлажнение воздушной смеси.
• Рентгенологические данные. В зависимости от объема легких уровень давления снижают (при перераздутии) или повышают (при появлении ателектазов). Купол диафрагмы должен быть расположен ориентировочно между VIII и IX ребром.
• Периодически необходимо проверять состояние канюль и носовых ходов, ВДП и тканей лица.

Осложнения

Осложнения при использовании неинвазивной ИВЛ подобны таковым для нСРАР, следует только учитывать, что при неинвазивной ИВЛ некоторые риски могут быть выше вследствие применяемого дополнительного давления (MAP, PIP). Особое внимание следует обратить на величину PIP, поскольку ДО при неинвазивной ИВЛ не определяется.

• Растяжение желудка (отмечалось главным образом в ранних исследованиях), вздутие живота и снижение толерантности к питанию.
• Перфорация желудка. Данное осложнение отмечено в исследовании случай-контроль. Назальная вентиляция с перемежающимся положительным давлением использовалась как стартовый метод респираторной поддержки при лечении РДС через лицевую маску. Ни в одном последующем РКИ о подобном осложнении не сообщалось.
• Пневмоторакс и другие СУВ (по данным РКИ, не отмечается увеличения частоты).
• Эрозия носовой перегородки, травма носовых ходов, повреждения кожи и т.п. вследствие применения маски или канюль, подобные таковым при проведении нСРАР. Необходим тщательный сестринский контроль и уход.
• Обструкция канюль секретом/слизью и, как следствие, неэффективная вентиляция.
• Повреждения легких, связанные с ИВЛ (как правило, являются следствием неправильно подобранных параметров).
• Инфекционные осложнения.