Ведение родов при узком тазе

Поэтому в интересах оказания роженице с анатомическим сужением таза своевременной акушерской помощи необходимо заблаговременно — за 10—14 дней до начала родов — поместить ее в родильный дом.
Это время используется для систематического и глубокого исследования беременной — общего и чисто акушерского, для возможно лучшей ее подготовки к предстоящим родам (питание, отдых, физические упражнения и др.). Одновременно принимают меры к предупреждению перенашивания, которое особенно опасно при узком тазе.
При начавшихся родах необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства.

Положение роженицы в кровати. Если головка плода отклонена в сторону от входа в таз, роженица укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка: такое положение помогает головке установиться над входом в таз.

Состояние плодного пузыря. Даже при подозрении на какую-нибудь неправильность со стороны плодного пузыря, особенно при неуверенности в его целости, необходимо произвести влагалищное исследование. Если обнаруживается, как это нередко бывает при плоском тазе, что плодный пузырь сильно напрягается во время схваток и колбасовидно выпячивается во влагалище, а во время пауз это натяжение ослабевает, принимают меры к предотвращению преждевременного разрыва плодного пузыря, лучше всего с помощью кольпейринтера, введенного во влагалище.
Пока плодный пузырь цел, не следует ожидать особых осложнений ни со стороны матери, ни со стороны плода. Лишь после отхождения вод выясняется, является ли анатомически суженный таз также и клинически узким. Поэтому после отхождения вод нужно немедленно произвести влагалищное исследование независимо от того, было ли оно произведено раньше. Особенно тщательно должна быть определена плотность костей черепа, ширина родничков и швов, расположение последних по отношению друг к другу и к плоскостям таза, измерена диагональная конъюгата и т. п.

В дальнейшем надо систематически следить за состоянием родовых сил, за состоянием плода, его положением, способностью головки к конфигурации, соответствием головки тазовому входу, а также за биомеханизмом вставления головки, состоянием матки, особенно нижнего ее сегмента, высотой, глубиной и направлением пограничной борозды (контракционного кольца), состоянием каждой из круглых маточных связок, мочевого пузыря и др.

Форма таза. Выраженные изменения формы таза, равно как и степени его сужения, обычно легко установить. Нетрудно решить и вопрос о ведении родов, если определена третья или четвертая степень сужения таза, когда невозможно рождение через естественные родовые пути доношенного и даже недоношенного, но жизнеспособного плода. В таких случаях показано кесарево сечение. Его лучше всего произвести в начале родов, когда схватки достаточно интенсивны, канал шейки матки на всем протяжении несколько раскрыт, головка не успела вколотиться в таз, плодный пузырь цел. При этих условиях наличие схваток обеспечивает хорошую контракцию и ретракцию мускулатуры матки, необходимую для остановки кровотечения из зияющих в области плацентарной площадки сосудов. Раскрытие маточного зева обеспечивает свободный сток через влагалище послеродовых отделений (лохий), а целость -плодных оболочек обычно свидетельствует о том, что плодное яйцо еще не инфицировано. Все это создает наиболее благоприятные условия для неосложненного течения операции и послеоперационного периода у родильницы и для ограждения плода от внутричерепной травмы.
При первой же и второй степенях сужения прогноз родов зависит от того или иного стечения обстоятельств, почти постоянно меняющихся в процессе родов. Опыт показывает, что в большинстве случаев роды при первых двух степенях сужения таза завершаются силами природы без ущерба для здоровья матери и плода, и лишь сравнительно редко наблюдается клинически узкий таз, ставящий под угрозу их здоровье и даже жизнь. Самое тщательное и полно произведенное однократное или двукратное обследование роженицы (измерение таза, исследование наружными приемами и через влагалище и др.) не может дать достаточно опорных пунктов для правильного суждения о том, возникнет ли при анатомическом сужении таза клинически узкий таз и какой следует ожидать исход родов, если они будут предоставлены силам природы.
Достаточные для решения этих вопросов данные выявляются лишь в процессе постоянного, внимательного и длительного наблюдения за роженицей, за динамикой развития родов и всей так называемой «акушерской ситуации».

Пять основных факторов определяют исход родов при узком тазе:

1. общее состояние роженицы,
2. состояние родовых сил,
3. состояние и размеры плода,
4. состояние родовых путей,
5. степень соответствия объема головки и таза роженицы.

Общее состояние роженицы. Хорошее общее состояние роженицы — главное условие благоприятного течения родов. Если физиологические роды требуют большого напряжения всех сил роженицы, то в значительно большей степени это необходимо в родах при узком тазе. Поэтому хорошее общее состояние роженицы, нормальное состояние важнейших ее органов и систем, особенно нервной и сердечно-сосудистой,— основные условия для благоприятного течения родов при узком тазе. Очень неблагоприятно сочетание узкого таза с токсикозами беременности.

В течение родов систематически и не реже чем через каждые 2—3 часа производится обследование роженицы: измеряют температуру тела, пульс, определяют состояние сердечно-сосудистой системы, легких, измеряют артериальное давление и пр. Обязательно исследуют мочу и кровь. В случае необходимости принимают меры к улучшению функций важнейших органов путем назначения сердечных средств, глюкозы и т. п. и к ликвидации выявленных патологических состояний, например токсикоза беременности.
Переполнение последнего и невозможность самопроизвольного опорожнения, часто наблюдающееся в родах при узком тазе, не всегда зависит только от механического зажатия мочеиспускательного канала между головкой плода и лонным сочленением.
Громадное значение имеет и нервно-психическое состояние роженицы. Сильные и продолжительные, родовые боли, истощающие клетки коры головного мозга роженицы, отрицательно влияют на родовую деятельность, приводят к постепенному ее угасанию.
Чрезвычайно благотворно действует на роженицу правильная организация в родильном доме лечебно-охранительного режима, предупреждение родовых болей или устранение их.

Состояние родовых сил. О силе, характере и других особенностях родовой деятельности можно судить по функциональному состоянию брюшного пресса и матки. Истощение родовых сил, их ослабление или прекращение до того, как роды закончились, может повлечь за собой тяжелые последствия: для матери — эндометрит в родах, ущемление и некрозы мягких тканей, для плода — асфиксию. Не менее опасна и слишком энергичная родовая деятельность, судорожные и бессистемные сокращения матки, которые часто предшествуют или сопутствуют разрыву матки. Поэтому должным образом следует оценить анатомическое и функциональное состояние брюшной стенки: степень ее упругости, состояние прямых мышц живота (нет ли их расхождения), форму живота (нет ли отвислого живота), силу потуг. При слабости потуг вследствие плохого состояния брюшной стенки и при отвислом животе, создающем предпосылки для нежелательно резкого бокового склонения головки (асинклитизм), многими акушерами используется бинт Вербова — оригинальный или импровизированный.
Существенное значение имеет анатомическое и функциональное состояние тазового дна, участвующего в образовании «брюшного пресса». Высота промежности, ее толщина, особенно мышц, поднимающих задний проход, симметричность и реактивность последних — все это влияет на состояние родовых сил. Хорошее состояние тазового дна способствует правильному развитию биомеханизма родов. При аномалиях составляющих его анатомических образований могут иметь место различные отклонения от правильного течения родов. Так, толстая и высокая промежность мешает поступательному движению головки, удлиняет и без того длительно текущие роды и требует нередко для предотвращения различных осложнений оперативного рассечения ее (перинеотомия).
Особенно большое значение имеет состояние матки. Следует хорошо изучить: а) сократительную ее способность — насколько часты, регулярны и интенсивны схватки; б) состояние нижнего сегмента и пограничной борозды.
Серьезным осложнением родов при узком тазе является ареактивность матки, выражающаяся в слабости ее сокращений или полном отсутствии их, понижении тонуса матки вне схваток, отсутствии реакции на пальпацию. В таких случаях, если нет выраженного несоответствия между головкой и тазом, допустима осторожная стимуляция сократительной деятельности матки. Для этого используют внутривенные вливания глюкозы (30—40 мл 40% раствора), прием внутрь хинина-(по 0,15 г через каждые 30 минут 4—6 раз), и пр. Препараты, которые могут вызвать энергичные или судорожные схватки (питуитрин, эрготин, спорынья и др.), нельзя применять. Необходимым условием, определяющим эффективность борьбы со слабостью родовых сил, является правильное питание роженицы. Показан горячий мясной бульон, крепкий горячий чай или кофе, сладкая каша и др.

{module директ4}

Состояние и размеры плода. Неблагоприятны как чрезмерная активность плода — энергичные и частые движения мелких частей (начинающаяся асфиксия, нарушение внутричерепного-кровообращения), так и противоположное состояние — очень слабая активность, не усиливающаяся во время схватки и тотчас после ее окончания (часто указывает на уже развившуюся асфиксию). Все это может быть следствием упомянутых осложнений.

Состояние родовых путей. Состояние твердых родовых путей определяется путем наружного осмотра, измерений таза — наружным и внутренним, и влагалищным обследованием стенок родового канала.
В частности, необходимо заблаговременно определить степень растяжимости сочленений таза, от которой во многом зависит функциональное состояние таза — готовность его к некоторому расширению. Это функциональное состояние тазового кольца, являющегося костно-связочным образованием, достаточно хорошо может быть выявлено путем измерения угла наклонения таза в различных положениях роженицы.

С этой целью измеряют угол наклонения таза сначала в стоячем положении роженицы, затем в лежачем, но с сильно опущенным крестцом (вальхеровское положение — обе нижние конечности свисают с края кровати) и, наконец, в лежачем положении, но с сильно притянутыми к животу бедрами. Чем сильнее изменяется при всех этих положениях угол наклонения таза, тем подвижнее по отношению друг к другу кости таза, тем изменчивее размер истинной конъюгаты и тем это выгоднее для дальнейшего течения родов: при этом не только удлиняется размер истинной конъюгаты (в выраженных случаях — до 1 см), но и улучшаются условия вставления головки при искусственно созданном наклонении таза, выгодном в том или ином конкретном случае.

Если во время родов обнаруживается несоответствие между головкой плода и тазом матери или резкое боковое склонение головки, тормозящее дальнейшее ее продвижение по родовому каналу, можно, придав роженице определенное положение, удлинить истинную конъюгату и изменить угол наклонения таза. Так, удлиняет истинную конъюгату вальхеровское положение (нижние конечности оттягивают переднюю стенку таза книзу и этим удаляют верхний край симфиза от мыса). В меньшей степени это может быть достигнуто простым подкладыванием акушерской подушки под поясницу.

Состояние мягких родовых путей. Обнаружение ригидной шейки матки у «старой» первородящей с узким тазом, особенно если это сочетается с тазовым предлежанием плода, является в интересах плода показанием к производству кесарева сечения.
При обнаружении первых же признаков инфицирования родовых путей следует приступить к профилактике послеродовых инфекционных заболеваний. Помимо асептического ведения родов и создания максимально благоприятных гигиенических условий для роженицы, обязательно назначение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Степень соответствия объема головки плода и таза роженицы. Наиболее безопасным, легковыполнимым и дающим обычно правильные результаты является метод, предложенный русским акушером В. А. Вастеном. Он основан на определении степени выстояния, «нависания», головки над лоном.
Технически метод Вастена выполняется следующим образом. Роженица лежит на спине с вытянутыми ногами. Мочевой пузырь перед исследованием должен быть опорожнен. Врач кладет указательный и средний пальцы своей руки плашмя на переднюю поверхность лонной дуги. Производя ими скользящие движения и слегка надавливая на подлежащие ткани по направлению к головке, он может встретиться с тремя возможностями.

1. Пальцы, выйдя за пределы верхнего края лона, соскальзывают с него вглубь, где прощупывается наиболее выпуклая часть передней поверхности головки. Это значит, что объем головки меньше, чем окружность входа в таз, и, следовательно, несоответствия между ними нет: признак Вастена отрицателен.
2. Пальцы, выйдя за пределы верхнего края лона, непосредственно переходят на находящуюся на том же уровне наиболее выпуклую часть передней поверхности головки. Это значит, что между головкой и тазом
   имеется небольшое несоответствие: признак Вастена слабо положителен или вровень.
3. Пальцы, выйдя за пределы верхнего края лона, встречают препятствие со стороны «нависающей» над входом головки и при дальнейшем продвижении по направлению к наиболее выпуклой части передней ее поверхности приподнимаются вверх, причем между лонным сочленением и головкой ясно ощущается углубление, образующее угол, открытый кпереди. Это значит, что между головкой и тазом имеется значительное несоответствие —признак Вастена положителен.

Этот метод применим лишь при опорожненном мочевом пузыре, хорошей родовой деятельности и фиксированной (хотя бы прижатой) ко входу головке. Его ценность повышается после отхождения вод и при неоднократном исследовании в течение родов, что дает возможность проследить динамику приспособления головки ко входу и прохождения ее через родовой канал.
При отрицательном признаке Вастена роды могут совершиться силами природы без особых затруднений. При слабо положительном признаке Вастена прогноз выявляется в процессе родов. Если родовая деятельность достаточно интенсивна, головка хорошо конфигурируется и нет нарушения биомеханизма родов (чрезмерное разгибание головки, чрезмерное боковое-ее склонение и др.), роды могут завершиться силами природы без ущерба для здоровья матери и плода. В противном случае они могут принять затяжной характер, и обычно их приходится заканчивать той или другой акушерской операцией, чаще всего наложением полостных или выходных щипцов. При положительном признаке Вастена, если он при хорошей родовой деятельности и отошедших водах не устраняется в течение 3—4 часов, имеется явное несоответствие между головкой и тазом. Это обязывает немедленно взвесить все обстоятельства, чтобы не упустить благоприятного момента для родоразрешения путем кесарева сечения. Таким образом, роды при узком тазе ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявится достаточно ясно соответствие или несоответствие головки плода и таза матери. Для выявления несоответствия обычно достаточно после отхождения вод в среднем 4 часов хорошей родовой деятельности.
Следует в то же время подчеркнуть, что роль врача, ведущего роды, отнюдь не должна ограничиваться одним лишь наблюдением. Обнаружив то или иное осложнение, он обязан немедленно принять меры к его устранению. При установлении недостаточности конъюгаты, а также чрезмерного (патологического) бокового склонения головки (асинклитизма) необходимо устранить их соответствующими приемами (прижатие бедер к животу, вальхеровское положение и т. п.). Заблаговременно следует приступить к профилактике часто наблюдающихся при всех затяжных или трудных родах внутриутробной асфиксии плода и эндометрита в родах.
Всемерно.способствуя самопроизвольному продвижению головки по родовому каналу, нельзя в то же время упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения.
В случае возникновения осложнений после того, как головка опустилась в полость таза или даже установилась в выходе, принимают меры к их устранению. Этими осложнениями обычно являются внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость родовых сил, эндометрит в родах, долгое стояние -головки в узкой части или в выходе таза и др. В таких случаях при наличии соответствующих условий роды лучше всего закончить наложением щипцов, а если плод погиб, произвести перфорацию головки с последующей краниоклазией и извлечением.

Упустив благоприятный момент для родоразрешения путем кесарева сечения там, где оно необходимо, можно попасть в крайне тяжелое положение. Так, например, помимо опасности перитонита, если операция производится при начавшемся эндометрите в родах, может оказаться очень затруднительным обратное выведение из входа в таз плотно вколотившейся в него головки. Это обычно бывает связано с риском нанести плоду тяжелую внутричерепную травму. Если с производством кесарева сечения опоздали, можно поддаться опасному соблазну — наложению щипцов на головку, находящуюся во входе большим или даже малым сегментом (высокие щипцы). При этом забывают, что щипцы являются инструментом, только влекущим, а не сжимающим головку и этим уменьшающим ее объем. Последствием этой ошибки является тяжелый травматизм матери (разрыв шейки и нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, иногда даже сочленений таза) и плода (внутричерепная травма). Смертность матерей и детей в таких случаях очень высока.
Всеми акушерами оставлены и тазорасширяющие операции — рассечение лонного сочленения (симфизеотомия) или горизонтальных ветвей лонных костей (пубиотомия) — как операции, калечащие роженицу. После таких операций срастание распиленных костей происходит не всегда полностью, вследствие чего на всю жизнь остается переваливающаяся, «утиная», походка.

Рождением головки не всегда заканчиваются трудности, связанные с узким тазом. Препятствие может встретиться и при выведении плечевого пояса. В таких случаях надо позаботиться о надежном удалении слизи из носа и ротовой полости родившейся головки. Если это достигнуто, плод может свободно дышать, и потому нет необходимости торопиться при освобождении плечевого пояса. Сначала следует ввести в подмышечную впадину плода указательный палец и осторожно вывести в первую очередь заднее плечико. Если это не удается, надо вывести сначала только заднюю ручку, после чего производится одновременное извлечение за головку и выведенную ручку. В случае гибели плода в процессе освобождения плечевого пояса надо во избежание разрыва шейки матки и даже нижнего ее сегмента произвести рассечение ключиц — клейдотомию.
В последовом и раннем послеродовом периоде необходимо принять надлежащие меры к предупреждению или прекращению возможного кровотечения.

Профилактика

Анатомическое сужение таза может быть связано с неправильностями развития как при внутриутробной жизни плода, так и после рождения. Поэтому профилактика узкого таза должна начинаться во время беременности. В нашей стране имеются все предпосылки для этого. Из года в год повышается материальное благосостояние и культурный уровень населения, улучшается качество медицинского обслуживания. В частности, проводятся широкие мероприятия по борьбе с рахитом и туберкулезом, играющими большую роль в этиологии узкого таза. Большое значение имеет в этом отношении и расширение мероприятий по охране труда подростков и женщин. Все эти и многие другие мероприятия направлены на оздоровление женского населения, начиная с антенатального периода.
Наряду с этими мерами социальной профилактики большое значение имеет и индивидуальная профилактика, направленная к устранению причин, способствующих формированию суженного таза, а равно и осложнений, которые возникают в связи с сужением таза во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.
При ранней первой явке беременной в женскую консультацию измерение таза, наружное и внутреннее, в сочетании с хорошо и тщательно собранным анамнезом дает возможность выявить женщин, у которых возможны или даже неминуемы тяжелые осложнения в родах. Так, при третьей и четвертой степени сужения таза беременную предупреждают о необходимости кесарева сечения. Если беременная не дает на это согласия, ее направляют в стационар для производства искусственного выкидыша по медицинским показаниям.
Обнаружив первую и вторую степень сужения таза, беременную берут под особое наблюдение. Путем рационализации условий труда, быта, отдыха и питания женская консультация может поставить беременную в наиболее благоприятные условия и подготовить ее к предстоящим родам. Большое значение имеют соответствующая гимнастика й ношение бандажа, что укрепляет мышцы брюшного пресса, а также назначение диеты, богатой витаминами, или их препаратов.
Все беременные женщины с анатомическим сужением таза должны быть помещены за 10—15 дней до родов в родильный дом, особенно те из них, у кого обнаружено неправильное положение плода, а предшествовавшие роды были очень затяжными и трудными, а также женщины с послеоперационными рубцами на матке.
С профилактической целью неоднократно предлагались различные мероприятия: оперативное иссечение резко выступающего мыса, специальная полуголодная диета беременных (диета Проховника), профилактический поворот плода на ягодицы, искусственные преждевременные роды и др. Все эти предложения в настоящее время оставлены, как не оправдавшие себя.
Из сказанного выше можно заключить, что все внимание врача, ведущего роды при узком тазе, должно быть сосредоточено на правильном ведении начавшихся уже родов, чем и достигается профилактика связанных с узким тазом осложнений.