Детская трансплантология
Детская трансплантология.
Медицинские показания
Показания к трансплантации органов и типичные осложнения
| Орган | Показания | Типичные осложнения |
|---|---|---|
| Сердце |
|
|
| Почки |
|
|
| Печень |
|
|
| Легкое | Тяжелые заболевания легких в терминальной стадии, например, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь; первичная легочная гипертензия; вторичная легочная гипертензия (реакция Эйзенменгера) |
|
Уход за пациентами, перенесшими трансплантацию
Изоляция
Окружение с низкой бактериальной контаминацией защищает как от собственных, так и от чужих (внешних) возбудителей инфекций. После трансплантации пациентам, в первую очередь, угрожают вирусные (цитомегаловирусные), а также бактериальные и грибковые инфекции. В связи с этим строгая профилактика инфекций жизненно важна. Наряду с реакциями отторжения, инфекции — наиболее частые причины смерти в раннем периоде после трансплантации.
Требования к помещению
Отдельная палата со шлюзом: умывальник, емкость с дезинфицирующим средством.
Оптимально: туалет и душ рядом с палатой.
Емкость с дезинфицирующим средством в палате и перед палатой пациента.
Бельевые шкафы, место для хранения защитной одежды (халата), шапочек, масок.
Холодильник и микроволновая печь в палате.
Проведение
Дверь в палату должна быть всегда закрыта.
Окна не раскрывать.
Ухаживающий персонал и посетители обязаны пройти через шлюз: надеть шапочку, маску, защитный халат, провести гигиеническую дезинфекцию рук.
Ухаживающему персоналу и посетителям с вирусными или бактериальными инфекциями входить в палату запрещено.
Механическая дезинфекция комнаты и предметов (например, инфузионные насосы, мониторы).
Строгое ограничение числа лиц, имеющих право входа в палату.
Иммунодепрессивная терапия
Основная проблема трансплантации органов — иммунологическое восприятие трансплантата организмом реципиента. Механизмы отторжения подавляют разнообразными иммуно-депрессантами, в различной степени влияющими, прежде всего, на клеточно опосредованный иммунный ответ. Обычно иммуно-депрессивное лечение начинают уже в предоперационном периоде и продолжают в течение всего времени функционирования трансплантата. Правильное и своевременное назначение лекарств жизненно важно для ребенка. Лечение требует тщательности и точности, особенно при приеме препаратов внутрь. Низкие дозы для грудных и маленьких детей подготавливают в аптеках и выдают в форме капсул.
Раздача лекарств
Следить за точностью дозы, поскольку лекарственные средства часто назначают в очень низких дозах.
Лекарственные препараты давать в начале приема пищи.
Следить за тем, чтобы ребенок не выплюнул лекарство.
При рвоте после приема лекарства пациенту необходимо принять лекарство повторно, доза препарата в данном случае зависит от объема рвотных масс и времени, прошедшего с момента приема препарата. Предварительно обсудить с врачом.
Иммунодепрессанты
Иммунодепрессанты, особенно циклоспорин А, при остром поносе или рвоте в большинстве случаев следует давать в более высокой дозе. В каждом случае подумать и определить уровень препарата в крови. В определенных обстоятельствах возможно краткосрочное внутривенное введение.
Цитостатические и иммуносуппрессивные препараты, применяемые при трансплантации
| Вещество/Торговое название | Действие | Побочное действие | Наблюдение |
|---|---|---|---|
| Циклоспорин А/сандиммун | Элективное действие на иммунологические функции Т-лимфоцитов | Гипертония,гиперхолестеринемия, нефротоксичность, усиленный рост волос, инфекции, гиперплазия десен, неврологические нарушения | Контроль АД, диуреза, температуры, соблюдение особых гигиенических предписаний |
| Такролимус/програф | Элективное действие на иммунологические функции Т-лимфоцитов | Гипертония, нефротоксичность, инфекции, неврологические нарушения, алопеция | Контроль АД, диуреза, температуры, соблюдение особых гигиенических предписаний |
| Азатиоприн | Нарушения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты и рибонуклеиновой кислоты. Влияет на все клетки костного мозга | Подавление костного мозга, анемия, поражения печени, инфекции | Лихорадка, желтуха, головокружение, тошнота, рвота |
| Микофенолата мофетил/селлсепт | Нарушения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты и рибонуклеиновой кислоты. Влияет на все клетки костного мозга | Подавление костного мозга, анемия, поражения печени, инфекции | Лихорадка, головокружение, тошнота, рвота |
| Преднизолон | Широкое иммунодепрессивное действие. Кроме того, действие на Т-лимфоциты | Синдром Кушинга, гипергликемия, артериальная гипертензия, изменения на коже, петехии, стрии, зкхимозы (кровоизлияния), мышечная слабость, замедленное заживление ран, повышенная восприимчивость к инфекциям, особенно вирусным и грибковым инфекциям | Задержка роста, отеки, прибавка массы тела, контроль уровня глюкозы в крови и АД |
Побочные действия иммунодепрессантов:
- инфекции:
- цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, Pneumocystis carinii;
- грибковые инфекции (Candida, аспергилл);
- бактериальные инфекции;
- нефротоксичность, гепатотоксичность, токсичность для ЦНС;
- злокачественные новообразования, лимфомы, опухоли кожи (3—6% всех пациентов, перенесших трансплантацию);
- угнетение костного мозга;
- артериальная гипертензия.
Послеоперационный уход за пациентами с иммунодефицитом
У всех лиц, контактирующих с пациентом, должны отсутствовать признаки инфекции. Особенное внимание следует обращать на банальные вирусные инфекции (кашель, насморк), а также герпес (Herpes labialis). Лицо с подозрением на инфекцию не может быть назначено для ухода за пациентами с иммунодепрессией.
Обращение с центральными венозными доступами
Максимальная стерильность при обращении с центральными венозными катетерами.
Венозный катетер следует удалить как можно быстрее. По возможности, отказаться от трехстороннего переходника. Лучше использовать переходнике обратным клапаном.
Часто менять инфузионные системы. Использовать бактериальный фильтр.
Инфузионные растворы и медикаменты готовить на рабочем месте с ламинарным потоком воздуха.
Использовать прибор для инвазивного измерения АД, ЦВД. Ежедневно менять повязки в стерильных условиях. Как можно меньше отсоединений.
Искусственная вентиляция
Ежедневно менять вентиляционные трубки и вентиляционный мешок.
При аспирации строго соблюдать правила асептики. Обращать внимание на характер секрета, получаемого при аспирации (цвет, консистенция, инфекция).
Купание и смена постельного белья
Постель застелить специальным бельем.
Со второго послеоперационного дня ежедневно менять постельное белье.
При мытье всего тела пользоваться стерильной жидкостью. В первые дни после операции водопроводная вода противопоказана.
Использовать детскую одежду, устойчивый к кипячению хлопок; избегать синтетической одежды!
Уход за полостью рта
Всегда после приема пищи.
Противогрибковые препараты, 4—6 раз в день после приемов пищи.
Дети старшего возраста: минеральная вода для чистки зубов. Мягкие зубные щетки: защита от повреждений десен.
Интимная гигиена
Мытье дистиллированной водой.
Мочевой катетер: дезинфекция слизистой оболочки 2 раза в сутки. Дети старшего возраста самостоятельно ходят в туалет: дезинфекция рук.
Бактериологическое рутинное исследование
Ежедневно брать на анализ:
- мазки для определения патогенных бактерий и грибков;
- гемокультуру: артериальную и венозную;
- бронхиальный секрет;
- мочу, в частности, посев мочи.
Лабораторная диагностика: на цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр.
Выявление реакций отторжения
В первые дни после операции опасность острого отторжения самая высокая.
Признаки реакции отторжения:
- у грудных и маленьких детей:
- изменение поведения при питье, слабое сосание;
- усиленное потоотделение, беспокойство, необъяснимый крик;
- у детей старшего возраста:
- усталость, разбитость, снижение работоспособности;
- плохое общее самочувствие;
- лихорадка.
Сердце:
- изменения на ЭКГ: аритмии, экстрасистолии, тахикардия или брадикардия;
- тахипноэ, одышка;
- признаки сердечной недостаточности, такие, как увеличение печени и отеки.
Почки:
- боли в подчревной области (области таза);
- увеличение пересаженной почки;
- снижение объема мочи.
Печень:
- лихорадка, боли в животе;
- асцит;
- снижение продукции желчи;
- желтуха;
- увеличение печени и селезенки.
Инструкции родителям
Для ухода на дому за ребенком с иммунодефицитом необходимы определенные условия, в частности, подходящие жилищные условия и соответствующее поведение членов семьи. Отдельная спальня.
Никаких цветов в горшках (плесневые грибки).
Ношение маски (или пациентом, или контактирующим лицом).
Никаких домашних животных.
Питание:
- никаких сырых, неочищенных фруктов или овощей;
- никаких орехов или сухофруктов (грибки, споры);
- никаких грейпфрутов: влияет на уровень циклоспорина.
Следить за точностью дозы при приеме лекарственных средств. Грудные дети: лекарственные средства набирать в шприц и давать выпить.
Никаких пребываний среди большого скопления людей. Соблюдать сроки контрольных обследований. Соблюдать осторожность при приеме других лекарственных препаратов — они часто изменяют действие циклоспорина А.
По меньшей мере, в течение первых недель после пересадки контакты с другими лицами (в частности, родственниками) следует ограничить. На этом этапе контактными лицами становятся исключительно родители. Посещение педиатра - по предварительной записи для предупреждения контактов с инфицированными детьми.