Аллергические заболевания дыхательных путей у детей

Реакция наступает немедленно, через 15— 20 мин после контакта с аллергеном; она лежит в основе атопических заболеваний: сенного насморка, бронхиальной астмы (одна из форм), экземы.
Аллергические реакции III типа связаны с образованием антител класса иммуноглобулина G; комплексы антиген—антитело при этом откладываются в разных органах, способствуя избыточной активации, особого белка — комплемента, действие которого во многом аналогично действию медиаторов. Эта реакция развивается позже, через 5—7 ч после контакта с аллергеном; она лежит в основе неатопической бронхиальной астмы, сывороточной болезни.

Реакции IV типа связаны с образованием сенсибилизированных лейкоцитов, которые атакуют аллерген при его повторном введении в организм (см. Туберкулез).
Для диагностики аллергии применяются специальные пробы: введение небольшого количества сильно разведённых аллергенов в кожу вызывает ее покраснение в ответ на причинно-значимый аллерген. Иногда делают ингаляционные пробы, измеряя сопротивление дыхательных путей в ответ на тот или иной вдыхаемый аллерген. Среди лабораторных проб чаще всего используется подсчет эозинофильных лейкоцитов: их увеличение (более 5 % от общего числа лейкоцитов, или более 400 в 1 мкл) свидетельствует об активности аллергического процесса.

Помимо определения общего уровня иммуноглобулина Е, свидетельствующего об аллергической предрасположенности организма, созданы методы исследования уровня антител этого класса к разным аллергенам.

Аллергический ринит. Это заболевание известно как сенной насморк, т. е. насморк, возникающий при контакте с сеном, травой, что указывает на возникновение аллергической реакции под влиянием вдыхаемой с воздухом пыльцы некоторых растений. Болезни, вызываемые пыльцой, называют поллинозами («поллен» — пыльца).

Заболевание начинается весной, в средней полосе — в апреле — мае и проявляется внезапно развивающимся чиханьем, слезотечением и жидкими водянистыми выделениями из носа. Маленькие дети часто перед этим трут ладонью кончик носа из-за ощущения зуда в носу. Выраженность этих симптомов может быть разной, от учащенного чиханья до тяжелого воспаления, полностью нарушающего обычный режим.

Для определения причинно-значимого аллергена таким детям проводят кожные пробы с разными пыльцовыми аллергенами. Подтвердить аллергическую природу насморка можно путем определения числа эозинофилов в носовой слизи (при аллергическом рините оно повышено) .

У ряда детей аллергический ринит течет хронически, основным его симптомом является заложенность носа вследствие набухания его слизистой оболочки и увеличения числа эозинофилов в носовой слизи. Заболевание длится обычно в течение всего периода цветения данного растения, может повторяться, если ребенок чувствителен к пыльце других видов растений. У части детей после нескольких лет бурных проявлений заболевание стихает, в других случаях повторяется ежегодно в течение многих лет. Присоединение бронхиальной астмы не является редкостью, однако чаще всего этого не происходит.

В период острых проявлений для лечения используются сосудосуживающие капли и противогистаминные средства (димедрол, супрастин, пипольфен и др.). Поскольку дети могут реагировать на эти средства по-разному, родителям следует понаблюдать, какое из средств (по рецепту врача!) действует лучше, и иметь это в виду при следующем обострении.

Весьма эффективен интал — препарат, препятствующий выделению медиаторов тучными клетками. Он применяется в виде распыляемого порошка для ингаляций при бронхиальной астме, рините и конъюнктивите; в применении более удобен его раствор. Для этого содержимое 1 капсулы интала следует растворить в 1 чайной ложке воды и закапывать в глаза и нос 4—6 раз в день. Действие интала наступает не сразу, но при его введении благодаря уменьшению выделения тучными клетками медиаторов интенсивность воспаления быстро уменьшается. Закапывать интал следует в течение всего сезона вылета пыльцы, начав введение заблаговременно.

При выраженных формах аллергического ринита показано проведение специфической гипосенсибилизации.
Для лечения внесезонного (хронического) аллергического ринита используется весь арсенал противоаллергических средств, включая местное применение кортикостероидов (гормоны и их аналоги), выпускаемых в виде аэрозолей в специальных упаковках.

Бронхиальная астма представляет собой наиболее частое хроническое заболевание детского возраста, хотя до сих пор не утихают споры о его четком определении. Поэтому и данные о частоте астмы у детей различны. По подсчетам в США 2—3 %, а возможно, и 4—7 % детей на протяжении детства имеют астматические проявления. При более строгом подходе к этому диагнозу, характерному для нашей педиатрии, астма диагностируется примерно у 1 % детей.

Проведение в межприступном периоде диагностических кожных проб позволяет выявить причинно-значимый аллерген; в близком к приступу периоде это делают с помощью определения в сыворотке крови уровня специфических антител.

У детей старше 5—6 лет можно определить степень бронхиальной обструкции (в межприступном периоде) путем измерения объема воздуха, который ребенок выдыхает при максимальном усилии за 1 с. Соотношение этого показателя с объемом спокойного выдоха (жизненной емкостью легкого) характеризует степень обструкции. Исследуются также остаточная емкость легких, максимальная скорость воздушной струи на выдохе (пневмотахометрия).

Течение   бронхиальной астмы труднопредсказуемо. У части больных после нескольких лет форма заболевания становится более легкой, приступы бывают реже и могут прекратиться, хотя их возобновление даже через много лет исключить нельзя.

Родители больного ребенка не могут рассчитывать на скорое исцеление астмы, поэтому их энергия должна быть направлена не на поиски панацеи, а на проведение такого длительного лечения. Это помогает побороть чувство обреченности, тем более что современные средства позволяют добиваться очень хороших результатов у большинства больных.

Для снятия нетяжелого приступа часто бывает достаточно порошка эуфиллина, в подборе дозы которого родители должны помочь врачу. Дети после 3 лет могут с успехом использовать специальные аэрозоли упаковках. Уже в дошкольном возрасте нужно научить ребенка пользованию этими средствами при первых признаках надвигающегося приступа; при такой самостоятельности ребенок перестает бояться приступа, что очень важно для укрепления его веры в себя.

В случае неэффективности этих средств приходится прибегать к введению эуфиллина в вену. В дальнейшем при отсутствии эффективности лечения и развитии астматического статуса необходимо введение кортикостероидов — лучше не преднизолона, а дексазона (внутрь или внутривенно — в вену вводится 5-кратная его доза по сравнению с дозой, назначаемой внутрь). Родители таких детей часто боятся лечения этими гормональными препаратами, однако опыт показал, что с их помощью удается предупредить развитие астматического статуса, а их введение в течение 1—2 дней не ведет к развитию гормональной зависимости.

Я подробно останавливаюсь на этом вопросе потому, что видел много случаев, когда боязнь применения кортикостероидов при приступе нередко заканчивалась развитием у ребенка тяжелейшего состояния, требующего реанимации (в течение которой вводят эти препараты в значительно больших дозах), нередко бронхоскопии, иногда искусственной вентиляции легких.
Астматический бронхит не требует экстренной помощи, применение эуфиллина в достаточной дозе обычно помогает снять бронхиальную обструкцию.

Многим детям показано применение эуфиллина и (или) аэрозолей симпатомиметических средств и в межприступном периоде, что определяется степенью сохраняющегося нарушения проходимости бронхов. Подбор доз проводится индивидуально. Родители должны, естественно, следить за лечением, особенно за кратностью использования аэрозоля. Всегда желательно вести подробный дневник симптомов и лечения. У ряда детей применение отхаркивающих средств (например/ бромгексина) улучшает отхождение мокроты.

У детей с частыми приступами или приступами, возникающими в определенный сезон, возможно применение интала (вдыхать не менее 3 раз в день в течение всего «опасного» периода). Надо помнить, что интал приступов не снимает.

Противогистаминные средства (супрастин, пипольфен и др.) не являются обязательными при астме — их назначают детям с сопутствующим сенным насморком или экземой. Недостаток этих средств — подсушивающее действие, которое может усилить обструкцию. При аллергической астме иногда помогает задитен.

При тяжелом течении астмы (обычно инфекционно-аллергической) единственным средством, предупреждающим приступы, является преднизолон или его аналоги. В этих случаях, постепенно снижая дозу, следует найти ее минимальную величину, обеспечивающую приемлемый уровень благополучия. Содержащийся в аэрозольной упаковке бекотид — трудновсасываемый кортикостероид — во многих случаях способен полностью или частично заменить принимаемый внутрь препарат. Бекотид практически не подавляет функции надпочечника и не вызывает других осложнений, наблюдаемых при длительной кортикостероидной терапии.

Дети, вынужденные получать длительно кортикостероиды, также «не обречены» на их применение в течение всей жизни. У большинства из них наступает стабилизация состояния, что позволяет снять эти препараты. Делается это постепенно, чтобы не вызвать обострения. Этим детям назначают глицирам, получаемый из солодки, стимулирующий функцию надпочечников.
Устранение аллергена облегчает течение астмы. Другим подходом является специфическая гипосенсибилизация, т. е. введение в организм постепенно возрастающих доз причинно-значимого аллергена. Этот метод применяют у больных, чувствительных к 1—2 аллергенам. Курсы гипосенсибилизации должны быть длительными и регулярными.

Родители многих больных астмой обращаются часто к специалистам по акупунктуре, к гомеопатам. Несмотря на сообщения об эффективности этих средств у отдельных больных, объективные доказательства стойкого их эффекта отсутствуют. То же относится и к особым методам дыхания: поверхностное дыхание помогает в борьбе с приступами, но не может изменить течение астмы. В оценке эффективности альтернативных методов лечения астмы нужно учитывать, что больные, которые не чувствуют от них облегчения, прекращают лечение. Так что выражение «эти методы помогают только тем, кому они помогают» надо понимать именно в этом смысле. Ничего предосудительного в попытке лечить астму альтернативными методами (естественно, безопасными) нет. Однако при этом родители не должны прекращать лечение, дающее эффект, и тем более отказывать ребенку в энергичной помощи во время приступа.

Для больного астмой закаливание — важный фактор предупреждения ОРВИ и повышения выносливости к холоду. Физические упражнения в большом объеме для многих больных астмой недоступны, ибо при этом возникает бронхоспазм. Тем не менее регулярные занятия физкультурой дают выраженный положительный эффект. Поэтому родители ни в коем случае не должны ограничивать детей в этом отношении. Серии коротких физических нагрузок (бег на 100—200 м), гимнастические упражнения, постепенное увеличение длительности нагрузок позволяют существенно повысить физическую выносливость ребенка и облегчают социализацию в коллективе сверстников. Возникающий после физической нагрузки бронхоспазм легко снимается эуфиллином, а прием препарата до начала занятий может предупредить его развитие.

Таким детям полезны занятия плаванием, если содержащийся в воде бассейна хлор не раздражает слизистых оболочек. Физическая подготовка должна стать одним из важных элементов их санаторного режима. Длительное курортное лечение (6—8 нед) нередко дает хорошие результаты, в первые дни смена климата зачастую вызывает обострение. Показано пребывание в среднегорье, есть сведения об эффекте соляных копей у детей с аллергической формой астмы.

Для лечения больного астмой большое значение имеет создание здорового психологического климата в семье. Необходимо стимулировать самостоятельность ребенка, преодоление им чувства ущербности, избегать излишней опеки. В то же время ребенок должен быть уверен в поддержке родителей при ухудшении состояния. К сожалению, в семьях больных астмой часто развиваются излишняя зависимость ребенка от матери или бабушки и тревожно-мнительное состояние последних. Ситуации бывают столь напряженными, что госпитализация ребенка, отрыв его от матери уже сами по себе нередко приводят к купированию приступа. Известны семьи, в которых при изменении взаимоотношений и прекращении чрезвычайной опеки наступали разительные перемены к лучшему в течении астмы. Ребенок с астмой должен посещать школу, обучение дома нежелательно.

Больному астмой нужно находиться на диспансерном учете в поликлинике и получить необходимые консультации в аллергологическом кабинете. Консультация врача важна и для профессиональной ориентации страдающего астмой подростка.