Затяжные роды у женщин: последствия

Роды делятся на периоды/стадии.

• Латентная фаза первого периода — размягчение и истончение шейки матки.
• Активная фаза первого периода — регулярные сокращения матки, вызывающие раскрытие шейки матки у первородящей со скоростью 1 см/ч, до полного ее раскрытия (шейку не пальпируют вокруг головки плода).
• Второй период — опускание предлежащей части через таз, приводящее к рождению ребенка.
• Третий период — рождение плаценты и плодных оболочек.

Течение родов регистрируют на партограмме. В разных странах и в разных отделениях одной страны партограммы различаются по расположению. В основном они прямоугольные, но в некоторых странах используют круглые партограммы, разработанные Национальным университетским госпиталем Уагадугу. Партограмму используют для записи процесса родов, с целью отслеживания плохого прогноза течения родов и подготовки к необходимому вмешательству (рис. 1).

Определение затяжных родов Всемирной организации здравоохранения — схватки длительностью 12 ч и более без родоразрешения. Часто трудно установить время начала родов. Начало родов — время регулярных схваток, вызывающих сглаживание и раскрытие шейки матки.

Многие исследования показали, что у первородящих и повторнородящих средняя длительность родов различна. В Европе продолжительность родов — 10 ч, у повторнородящих — 5,5 ч, с широкими нормальными вариациями в обе стороны. Как правило, при достижении активной фазы родов скорость раскрытия шейки матки должна составлять, по крайней мере, 1 см/ч.

Этот факт необходимо помнить в клинической практике. Повторнородящая женщина, у которой роды идут медленно, требует особенно тщательного обследования. Стимуляцию родовой деятельности окситоцином необходимо выполнять осторожно с регулярным контролем динамики родов.

Затяжные роды возможны в следующих случаях:

• ложные роды или ошибочный диагноз начала родов, или первого периода родов;
• длительная латентная фаза родов; длительная активная фаза родов;
• длительный период изгнания.

Подозрение на ложные роды возникает, если при пальпации живота не определяют сокращения матки или они редкие и нерегулярные. Когда сокращения матки становятся регулярными и раскрытие шейки превышает 3 см, говорят, что женщина находилась в латентной фазе родов. Важно различать ложные роды и длительную латентную фазу родов. Это позволит избежать ненужного вмешательства, которое снизит радость пациентки и увеличит риск оперативного родоразрешения.
Удлинение активной фазы родов более распространено у первородящих и обычно возникает в результате:

• неэффективных сокращений матки;
• заднего вида затылочного предлежания;
• клинически узкого таза.

При пальпации живота трудно оценить качество сокращений матки. По распечатке кардиотокограммы судят о частоте, но нельзя оценить силу сокращений матки. В Великобритании для определения силы сокращения и работы, проделанной за сокращение, редко используют внутриматочный катетер с датчиком давления.

Периодическое исследование шейки матки предпочтительно должен выполнять один врач, который выявляет прогрессирующее раскрытие шейки и делает вывод об адекватных сокращениях матки и нормальном течении родов, особенно при получении подтверждающих партограмм. Если сокращения матки не приводят к раскрытию шейки, это, за редким исключением случаев дистонии шейки, означает, что они неадекватны. Прежде чем прийти к такому заключению следует исключить клинически узкий таз и затрудненные роды.

Лечение неадекватной родовой деятельности — вскрытие плодных оболочек, если они еще целы, и стимуляция родовой деятельности окситоцином. Инфузия окситоцина в адекватной дозе вызывает регулярные и сильные сокращения матки с периодом расслабления между сокращениями. При развитии дегидратации и появлении кетоновых тел в моче заместительная жидкостная терапия часто оказывает положительное влияние на эффективность сокращений матки. После установления регулярных, сильных сокращений матки прогресс родовой деятельности оценивают по исследованию живота и влагалищному исследованию.

Общепринятая практика использования клизм после начала родов сильно устарела, однако это может быть очень полезным для облегчения опускания предлежащей части у женщины, страдавшей запорами во время беременности. Точно так же полный мочевой пузырь влияет на опускание предлежащей части и может понадобиться катетеризация, особенно у женщин с эпидуральным катетером.

Задний вид затылочного предлежания встречают относительно часто, приблизительно в 10% родов, при этом затылок плода лежит в задней части таза матери.

Это может быть особой проблемой у женщин с увеличенным индексом массы тела, у которых избыток жировой ткани в ишиоректальных ямках приводит к плохому опусканию головки плода в таз. В заднем виде затылочного предлежания головка вставляется в таз матери большим диаметром и может быть разогнута (рис. 2).

Диагноз устанавливают антенатально при исследовании и пальпации. При прижатии головки плода ее можно легко про-пальпировать. В Европе такое положение плода — самая частая причина высокого стояния головки плода к моменту родов. Во время родов женщина может жаловаться на сверлящую постоянную боль в пояснице, усиливающуюся во время схваток. Существует связь с дискоординированной родовой деятельностью, что может потребовать введения окситоцина для исправления ситуации.

При родах в заднем виде затылочного предлежания перед окончанием первого периода родов женщина может испытывать сильное желание тужиться. Частично это возникает из-за давления затылка плода на прямую кишку матери. Преждевременные потуги могут вызвать отек шейки матки с развитием родовой опухоли и конфигурации головки плода.

Удлиненная кожа головки плода часто видна до полного раскрытия шейки матки и вводит неопытного врача в заблуждение. На этой стадии поощрение потуг серьезно деморализует женщину, когда выявляют истинное состояние раскрытия шейки матки.

Заднему виду затылочного предлежания сопутствует:

• необходимость в инфузии синтоцинона во втором периоде родов из-за неадекватных сокращений матки;
• увеличенная потребность в оперативном родоразрешении;
• увеличенный риск невозможности влагалищных родов.

При отсутствии прогрессирующего опускания предлежащей части плода, несмотря на сильные сокращения матки, диагностируют затрудненные роды. Часто у первородящих этому сопутствует окончательное снижение сократительной активности матки.

Абсолютно узкий таз — несоответствие между размером плода и размером материнского таза, при котором вагинальные роды невозможны. Узкий таз редко обнаруживают в популяции, имеющей хорошее питание. Это может быть проблемой в развивающихся странах или у молодых девочек, забеременевших до окончания собственного развития. В этом случае необходимо кесарево сечение.

Относительно узкий таз возникает при неоптимальном вставлении головки плода из-за неправильного положения. В этом случае роды должен вести опытный врач. После периода достаточных сокращений матки повторное исследование выявляет либо продвижение предлежащей части, либо увеличивающийся отек кожи головки плода (родовая опухоль) и конфигурацию головки плода при отсутствии опускания предлежащей части при повторном исследовании. В последнем случае необходимо кесарево сечение.

Другая причина затяжных родов — низкое поперечное стояние стреловидного шва головки плода на уровне седалищных остей, сопровождающееся неполным поворотом из заднего вида затылочного предлежания. Затылочно-лобный диаметр головки плода становится фиксированным. Сагиттальный шов лежит в поперечном размере и обычно можно пропальпировать оба родничка. Лечение — хирургическое родоразрешение. В соответствии с местными стандартами это может быть ручной поворот, вакуум-экстракция или полостные акушерские щипцы. Во всех случаях перед родами головку плода переводят в передний вид затылочного предлежания. Необходима адекватная аналгезия. обычно эпидуральная.

При затяжных родах необходимо рассмотреть наличие других положений плода. Лобное предлежание или реже поперечное положение диагностируют слишком поздно. При лобном предлежании вагинальные роды возможны только при спонтанном сгибании к макушке или разгибании в лицевое предлежание.

В настоящее время редкие причины стали еще более редкими, поскольку большинству женщин выполняют дородовые УЗ-исследования. К ним относят гидроцефалию и сросшихся близнецов. Патологию матки и придатков обычно обнаруживают до родов, включая большие или множественные миомы в нижнем сегменте матки и большие опухоли яичников, вколоченные в таз. Опухоли и кисты яичников обычно не препятствуют влагалищным родам, поскольку большинство из них лежит сбоку или выше беременной матки.