Процесс родов

Такое расположение плода акушеры описывают как «положение плода продольное, предлежание головное». Если внизу, над лонным сочленением, располагается тазовый конец плода, то «положение плода продольное, предлежание тазовое». Очень редко, но встречается поперечное положение плода. При поперечном положении плода при доношенной беременности роды через естественные родовые пути невозможны.
Разберем, как происходят роды при головном предлежании. Это наиболее частый и оптимальный вариант. Ребенку, прежде чем родиться, предстоит проделать большой и сложный путь, приспосабливаясь к размерам таза матери, испытывая давление со стороны матки. Средние размеры таза женщины соответствуют размерам головки плода, природа не предусмотрела ничего лишнего. Женский таз условно делится на большой и малый, имеет форму перевернутого усеченного конуса или воронки. Большой таз виден всем, он ограничен подвздошными, лонными и крестцовой костью. Малый таз сверху отделен от большого таза условной линией, в плоскости которой располагается предлежащая часть плода.
В конце беременности головка приспосабливается к входу в малый таз и плотно прижимается к нему, поэтому вы чувствуете, что дно матки несколько опустилось. Перед началом родов шейка матки еще представляет собой соединительнотканный и мышечный орган в виде трубки длиной 3—4 см с толщиной стенок 0,5—0,8 см. Внутри шейки матки имеется канал, в который при акушерском исследовании можно ввести указательный палец.
Постепенно шейка матки укорачивается до 2, 1, 0,5 см и даже совсем сглаживается, приобретая форму кольца, это происходит на фоне предвест-никовых болей, образуется так называемый акушерский зев, который будет раскрываться дальше под воздействием схваток. К моменту завершения этого процесса сокращения матки приобретают более интенсивный и регулярный характер, женщины ощущает настоящие родовые схватки. Головка плода в это время плотно прижата к входу в малый таз, при этом происходит небольшое ее сгибание, чтобы проходить через кости таза наименьшим размером.
Мышцы матки располагаются продольно, прикрепляясь к циркулярным мышечным волокнам шейки матки. По мере сокращения мышц тела матки мышцы шейки матки растягиваются, акушерский зев раскрывается. Степень раскрытия акушеры оценивают в сантиметрах или «поперечных пальцах» (это акушерский термин). Шейка матки должна раскрыться до 10 см или 5 «поперечных пальцев». У первородящих женщин раскрытие шейки матки происходит со скоростью в среднем 1 см в час, у повторнородящих — 2 см в час. В течение родов выделяется три периода: первый — период раскрытия, второй — период изгнания, в котором отдельно выделяется период потуг, третий — последовый период.

В ваших вопросах видно желание пережить роды с честью:

• В какой позе удобнее рожать ?
• Как правильно дышать при родах?
• Какое положение помогает при схватках?
• Как все происходит?
• Может ли ребенок родиться нормально, если предлежание тазовое?
• Обязательно ли делать кесарево, если предлежание поперечное?

В больших родильных домах с роженицей работает целая бригада медицинских работников. Это врач акушер-гинеколог, контролирующий течение родов на всех этапах и вносящий коррективы в этот процесс, акушерки, обеспечивающие наблюдение в первом периоде, непосредственно принимающие роды в период потуг, оказывающие первую помощь новорожденному, санитарки, поддерживающие чистоту в помещениях родильного дома. В начале второго периода родов в родовой зал приглашается врач-неонатолог (педиатр, занимающийся уходом и лечением новорожденных детей), который осматривает ребенка и проводит
необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Для обезболивания родов привлекается врач-анестезиолог. Все эти люди имеют специальное образование, как правило, обладают достаточным опытом для оказания квалифицированной помощи при родах.
Промежуток времени, проходящий с момента сглаживания шейки матки до полного раскрытия акушерского маточного зева, так и называется — период раскрытия шейки матки. В это время схватки становятся все чаще — через 5—3—2 минуты, продолжительность их увеличивается до 25—35 секунд. В это время женщина испытывает значительную боль. Вели боль становится очень интенсивной и мешает родовому акту или у роженицы появляются специальные показания (например, поднимается артериальное давление), в этот период родов может быть проведена эпидуральная аналгезия, которая снимет боль и позволит лучше управлять родовым актом и состоянием женщины в целом. Проводится и медикаментозное обезболивание. Так что один на один с сильной болью вас не оставят, но быть готовой к болевым ощущениям вам все-таки нужно.
В течение периода раскрытия акушеры (врачи и акушерки) будут систематически слушать сердцебиение плода, измерять вам артериальное давление, оценивать пульс и характер выделений из половых путей. Проведут аппаратное исследование сердечной деятельности плода и частоты схваток — кардиотокографию. Иногда проводится и ультразвуковое исследование плода и плаценты. Для определения правильности раскрытия шейки матки, предлежания плода, выяснения целостности плодного пузыря 1—2, редко 3 раза в течение родов вам произведут внутреннее (влагалищное) исследование. На все манипуляции в родах у вас должны спросить согласия и зафиксировать в письменном виде с вашей подписью.
Плодный пузырь без необходимости вскрывать не будут — только по определенным показаниям (много- или маловодие, подозрение на отслойку плаценты и др.), так как он способствует более бережному и плавному раскрытию шейки матки. Все манипуляции вам будут выполнять на той же самой кровати, которую впоследствии трансформируют в родовой стол. Однако в целом вы можете сидеть, лежать или ходить по родовой палате, висеть на «шведской стенке», погрузиться в надувное кресло или лечь на большой эластичный мяч. Эти блага создаются для того, чтобы облегчить вам боль, создать относительный покой и расслабления для мышц тела, чтобы хватило сил для завершающего этапа.
В период раскрытия шейки матки ваше дыхание между схватками происходит обычно, во время схваток следует делать глубокие вдохи и медленные выдохи, чтобы способствовать насыщению крови кислородом.
Когда шейка матки раскроется полностью, появятся условия для дальнейшего продвижения головки по родовому каналу — от входа в малый таз до выхода. Это путь длиной 12—13 см. Схватки становятся еще более сильными, болезненными, с интервалом 2 минуты по 40—45 секунд. Матка, сокращаясь, выталкивает плод из своей полости в родовой канал. Этот период называется «периодом изгнания». Плод в это время проходит по костному кольцу таза, головка еще немного сгибается и поворачивается, чтобы опять-таки установиться в оптимальное для рождения положение. Представьте, как в это время нелегко вашему малышу, и осознайте, как много зависит от вашего поведения во время родов. Если вы начинаете капризничать, перестаете слушаться медицинский персонал, неровно, прерывисто дышите, вы будете способствовать нарушению кровообращения в плаценте и пуповине, ухудшая состояние плода. В это время вы должны собрать все свои силы, сосредоточиться на том, что вам нужно еще немного потерпеть, но максимально обеспечить комфортное состояние для ребенка.
Процесс изгнания происходит без какого-либо внешнего воздействия, исключительно силами мышц матки. Между схватками, несмотря на короткие промежутки между ними, надо постараться расслабиться, чтобы кровообращение между маткой и плацентой, плацентой и плодом восстановилось, и ваш ребенок, ваш маленький труженик мог продолжить движение вперед.
И вот головка плода опустилась на дно таза, которое представлено мощным слоем мышц и соединительнотканных волокон, имеет богатую сеть нервных окончаний. Матка продолжает давить на плод, его головка упирается в мышцы тазового дна, начинает раздражать нервные окончания, у роженицы вследствие этого появляется непреодолимое желание «избавиться» от того, что находится у нее внутри. Природа не оставила для нее иного выхода, кроме выталкивания его наружу путем потуг. Потуги во время родов напоминают акт дефекации, это ощущение вам должно быть знакомо, особенно когда имелись затруднения с опорожнением кишечника.
Во время потуг по современным представлениям роженица может занимать любое удобное ей положение, однако, следует признать, что персонал родильных домов пока не всегда готов к этому, не всегда родовые столы оборудованы, в частности, для приема родов в вертикальном положении роженицы. Поэтому большинство женщин рожают в положении «полусидя» на родовом столе, упираясь ногами в специальные подставки и держась за поручни, которыми оборудован родовой стол. Это большая физическая работа, но природа предусмотрела, что даже для самой нежной и слабой женщины она под силу, поэтому вы справитесь с этой задачей, как это делали миллионы женщин до вас.
Потужной период длится 20—30 минут, продолжительность каждой потуги 50—60 секунд, повторяются они через 2 минуты. Несмотря на боль, в перерывах между ними вновь нужно расслабляться, выравнивать дыхание. В этот момент присутствие партнера особенно важно, так как он может зафиксировать ваше тело в удобном положении при потуге, даст попить, оботрет лицо прохладной водой, поддержит и приободрит, а иногда строгим голосом направит ваши действия в нужное русло.
В самом начале потуги вам надо сделать глубокий вдох, наполнив легкие воздухом, и задержать дыхание для выполнения потужного процесса в течение примерно 1-й минуты. К моменту окончания потуги нужно плавно, через нос, выдохнуть, опустить голову на подушку, успокоить дыхание, немного отдохнуть, чтобы через 2 минуты снова начать тяжелую физическую работу по высвобождению плода из утробы матери.
Постепенно под давлением головки промежность растягивается, волосистая часть головки плода начинает показываться в просвете половой щели. Этот этап называется врезыванием головки. Далее головка почти наполовину выходит из половой щели. Этот момент — прорезывание головки. В это время промежность растянута наиболее сильно, может произойти ее разрыв или, если она мешает рождению головки, акушерка произведет ее рассечение ножницами (эпициотомия). Делают это после местной анестезии или без нее на высоте потуги, когда промежность натянута на головку и практически утрачивает болевую чувствительность.
В половой щели при головном предлежании к началу родов вначале показывается затылок плода, затем теменные кости. Головка фиксируется областью затылка у нижнего края лонной дуги; из согнутого положения, в котором она находилась весь предыдущий период родов, она переходит в разогнутое положение, и из половой щели показывается личико ребенка. Акушерка вытирает его чистой салфеткой и оставляет на несколько минут в покое. Мама в это время испытывает огромное облегчение, но роды еще не закончились. Теперь наступает очередь плечиков ребенка совершить поворот внутри полости таза, опять для того, чтобы благополучно родиться всему тельцу малыша. Плечики поворачиваются внутри, вслед за ними родившаяся головка тоже поворачивается, и ребенок устанавливается лицом к одному из бедер матери. В этот момент снова появляются небольшие сокращения матки, или акушерка предложит вам потужиться без схватки, что приводит к рождению плечиков и затем без усилий рождается весь малыш. Акушерка держит его на руках, оценивая тонус его мышц, и показывает маме, обращая внимание на его половые органы, чтобы сразу продемонстрировать, кто родился — мальчик или девочка.
Ребенок еще связан с матерью пуповиной, по которой к нему продолжает поступать кровь. Если ребенок здоров, параметры жизнедеятельности соответствуют установленным физиологическим нормам, его-обтирают сухой салфеткой, выкладывают на живот матери, укрывают одеяльцем и так оставляют до прекращения пульсации пуповины.
А в это время происходит третий период родов — отделение и рождение плаценты, или последа. Как только прекратилась пульсация пуповины, ее пересекают между зажимами. Часть пуповины остается с ребенком, позднее у самого пупочного кольца ее отсекут, предварительно наложив специальный зажим. Потягиванием за остаток пуповины выводят послед, чаще всего он рождается через 5—10 минут после ребенка. Отделение последа всегда сопровождается небольшим кровотечением. После рождения последа врач или акушерка интенсивно помассируют матку, это болезненно, но необходимо для ее эффективного сокращения и профилактики послеродового кровотечения.
Вы в это время полны ощущения легкости и счастья. Рядом любимый и любящий человек, он радуется вместе с вами и благодарит вас за терпение и труд, который вы только что проделали.
В это время врач-неонатолог или акушерка помогут вашему малышу добраться до вашей груди. Удивительно, но, оказывается, новорожденные дети могут подползти к левой молочной железе матери, если им чуть-чуть помочь. Почему именно к левой? Да потому, что там они слышат хорошо знакомый звук маминого сердца, Считается, что и сосок приобретает в конце беременности коричневую окраску потому, что именно этот цвет лучше всего видит новорожденный. Здоровый ребенок активно захватывает сосок материнской груди и делает несколько сосательных движений, поглощая всего несколько капель молозива (в это время молока у женщины еще нет, а вырабатывается этот густой желтого цвета секрет, богатый витаминами, иммунными факторами, микроэлементами). Эти первые капли живительной жидкости способствуют заселению кишечника ребенка здоровой флорой, защищают его от неблагоприятных факторов внешней среды.
Работа врача-акушера тем временем продолжается. Он должен осмотреть родовые пути на предмет обнаружения разрывов, произвести восстановление целости мягких тканей влагалища и промежности, если они оказались разорванными или разрезанными. Швы накладываются под внутривенным наркозом или местным обезболиванием, которого вполне достаточно для этой процедуры.
Вот и все! Роды закончились! Однако вы еще в течение 2 часов будете находиться в операционно-родовом блоке под наблюдением медицинских работников, чтобы они могли своевременно увидеть и предотвратить возможные осложнения раннего послеродового периода. Затем вас переведут в палату послеродового отделения. Роды в головном, а вернее, в затылочном пред-лежании происходят в подавляющем большинстве случаев. Но мы упоминали и вариант тазового предлежания, которое составляет 3—4% в структуре всех родов. На сегодняшний день этот вид предлежания почти всегда рассматривается как патологический, потому что вероятность возникновения осложнений для плода значительно больше, чем при головном предлежании. Через естественные родовые пути рожает лишь небольшая часть женщин, обычно это повторнородящие с активной родовой деятельностью. У первородящих, как правило, проводится операция кесарева сечения.

Следующая группа вопросов касается именно оперативного родоразрешения.

• Естественные роды или кесарево?
• Беременность после кесарева! Рожать?
• Хочу после кесарева родить сама — получится?
• Что больнее: естественные роды или кесарево?
• Первые роды после 30-ти... Самой или все же кесарево?
• Сколько раз можно делать КС? Четыре можно?
• В каком роддоме лучше делать кесарево сечение?
• Правда ли, что кесарево сечение действует на ребенка отрицательно?

Эти вопросы требуют внимательного рассмотрения, так как кесарево сечение — серьезная операция, чреватая разнообразными осложнениями для матери и плода, однако представить без нее современное акушерство просто невозможно. Как и любая операция, кесарево сечение должно иметь конкретные медицинские показания, которые делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные медицинские показания — когда роды через естественные родовые пути невозможны. К ним относятся тяжелая степень сужения костного таза женщины и предлежание плаценты. Жизненно необходимой эта операция бывает при угрозе разрыва матки, поперечном положении плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсии. Чаще всего кесарево сечение делается в интересах плода при выявлении серьезных отклонений в его состоянии. По желанию женщины кесарево сечение выполняется редко, так как риск операции превышает риск родов через естественные родовые пути, поэтому без надобности стремиться к оперативным родам не стоит.
Относительных показаний для кесарева сечения довольно много: это и состояние плода, и акушерская или соматическая патология матери, и сужения костного таза беременной или роженицы. Врачи все их хорошо знают, поэтому обсуждают и согласовывают с пациенткой необходимость операции, подтверждая это согласие в письменной форме. Возраст не является серьезным показанием для кесарева сечения, только в сочетании с другими факторами, а вот рубец на матке после предыдущего кесарева сечения почти всегда предполагает повторную операцию.

В настоящее время все чаще предпринимаются весьма успешные попытки родов через естественные родовые пути после кесарева сечения. Главное, обеспечить мониторинг состояния пациентки, объективно оценить состояние рубца. Каждая последующая операция наносит дополнительную травму стенке матки, то есть при каждой последующей беременности повышается риск разрыва матки, поэтому желательно ограничиться 2—3 родами, а затем обеспечить эффективную контрацепцию. Если вам более 35 лет или вы имеете двоих детей, по российскому законодательству вы имеете право на добровольную хирургическую стерилизацию (перевязку маточных труб), что можно сделать во время операции кесарева сечения, опять-таки, после вашего письменного согласия.
Техника операции кесарева сечения давно отработана. Операция выполняется под общим (внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких) или регионарным обезболиванием (эпидуральная анестезия). Предпочтение сегодня отдается регионарным методам как более безопасным. Методика заключается во введении обезболивающих препаратов в эпидуральное пространство спинного мозга, вследствие чего возникает блокада нервных окончаний ниже места введения анестезирующего средства. Пациентка остается в сознании, но не чувствует боль в зоне оперативного вмешательства. Анестезию проводит врач-анестезиолог с помощью специальных приспособлений и медикаментов. Такой вид анестезии позволяет общаться с пациенткой во время операции и даже приложить ребенка к груди матери уже в операционной.
Саму операцию производят врачи-акушеры, которые все владеют техникой выполнения кесарева сечения. Операция заключается в том, что послойно разрезается передняя брюшная стенка, в нижнем отделе матки скальпелем или ножницами производится поперечный разрез длинной 11—13 см, вскрывается плодный пузырь, врач вводит руку в полость матки, захватывает ею предлежащую часть плода и выводит из раны, затем легко извлекается плод целиком. После выделения последа на стенку матки накладываются швы, затем зашивается и передняя брюшная стенка. Если не возникает никаких проблем, операция длится 25—35 минут.
После операции женщина находится 1—2 суток в палате реанимации или интенсивной терапии по возможности вместе с ребенком. Этого не нужно бояться, так как рядом с мамой и малышом круглосуточно находится персонал, который поможет ухаживать за младенцем, если матери трудно. Для ребенка очень важно находиться рядом с матерью, тем более что при такой организации ухода не нарушается принцип совместного пребывания матери и ребенка и сохраняется возможность грудного вскармливания. Когда женщина возвращается к обычной активности, и мать, и дитя переводятся в послеродовую палату. Кроме кесарева сечения, существуют и другие акушерские операции, о которых стоит вам рассказать. Мы уже говорили, что роды продолжаются длительно, прогнозировать их течение на 100% не представляется возможным, а кесарево сечение всем делать не нужно, да и опасно. Примерно в 3% родов в самом их конце, когда головка уже находится на тазовом дне, возникает неотложная необходимость ускорения завершения родов.
Это может быть связано с резким ухудшением состояния роженицы, например, при подъеме артериального давления до высоких цифр. Иногда врачи-офтальмологи рекомендуют исключить потуги у женщин с высокой степенью миопии. Нередко быстрейшего завершения родов требует состояние плода, когда регистрируется нарушение его сердечной деятельности как следствие внутриутробного кислородного голодания (гипоксии). Подчеркиваем, что головка плода в это время уже на тазовом дне, и нужно некоторое усилие со стороны медицинских работников, чтобы ее высвободить. Таким усилием является операция наложения выходных акушерских щипцов.
Акушерские щипцы — это специальные металлические инструменты, напоминающие две ложки, обращенные друг к другу внутренними поверхностями, соединенные замком. Ложки имеют кривизну, соответствующую размерам головки плода, и повторяют изгиб родового канала. Ложки щипцов захватывают головку плода так, что она не сдавливается, а находится внутри их изгиба. Операция выполняется под наркозом, женщина должна быть расслаблена, и не мешать выполнению вмешательства. Врач, следуя естественному биомеханизму родов, в три приема извлекает головку плода в щипцах, затем рождается туловище младенца, как при обычных родах. Несмотря на «страшные» слова «щипцы», «металлические инструменты», операция является в ряде ситуаций незаменимой и способствует сохранению здоровья и жизни матери и новорожденного. При наложении акушерских щипцов всегда производится рассечение промежности — эпизиотомия или перинеотомия. Еще одним вмешательством, способствующим ускорению родов в неотложных случаях, служит вакуум-экстракция плода — извлечение плода с помощью прибора, который присасывается к головке плода за счет создания вакуума. Современные приборы имеют мягкую чашечку, плотно фиксирующуюся на головке, чтобы она не срывалась во время потягивания головки. Вакуум-экстракция  производится  в  случаях развития вторичной слабости родовой деятельности, слабости потуг, когда у женщины иссякают силы, матка перестает сокращаться должным образом, что создает опасность для жизни плода. В отличие от щипцов, женщина должна участвовать в потугах, а врач только помогает ей, поэтому наркоз в этом случае не дается. Обычно достаточно 2—3 тракции (вытягивающих приемов) для рождения головки. При этой операции также почти всегда производится эпизиотомия. Правильное и своевременное применение этих операций не только не вредит плоду, но является способом предотвращения его гибели.
Наверное, вам стало понятно, что роды — очень серьезное дело, когда женщине может понадобиться высококвалифицированная медицинская помощь, поэтому в развитых странах мира женщины предпочитают рожать в родильных домах и перинатальных центрах. Только в нашей стране почему-то постоянно встает вопрос: « Рожаем дома?

Домашние роды — за или против? Конечно, физиологические роды могут пройти и дома, и в поезде, и в лесу, но как знать, что они наверняка будут физиологическими, что не возникнет какой-либо необычной ситуации? Поэтому все-таки в начале XXI века родовспоможение без квалифицированной медицинской помощи является рискованным мероприятием.

Для женщин, имеющих исходно существующие заболевания, вопрос о родах дома не стоит. Их, наоборот, интересует:

• Где лучше рожать с бронхиальной астмой?
• Кто сам рожал с плохим зрением?
• Зрение 5,5! Можно ли рожать самой?
• Диабет. Рожать или не рожать?

Эти вопросы вы себе задавали еще на этапе планирования беременности, наверное, советовались с врачами. Ваша беременность протекала под контролем врачей акушеров-гинекологов и специалистов терапевтического профиля (терапевтов, эндокринологов, кардиологов). Рожать вы тоже должны в окружении этих людей, поэтому почти везде организована специализированная помощь при соматической патологии. Женщины с тяжелыми соматическими заболеваниями относятся к группе высокого риска, поэтому направляются на роды в крупные родильные дома и перинатальные центры. Вопросы времени и методов родоразрешения решает консилиум специалистов различного профиля.