Черепно мозговая травма у детей: симптомы, причины, лечение, признаки

Нередко первая ЧМТ переносится человеком при рождении, в рамках перинатальной патологии. Необходимы четкие представления о механизмах повреждения нервной системы при ЧМТ, ее возможных последствиях и осложнениях, мерах их профилактики.

Классификация черепно мозговой травмы у детей

Классификация и симптомы

• ЧМТ I степени: сотрясение мозга, возможно, с потерей сознания, затем часто тошнота, рвота, головокружение и головные боли, ретроградная амнезия.
• ЧМТ II степени: продолжительное бессознательное состояние, вплоть до часа, контузия мозга.
• ЧМТ III степени: после травмы продолжительное (более часа) бессознательное состояние, нарушение сознания в течение нескольких дней, нестабильные жизненные функции, контузия мозга, гематома (эпидуральная, субдуральная).

Среди типов ЧМТ различают:

1. изолированную ЧМТ (если нет внечерепных повреждений);
2. сочетанную ЧМТ (при одновременных внечерепных повреждениях);
3. комбинированную ЧМТ (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая, термическая и проч.).

С учетом опасности инфицирования ликвора и мозга ЧМТ делят на закрытую и открытую. К закрытой ЧМТ относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

По виду повреждения выделяются очаговые, диффузные и сочетанные ЧМТ. Очаговые ЧМТ характеризуются локальными травматическими изменениями в мозге; к ним относятся ушибы головного мозга (очаговые ушибы мозга) и травматические внутричерепные гематомы. Диффузные ЧМТ характеризуются общими признаками страдания вещества головного мозга, как это имеет место в случае сотрясения или диффузного аксонального повреждения. При сочетайных формах в мозге одновременно имеются и очаговые, и диффузные повреждения.

В течении ЧМТ выделяются острый, промежуточный и отдаленный периоды, продолжительность которых определяется тяжестью травмы и особенностями реактивности организма.

Клинические формы ЧМТ:

1. сотрясение головного мозга;
2. ушиб мозга: легкой степени, средней степени, тяжелой степени;
3. диффузное аксональное повреждение (ДАЛ);
4. сдавление мозга;
5. сдавление головы.

По тяжести ЧМТ делят на три степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени; к среднетяжелой ЧМТ — ушиб мозга средней степени, под острое и хроническое сдавление головного мозга; к тяжелой ЧМТ — ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

Среди осложнений ЧМТ доминируют:

1. гнойно-воспалительные: менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, остеомиелит костей черепа, пневмония, цистит, сепсис;
2. аутоиммунные;
3. сосудистые;
4. нейротрофические;
5. ятрогенные и другие.

Одно из тяжелых осложнений ЧМТ — формирование внутричерепной гематомы. При этом нередко после ЧМТ у пострадавшего в течение часов, дней, недель и даже месяцев может восстанавливаться или сохраняться хорошее самочувствие («период мнимого благополучия»), а затем возобновление кровотечения ведет к сдавлению мозга. Этот драматический период манифестирует появлением или резким нарастанием головной боли, возможна тошнота, рвота, эпилептические припадки. Наблюдается мидриаз — обычно на стороне гематомы и пирамидная симптоматика на противоположной стороне. Далее утрачивается сознание и может наступить смерть из-за вклинения мозга в большое затылочное отверстие. Помощь — только нейрохирургическая: декомпрессия мозга. Для диагностики используются КТ и МРТ, а также — при их отсутствии — ЭХО-энцефалоскопия. При подозрении на наличие внутричерепной гематомы необходима срочная консультация нейрохирурга.

Исходы ЧМТ:

1. хорошее восстановление,
2. умеренная инвалидизация,
3. тяжелая инвалидизация,
4. вегетативное состояние,
5. восстановление отсутствует.

Следует иметь в виду, что даже легкая ЧМТ вызывает глубокие нарушения обмена веществ и микроциркуляции в мозге, а также микроструктурные изменения типа асинапсии, которые длятся до 2-х месяцев и более. Поэтому исчезновение неврологических и соматических проявлений неблагополучия у пострадавшего еще не означает истинной нормализации его состояния.

Особо следует учесть ситуацию, когда человек уже переносил ЧМТ в прошлом: его мозг несет «память» о перенесенной ЧМТ в виде микростуктурных или более тяжелых перестроек, которые сужают компенсаторные возможности. Поэтому повторная ЧМТ протекает, как правило, более тяжело, и выход из периода болезни более долог и чреват остаточными явлениями. Этот неблагоприятный фон в виде исходно измененного мозга создается многими факторами: среди них — родовая травма и иная перинатальная патология, последствия нейроинфекций и интоксикаций, микродизонтогенеза.

Поэтому в ранние сроки после ЧМТ не следует обольщаться мнимым благополучием, а необходимо с полной серьезностью отнестись к рекомендациям врача и пройти курс обследования и лечения.

В неврологическом статусе лабильная, негрубая асимметрия сухожильных рефлексов по оси тела, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, исчезающие в течении 3-5 сут. Повреждение костей черепа отсутствует. Цереброспинальная жидкость без существенных изменений. КТ не обнаруживает травматических отклонений вещества мозга.

Ушиб мозга. Отличается от сотрясения наличием очага повреждения мозга, связанной с этим очаговой неврологической симптоматики и очага (очагов) повреждения на КТ. Характерно: сознание выключается от нескольких секунд до десятков минут. Общемозговая и очаговая симптоматика. Ретро-, кон-, антероградная амнезия. При тяжелых ушибах возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние, менингеальный синдром, в основе которого отек мозга и субарахноидальное кровоизлияние. КТ в половине наблюдений выявляет ограниченную зону (зоны) пониженной плотности мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП). Характеризуется длительным многоступенчатым коматозным состоянием с момента травмы. Часто наблюдаются грубые нарушения частоты и ритма дыхания. Типичны познотонические реакции: кома сопровождается позами децеребрации или декортикации. Возможно развитие пароксизмальных состояний с тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией, гипергидрозом лица и проч.

Организация лечения при черепно мозговой травме у детей

При ЧМТ следует соблюдать постельный режим после травмы, в том числе после сотрясения головного мозга, даже при хорошем самочувствии в пределах 3-5 дней и принимать рекомендованные врачом лекарства. Целесообразно зарегистрировать факт травмы и оценить степень неврологической дисфункции сразу же после получения травмы, обратившись в травматологический пункт, или вызвав бригаду «скорой медицинской помощи», или обратившись в приемное отделение ближайшей больницы, или к судмедэксперту.

Уход

ЧМТ I степени

После травмы в течение 12 ч ежечасно контролировать жизненные функции (пульс, давление, дыхание).

Проверка реакции зрачков и уровня сознания. Следить за появлением ликвореи; отделяемое из носа и уха проверять на содержание глюкозы при помощи тест-полосок. Постельный режим в течение 12 ч. Помощь при рвоте (опасность аспирации). При необходимости — голодание, инфузионное лечение.

ЧМТ II степени

Уход (ЧМТ I степени). Мониторинг.

Контроль жизненных функций в первый час после травмы каждые 15 мин, затем — каждые 30 мин, затем - каждые 6 ч; затем — через более продолжительные промежутки, в зависимости от клинических проявлений.

При необходимости — назначение обезболивающих препаратов.

Помощь во время гигиенических процедур.

ЧМТ III степени

Лечение в отделении интенсивной терапии.

Жизненные показатели контролировать регулярно, даже при кажущемся отсутствии симптомов. Внутричерепное кровоизлияние начинается постепенно, прежде всего, у грудных и маленьких детей.

При повышении АД и брадикардии вызвать врача (изменение ВЧД).

При сборе анамнеза тактичное, но точное выяснение причины травмы: жестокое обращение? Первый приступ судорог?