Неврологические основы патологии речи. Афазия, дизартрия, расстройства темпа и ритма речи, заикание

У детей в возрасте до 10 лет после поражения речевых центров возможно восстановление речи (примерно через 1 год) в связи с перемещением центров речи в правое полушарие.
В структуре речи взаимодействуют 2 процесса: произнесение слов и восприятие речи. Нарушение процесса произнесения слов — моторная, или экспрессивная, афазия. Нарушение восприятия речи — импрессивная афазия. Выделяют также амнестическую А.

Экспрессивная (моторная) афазия

Экспрессивная (моторная) афазия характеризуется частичной или полной утратой способности говорить при сохранности понимания чужой речи. Степень моторной А. различна: порой больные не могут сказать даже одно слово, не могут повторить слова или читать вслух, сохраняя при этом способность слышать и понимать чужую речь, читать про себя и понимать написанное. Иногда при попытке говорить больные могут многократно повторять одно и то же слово, или часть слова, или короткое словосочетание; такие непроизвольные повторы называются «речевые эмболы», или «слова-эмболы»). В других случаях больные могут вести речь с небольшим количеством слов, односложную, допуская ошибки, с частыми персеверациями (навязчивое повторение уже сказанной фразы или слова, часто — последних слогов). Выделяются следующие варианты моторной афазии.

Афферентная моторная А. — неспособность больного найти правильное положение губ и языка, необходимое для произнесения соответствующих речевых звуков. При этом нарушаются артикуляция и модуляция — оральный праксис. Проявляется неплавностью, замедленностью речи, литеральными или вербальными парафазиями (замена букв в словах или слов в фразах). Нарушаются все виды устной речи: автоматизированная, спонтанная, способность повторить, называние. При этом сохраняется способность писать, читать. Часто сочетается с оральной апраксией.
Наблюдается при поражении нижних отделов постцентральной извилины левого полушария у правши.

Эфферентная моторная А. (синдром Брока) — словесная амнезия (забывание слов), искажение чужой речи при ее повторении, а также сложных фраз, чтения и письма. Нарушена устная речь: спонтанная, автоматизированная, повторная, называние. Возможен «телеграфный стиль» речи: она состоит в основном из существительных, глаголов мало. В речи присутствуют «речевые эмболы». Утрачена способность к произвольной речи, но сохранена способность копировать чужое письмо. При этом больной хорошо произносит отдельные звуки, но не может произносить фразы. Речь теряет плавность, больной склонен повторять несколько раз уже сказанное (персеверации). Больному трудно переключаться с одной звуковой формы на другую. Это обстоятельство отражается в выполнении графических тестов.

Повторная речь изменена не столь грубо, как при афферентной моторной А.
Наблюдается при повреждении в нижних отделах премоторной зоны (центр Брока, поля 44 и 45 по Брод-ману). Премоторная зона — задняя часть нижней лобной извилины.

Динамическая моторная А. — больной хорошо произносит все звуки, но не может активно высказать мысль, задать вопрос, хотя на задаваемые вопросы правильно отвечает и хорошо артикулирует все звуки. В этом случае нарушена продуктивная, активная речь. Репродуктивная речь (способность повторить) и автоматизированная речь сохраняются. В основе динамической моторной А. — нарушение внутренней речи (программирование и структурирование предложения). Наблюдается при поражении префронтальных отделов коры, находящихся кпереди от зоны Брока.

Импрессивная афазия

Нарушения импрессивной речи проявляются утратой понимания смысла чужой и своей речи и наблюдаются в 2-х основных формах:

• сенсорная афазия;
• семантическая афазия.

Сенсорная А. — утрата способности понимать чужую речь. Собственная речь не нарушена — больные многоречивы, но, в связи с утратой способности понимать и контролировать собственную речь, она бессвязна, неправильна, непонятна, напоминает «словесный салат» («словесная окрошка»). Сенсорная А. возникает при поражении области Вернике (поле 22). В ее основе — нарушение фонематического слуха.
Фонема — смыслоразличительный признак языка (звонкость и глухость, ударность и безударность, твердость и мягкость звуков). Больной не может повторить такие слоги, как «да-та», «са-за», не может сосчитать количество звуков в слове, не воспринимает разницы между близкими фонемами (Гусев Е. И., Коновалов А. Н., 2001).
Возможен феномен отчуждения смысла слов: больному предлагается показать один предмет, например, глаз. Затем предлагается показать два предмета, например, рот — ухо. Выполнение задания невозможно, хотя по отдельности предметы могут быть правильно показаны.

Функция письма также расстроена, особенно при написании слов с чередованием звонких и глухих согласных: ошибки касаются написания «с» вместо «з», «б» вместо «п» (в словах «запор», «забор», «собор»).
Семантическая А. развивается при поражении стыка височной, теменной и затылочной доли (поля 39 и 40 по Бродману). При семантической А. не понимаются речевые формулировки, отражающие пространственно-временные соотношения. Например, больной не может изобразить круг над квадратом, треугольник под кругом и т. д.); не понимает смысла предлогов и различных толкований (например, не понимает разницы между отцом брата и братом отца). Не понимаются сложные логико-грамматические структуры, не выполняется задание показать ручку карандашом и карандаш — ручкой.

Амнестическая афазия

Некоторые авторы рассматривают амнестическую А. как вид сенсорной, или импрессивной А. Вместе с тем имеются основания выделять ее в самостоятельный вид А.

Амнестическая А. возникает при поражении нижних и задних отделов теменных и височных областей (поля 37 и 40). При этом больной не может назвать знакомые предметы или их изображения, но знает и может описать их предназначение, применение. Например, о пишущей ручке больной скажет: «Это то, чем пишут». В речи больного мало существительных и много глаголов (для описания назначения предметов).

Нарушения речи у детей. Афазия, алалия, косноязычие

А. у детей встречается редко. Она возможна вследствие заболеваний или травм головного мозга после того, как дети уже начали говорить. Нарушение речевых зон в доречевой период вызывает алалию.

Выделяются варианты алалии:

• моторная алалия: при ней ребенок понимает обращенную речь, но не говорит.
• сенсорная алалия: при ней нарушается понимание обращенной речи, но сохраняется элементарный слух.

Выделяют также дислалию — частичное недоразвитие речи.
Наиболее часто отмечается искажение при произношении различных звуков — косноязычие. Оно означает неспособность произносить или образовывать определенные звуки и звукосочетания. Они неправильно произносятся, пропускаются или накладываются друг на друга. У детей в возрасте до 4-х лет косноязычие может быть физиологическим. Позднее это явление расценивают как дислалию.

Выделяют следующие виды косноязычия:

• изолированное: неправильное произношение только отдельных согласных звуков — чаще звуков «р» (ротацизм), «л» (лямбдацизм), «г» (гаммацизм);
• множественное: неправильное произношение многих согласных звуков — шепелявость: неправильное произношение шипящих звуков (сигматизм); гнусавость: нарушение речи вследствие сужения полости носа и носоглотки (напоминает речь при хроническом насморке. Бывает врожденной и приобретенной.
• готтентотизм: речь невозможно понять (наиболее тяжелая форма косноязычия).

Дизартрия, мутизм

Среди неафатических расстройств речи рассматриваются дизартрия и мутизм.

Дизартрия (Д.) — результат денервации мышц, участвующих в речевых движениях (дыхательные мышцы, мышцы голосовых связок, гортани, неба, языка и губ).
Различают Д.: бульбарную (при поражении ядер или корешков 9, 10 и 12 черепных нервов); псевдобульбарную; экстрапирамидную; мозжечковую.
Д. обычно проявляется нечеткой, «смазанной» речью и может сопровождаться носовым оттенком голоса в случае бульварных или псевдобульбарных нарушений. Грамматический строй при этом не страдает. В известной степени представлением о Д. может служить речь при алкогольной интоксикации.
Д. может возникать остро в случае инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, вызывающего, например, парез подъязычного нерва или мозжечковую дисфункцию. Необходимо помнить о возможности развития быстро прогрессирующей Д. при миастении с бульварными расстройствами. При лом поражении речь при Д. превращается в нечленораздельное «мычание» или невозможна (анартрия).

Мутизм (М.) (немота) встречается в 2-х вариантах: истерический М. (конверсионное расстройство) и акинетический М.

Истерическая немота представляет собой, в соответствии с МКБ-10, конверсионное расстройство и принадлежит к диссоциативным нарушениям. Имея функциональный характер, истерический М. развивается обычно после или на фоне переживаний негативного характера, после конфликтных стрессовых ситуаций («онемел от горя», «онемел от испуга», «онемел от изумления», «онемел от наглости» и проч.). Попыток к произнесению слов нет или они заканчиваются приступами спазма голосовой мускулатуры.

Акинетический М. наблюдается в случаях тяжелого нарушения мозговых функций и состоит в отсутствии двигательной активности и речи при сохранном сознании пациента, который неподвижен, но может фиксировать взор и как бы «следит глазами за происходящим». Нередко акинетический М. представляет собой стадию восстановления после коматозного состояния.