Острые пневмонии у детей, симптомы, лечение, причины

В течение столетий они были, да и сейчас в развивающихся странах остаются главной причиной смерти детей грудного и раннего возраста. До введения в медицинскую практику антибиотиков погибали 30—40 % больных пневмонией грудных детей и 5—10 % детей более старшего возраста. Сейчас смерть от пневмонии — большая редкость, обычно погибают дети с другими тяжелыми заболеваниями, осложнившимися пневмонией.

По многим признакам пневмония сходна с другими, менее опасными болезнями. Поэтому еще в недалеком прошлом диагноз пневмонии ставился очень часто, в том числе у многих детей с бронхитом. Эта тенденция брала свое начало в прошлом веке, когда возможности различать подобные заболевания были ограничены. В настоящее время пневмония диагностируется в тех случаях, когда в легком выявляются воспалительные очаги, видимые рентгенологически. Это не означает, конечно, что диагноз пневмонии может быть поставлен лишь с помощью лучей Рентгена. В большинстве случаев заболевание диагностируется врачом, но желательно рентгенологическое подтверждение этого диагноза.

Отработка критериев диагноза острой пневмонии позволила уточнить частоту этого заболевания у детей. Она оказалась равной 5—15 случаям на 1000 детей, причем чаще всего (20—30 случаев на 1000) болеют дети в возрасте 1—3 лет. Практика, в противоположность существующему ранее мнению, доказала, что у грудных детей пневмония развивается не часто, но для детей с пороками сердца, нарушениями питания и другими тяжелыми заболеваниями она представляет собой угрозу номер 1. И несмотря на то что в нашем арсенале есть все средства для борьбы с пневмонией, ее возбудители сплошь и рядом самым недвусмысленным образом «показывают зубы».

Среди сотен микроорганизмов трудно назвать хотя бы десяток, которые не были бы зарегистрированы в качестве возбудителя пневмонии, в основном же это заболевание вызывается сравнительно небольшим числом микробов. Это в первую очередь пневмококки, обусловливающие большую часть (70—80 %) развивающихся дома (вне больницы) бактериальных пневмоний, гемофильная палочка (5—10 %) и стафилококк (5—10 %). Пневмонии нередко развиваются при инфицировании микоплазмой (по данным некоторых авторов, до 40 % от общего числа пневмоний у школьников и подростков).

Вопрос о частоте вирусных пневмоний все еще вызывает споры, однако современные критерии диагностики острой пневмонии всегда указывают на бактериальное воспаление и необходимость антибактериальной терапии. Нарушение механизма очищения бронхов и попадание в легкие капелек слизи, содержащих микроорганизмы, иммунитет к которым отсутствует или подавлен, ведут к развитию пневмонии.

Грипп, корь и другие (в меньшей степени) вирусные инфекции нарушают функцию мукоцилиарного «эскалатора» и одновременно подавляют иммунитет. Поэтому неудивительно, что эпидемия гриппа (и учащение случаев кори) сопровождаются «эпидемией» пневмоний. Доказать роль вирусной инфекции в развитии пневмонии удается в  1/3— 1/2 случаев заболеваний. У детей 2-го года жизни угасание полученного от матери иммунитета способствует учащению пневмоний, появление в носоглотке нового для ребенка  микроба  — также фактор риска. Нарушение защитных барьеров, помимо случаев вирусной инфекции, может быть связано с резким переохлаждением, случайным попаданием слизи из зева в дыхательные пути при поперхивании.  Кстати,  дети  с «привычным» поперхиванием вследствие нарушения акта глотания очень легко заболевают пневмонией. Подвержены заболеванию пневмонией дети с нарушениями иммунных реакций, как врожденными, так и приобретенными (после других тяжелых болезней), а также недоношенные дети, у которых развитие иммунных реакций отстает от сверстников. Итак, мы видим, что развитие пневмоний определяется многими факторами.  Именно поэтому необходимы профилактика вирусных инфекций, уменьшение контактов ребенка с потенциальным источником новых для него возбудителей (например, в медицинском учреждении), повышение выносливости к холоду и уровня иммунитета.

Что же происходит в легком при попадании возбудителя? В отсутствие достаточного уровня иммунитета клетки-фагоциты не в состоянии предотвратить быстрое размножение возбудителя, что способствует распространению воспалительной реакции на новые легочные дольки. Великий русский педиатр Н. Ф. Филатов 100 лет назад в опыте на щенках показал, что распространению воспаления в легком способствует поражение мелких бронхов и их закупорка, ведущая к развитию ателектаза (безвоздушность) участков легочной ткани. Наличие таких мелких очагов в легких легло в основу термина «мелкоочаговая пневмония» (или «бронхопневмония»). Многочисленные микроскопические очаги, располагающиеся вблизи друг от друга в пределах одного сегмента или доли легкого, однако, образуют обычно массивный участок поражения. Поэтому термин «мелкоочаговая» в настоящее время почти не употребляется, и мы говорим об очаговой или сегментарной пневмонии.

При очаговой пневмонии участки воспаления легочной ткани не совпадают с границами сегментов легкого. Увеличиваясь в размерах и сливаясь между собой, они могут занять объем нескольких сегментов или доли (очагово-сливная пневмония).

При сегментарной пневмонии воспалительный процесс ограничивается одним (или несколькими) сегментом легкого благодаря развитию в нем ателектаза. Ателектаз как бы изолирует возбудителя, лишая его кислорода, что помогает успешнее с ним справиться. Но сегментарные воспалительные очаги рассасываются дольше, и при этом есть риск перехода процесса в хроническую форму.

В отличие от очаговых и сегментарных пневмоний, развитие которых связано с поражением мельчайших бронхов, при крупозной пневмонии бурный воспалительный процесс захватывает сразу целую долю легкого или значительную ее часть. Некоторые возбудители поражают преимущественно межальвеолярные перегородки (интерстициальные, межуточные пневмонии; о них будет сказано подробнее при рассмотрении пневмоцистоза).

Воспаление легочных альвеол ведет к заполнению их выпотом (жидкость), в котором содержится большее или меньшее количество лейкоцитов. Наиболее тяжелые формы пневмонии сопровождаются скоплением в альвеолах огромного числа лейкоцитов, гибель которых вызывает выделение ферментов, способствующих расплавлению (деструкции) тканей легкого и образованию гнойника. Предупредить развитие гнойника позволяет рано начатое лечение, хотя некоторые возбудители (стафилококк, некоторые серотипы пневмококка) вызывают абсцедирование и развитие плеврита буквально с 1-го дня болезни.

Как и всякий гнойник, легочное нагноение нуждается в выходе наружу. Если опорожнение его происходит через бронх, в легком остается воздушная полость, чаще всего вскоре исчезающая (булла). Но абсцесс может вскрыться в плевральную полость, и тогда через образовавшийся дефект начинает поступать в плевру воздух (пневмоторакс). Обычно это сочетается с нагноением (пиопневмоторакс).

Воспаление участка легкого «выключает» его из газообмена; при распространении на большую часть легкого пневмония может вызвать значительные дыхательные расстройства. При пневмонии часто наблюдаются тяжелая интоксикация, нарушения сердечно-сосудистой системы, токсические поражения нервной системы, печени, почек. Нарушение микроциркуляции и свертываемости крови нередко вызывает шок.

Пневмония может иметь гематогенное происхождение, т. е. вызываться микробами, циркулирующими в крови, как это бывает при сепсисе. Такая пневмония обычно протекает с образованием множественных абсцессов.

Пневмония чаще всего начинается внезапно на фоне полного здоровья либо на фоне текущей ОРВИ. Как правило, с 1-го дня поднимается температура тела выше 38 °С, часто достигая 40 °С и более, что сопровождается ознобом; появляется кашель, иногда болезненный. Ребенок обычно отказывается от еды, его поведение резко изменяется: он возбужден, капризен либо, наоборот, заторможен, сонлив.

В отличие от бронхита пневмония крайне редко сопровождается признаками бронхиальной обструкции. Развитие воспаления в легком уменьшает его растяжимость, поэтому вдох затрудняется в большей степени, чем выдох. Появляются втяжения подреберий во время вдоха, но в отличие от обструктивного бронхита при этом не выслушивается шумный или свистящий выдох. Учащение дыхания при отсутствии обструкции бронхов позволяет и врачу, и родителям заподозрить у ребенка пневмонию. В тяжелых случаях может появиться стонущее или кряхтящее дыхание, которое не следует путать со свистящим выдохом, наблюдаемым при бронхиальной обструкции. При вовлечении в процесс плевры нередко у больного отмечаются боли в животе и боку. У маленьких детей, страдающих пневмонией, нередко бывает вздутие живота.

Таким образом, у больного пневмонией доминируют общие признаки тяжелого заболевания, но симптомы поражения органов дыхания могут быть неяркими в отличие от клинической картины бронхита. Именно незнанием этого можно объяснить спокойное, выжидательное настроение многих родителей в случае пневмонии, проявляющих сильное беспокойство при бронхите.
Пневмония создает много трудностей и для врача. При перкуссии (выстукивании) уплотнение легкого определяется только тогда, когда оно захватывает значительный участок легкого. При аускультации (выслушивании) изменение дыхания заметно при большом объеме процесса. Именно поэтому врачу часто приходится обращаться к рентгеновскому исследованию.

При описании ОРВИ мы указывали, что стойкость температуры тела — один из важнейших симптомов пневмонии. Остается добавить, что сонливость либо резкое возбуждение ребенка, отказ от питья и еды, резкое учащение пульса (до 150—160 ударов в 1 мин и более), одышка и втяжение тканей подреберья и межреберных пространств грудной клетки при отсутствии шумного или свистящего выдоха также должны насторожить родителей. У детей школьного возраста можно подозревать пневмонию при появлении выраженной слабости, на которую обычно ребенок не жалуется даже при тяжелой форме ОРВИ.

Нередко у больного пневмонией состояние остается стабильным, держится лишь высокая температура, а кашель и одышка не нарастают, дыхание не затрудняется, каких-либо других тревожных симптомов не появляется. Это затишье обманчиво, за ним часто кроется развитие нагноения, которое через 7—10 дней дает бурное осложнение. Поэтому стойкость температурной реакции даже при отсутствии тревожных симптомов должна побуждать родителей еще раз обратиться к врачу, который сможет при повторном осмотре увидеть признаки пневмонии, отсутствовавшие до этого.

Подтверждение диагноза пневмонии в сомнительных случаях с помощью рентгенографии всегда желательно, однако это исследование не позволяет установить причину заболевания. И бактериологическое исследование (посев слизи из зева) не всегда может дать ответ на этот вопрос, поскольку микрофлора зева и очага воспаления может быть различной. Новые методы диагностики дают более надежные результаты при исследовании плевральной жидкости, поэтому пункция плевры (вполне безопасная процедура) в этих случаях всегда желательна. Изменения крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) наблюдаются обычно при тяжелых пневмониях, но их отсутствие не исключает этого диагноза.

Течение пневмонии зависит от характера возбудителя и сопротивляемости организма ребенка. Даже без лечения большинство больных пневмонией выздоравливают. Однако процесс при этом длится долго, сильно ослабляя организм ребенка, часты осложнения, а во многих случаях пневмония не разрешается полностью, оставляя после себя рубцы — основу развития хронической пневмонии. При назначении своевременного лечения пневмонии, напротив, чаще всего удается остановить процесс. В последующем же идет быстрое и полное обратное его развитие. Начало лечения в поздние сроки, на фоне уже развившегося нагноения, хотя нередко и дает быстрый эффект, но не исключает осложнений.

Одним из частых осложнений бактериальных пневмоний является плеврит. Плеврит может быть гнойным, при пневмококковом заболевании также серозным, обычно с большой примесью фибрина (белок, содержащийся в крови и способствующий образованию ее сгустков). В большинстве случаев наличие плеврита не влияет на ход лечения, но при большом повторном скоплении гноя в плевральной полости требуется его удаление (дренирование). Иногда пневмококковая пневмония на фоне хорошего первоначального эффекта лечения осложняется поздним серозно-фибринозным плевритом, затягивая на 7—10 дней лихорадочный период. Этот плеврит имеет, по-видимому, иммунопатологический генез (происхождение): у этих больных выявляется высокий уровень иммунных комплексов, состоящих из антител и пневмококкового антигена, которые, откладываясь на плевре, вызывают ее воспаление.

Лечение пневмонии требует срочного назначения антибиотиков. С учетом преобладания пневмококка при «домашних» (внебольничных) пневмониях врач обычно начинает лечение с пенициллина или ампициллина, у детей первых месяцев жизни — с ампиокса; при отсутствии эффекта производится замена препарата. Развитие пневмонии у ребенка, получающего антибиотик по поводу другого заболевания, требует немедленной его замены или добавления нового препарата.

Назначение антибиотиков или сульфаниламидных препаратов в таблетках (бисептол, эритромицин) может быть эффективным при нетяжелой пневмонии, но в более тяжелых случаях ведет лишь к задержке применения более эффективного антибиотика. Поэтому вопрос о способе терапии должен решать врач.

Поскольку лабораторное подтверждение этиологии (причин развития) пневмонии получить сложно и далеко не всегда возможно, очень важно наблюдение за эффективностью проводимой терапии. Наиболее надежными его признаками являются падение температуры тела ниже 38 °С и улучшение аппетита. Отсутствие эффекта через 2 дня лечения при неосложненных пневмониях (через 3—4 дня при осложнениях) должно явиться поводом для смены препарата.

Больному пневмонией показаны не только антибиотики, но и сердечные средства. «Выпаивание» детей с пневмонией позволило резко сократить показания к внутривенному введению жидкости. Однако детям с тяжелой интоксикацией необходимо капельное введение специальных растворов (полиглюкин, гемодез, альбумин и др.), способствующих нормализации кровообращения. В настоящее время переливания крови и плазмы не считаются обязательным компонентом лечения пневмонии. Их применяют в основном при длительных гнойных процессах, ведущих к нарушениям в иммунном статусе ребенка и анемии.

При пневмониях, с учетом ее многочисленных проявлений и осложнений, применяют и многие другие средства. Важно, однако, помнить, что правильный выбор антибиотика — основа лечения этого заболевания, в противном случае никакие народные, физиотерапевтические, биологические, стимулирующие средства не могут быть гарантией быстрого выздоровления.
Перенесший пневмонию ребенок находится под наблюдением участкового врача с целью долечивания (например, развившейся анемии) и оценки полноты обратного развития имевшихся в легких изменений (при их сохранении или повторной пневмонии больной должен быть направлен в пульмонологический центр). В большинстве же случаев ребенок, перенесший пневмонию, может считаться полностью здоровым через 1—2 мес.

Тесная связь развития пневмоний и ОРВИ подчеркивает важность профилактики последних. Однако ведущими в профилактике этого многофакторного заболевания должны стать укрепление здоровья ребенка, повышение его сопротивляемости, борьба с рахитом и гипотрофией, закаливание.

Иммунопрофилактика коклюша и кори — надежный метод предотвращения тяжелых форм пневмоний, часто наблюдаемых при этих инфекциях. Применение вакцин против пневмококков и гемофильной палочки затрудняется тем, что у детей в возрасте до 2 лет плохо вырабатывается иммунитет в ответ на введение этих вакцин, а ведь именно этот возраст наиболее уязвим. В настоящее время имеется перспектива создания вакцин, вызывающих иммунитет и у грудных детей, однако перегруженность календаря прививок будет затруднять их внедрение в практику.
У детей с тяжелыми хроническими заболеваниями профилактика пневмоний должна проводиться особенно тщательно. Освобождение бронхов от мокроты у больного муковисцидозом, подбор режима кормления в случаях привычной аспирации пищи (поперхивания), коррекция иммунологического дефекта у детей с иммунодефицитом — ее наиболее действенные меры. Назначение антибиотиков этим детям в профилактических целях обычно не приносит успеха и нередко чревато развитием резистентных (устойчивых) к лечению пневмоний.

Учитывая предрасположенность детей с тяжелыми хроническими заболеваниями к пневмонии, следует помещать их в стационар лишь в случаях крайней необходимости, поскольку для этих детей внутрибольничная инфекция особенно опасна.

Все сказанное выше относится к большинству пневмоний, однако существуют некоторые ее формы, имеющие ряд особенностей. Пневмонии, вызванные мико-плазмой, чаще поражают детей более старшего возраста. Они возникают в виде небольших эпидемий, например в сентябре, в начале учебного года. Для этих пневмоний характерны длительная высокая температура, часто мучительный кашель при неярких признаках интоксикации. Нередко возникают головные и мышечные боли,   покраснение  конъюнктивы   (наружной  оболочки глаз). Заболевание течет медленно (до 4 нед), но правильное лечение существенно укорачивает его продолжительность.

Для лечения применяют эритромицин или тетрациклин (пенициллин и ряд других антибиотиков действия не оказывают).

Хламидийные пневмонии наблюдаются у детей первых месяцев жизни. Их вызывают трахомные хламидии, иногда обитающие в половых органах женщины. Заражение происходит во время родов. У ребенка сперва возникает конъюнктивит (он довольно быстро излечивается мазями, содержащими антибиотики). Первые же признаки поражения легких появляются в возрасте 4—6 нед. Обычно при невысокой температуре учащается дыхание, усиливается кашель, часто приобретающий характерную отрывистость — стаккато. Масса тела ребенка не увеличивается или снижается, нарастает одышка. Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител в крови.

Пневмоцистные пневмонии вызываются пневмоцистами — простейшими, живущими в дыхательных путях здоровых людей. Они могут вызвать заболевание лишь у детей с дефектом клеточного иммунитета.

Недоношенный ребенок, имеющий незрелый иммунитет, заражается пневмоцистами от. обслуживающих его взрослых. Заболевание развивается постепенно, его основной симптом — нарастающая одышка. При отсутствии лечения исход обычно неблагоприятный. Доношенные новорожденные заражаются пневмоцистозом редко, и болезнь протекает у них в более легкой форме.

Этому заболеванию подвержены дети, получавшие иммунодепрессивную терапию (преднизолон и др.) по поводу лейкоза или другого злокачественного недуга, а также больные, которым были пересажены органы. Пневмоцистоз у этих детей протекает бурно, сопровождается появлением одышки — число дыханий за 2—3 дня достигает 100—120 в 1 мин.
Пневмоцистоз часто наблюдается при СПИДе.

Очень важна диагностика пневмоцистоза, так как заболевание поддается лечению бисептолом, метронидазолом и другими средствами, влияющими на простейших.
В целях профилактики пневмоцистоза (и других пневмоний, вызываемых сапрофитами) в отделениях для недоношенных детей устанавливается строгий «масочный» режим, проводится эффективная вентиляция. Дети, получающие иммунодепрессанты, помещаются в специальные комнаты с притоком воздуха, прошедшего фильтрацию.

Пневмонии новорожденных часто возникают вследствие попадания инфекции во время родов, при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути. Особенно высок риск заражения при раннем (более чем за 18 ч до родов) разрыве плодных оболочек. Аспирация (заглатывание) околоплодных вод часто осложняется пневмонией.

Пневмония новорожденных развивается при их инфицировании стафилококком, клебсиеллой и другими микроорганизмами кишечной группы, стрептококками группы А. Развитию бактериальных пневмоний новорожденных очень часто предшествуют вспышки ОРВИ.

Пневмония у новорожденного проявляется в основном такими общими симптомами, как потеря массы тела, отказ от еды, усиление желтухи. Температура тела зачастую почти не повышается. Прогрессирование процесса приводит к усилению дыхательной недостаточности.

Лечение пневмонии новорожденных проводится по общим правилам: этим детям показана интенсивная коррекция быстро развивающихся глубоких нарушений обмена веществ.