Коллапс после родов в послеродовой период

Однако в послеродовом периоде коллапс наблюдают чаще, преимущественно из-за послеродового кровотечения. Поэтому в этой главе обсуждена именно данная проблема, другие причины, относящиеся к коллапсу при беременности, описаны кратко. Важно еще раз подчеркнуть, что устанавливать диагноз необходимо одновременно с реанимационными мероприятиями.

Примерная классификация, приведенная специально для этого обсуждения:

• непосредственный коллапс отмечают в первые 24 ч после родов, обычно в первые несколько часов;
• отсроченный коллапс — через 24 ч, в течение 6 нед после родов.

В редких случаях коллапс, связанный с беременностью, возникает более чем через 6 нед после родов.

Причины коллапса в послеродовом периоде

Непосредственный коллапс

• Кровотечение
• Кровопотеря — атония матки, травма половых путей, предлежание плаценты, разрыв матки
• Коагулопатия — тяжелая преэклампсия, отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, сепсис
• Эмболия: легочной артерии, амниотической жидкостью, жировая
• Эклампсия
• Инфаркт миокарда
• Анафилаксия
• Токсичность лекарственных препаратов
• Трансфузионная реакция

Отсроченный коллапс

• Кровотечение
• Эклампсия
• Инфекция/сепсис
• Эмболия легких Инфаркт миокарда

Кровотечение

В отличие от дородового кровотечения, послеродовое кровотечение обычно видно сразу, хотя из-за того, что роженица укрыта одеялом, сначала его можно не заметить. Быстро появляются симптомы гиповолемии (шока) с прогрессирующей потерей сознания на фоне падения АД. Общее обследование для установления причины кровотечения необходимо проводить во время реанимационных мероприятий. В большинстве случаев коллапса, возникшего в результате сильного кровотечения, существует комбинация факторов, предрасполагающих к кровопотере. Например, кровопотеря при массивной травме влагалища с плохо сократившейся маткой может привести к коагулопатии из-за потребления факторов свертывания. В реанимационных мероприятиях должны участвовать несколько специалистов и это помогает диагностике. При установлении катетеров большого диаметра необходимо взять кровь на общий анализ и совместимость.

Таким образом, простую классификацию причин послеродового кровотечения можно описать как четыре «Т»:

• травма (влагалища, шейки матки);
• тонус или его отсутствие (атония матки);
• ткани (задержка в полости матки продуктов зачатия или сгустка крови);
• тромбин или его отсутствие (коагулопатия).

Кровопотеря

Атония матки

Атония матки (плохая сократимость) -распространенное состояние, встречающееся при длительных родах, повторном введении окситоцина, наложении щипцов или вакуумной экстракции плода. Когда матка не сокращается, возникает продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки, которое необходимо корректировать введением окситоцина и массажем матки через переднюю брюшную стенку. Для определения эффективности предпринятых мероприятий и степени сокращения, следует четко пальпировать матку. В редких случаях при отсутствии реакции со стороны матки необходимо рассмотреть возможность ее разрыва.

Травма половых путей

Если при пальпации дно матки сократилось хорошо, значит, кровотечение исходит из нижнего сегмента матки, шейки матки или влагалища. Кровотечение из шейки матки или нижнего сегмента можно исключить при помощи плотного прижатия тампона к области травмы влагалища. Влагалищное кровотечение при травме обычно можно остановить прижатием. Если, несмотря на это, значительное кровотечение продолжается, осматривают шейку для выявления разрывов. При коллапсе обследование обычно проводят под анестезией, сочетая его с обследованием полости матки для выявления остатков продуктов зачатия.

Маточная причина

Если исключена травма влагалища и шейки матки, кровотечение — результат задержки в полости матки плаценты, продуктов зачатия, сгустка крови или плохого сокращения нижнего сегмента. Остатки ткани удаляют при ручном обследовании полости матки или большой тупой кюреткой. Это нужно делать очень осторожно, поскольку в таких условиях легко перфорировать стенку матки. В редких случаях таким способом можно обнаружить разрыв матки. Если ткани не обнаружены, скорее всего не сократился нижний сегмент, что обычно встречают при имплантации плаценты в нижнем сегменте.

Коагулопатия

В большинстве случаев послеродовое кровотечение обильное, чтобы вызвать коллапс у матери, сопровождается определенной степени коагулопатией. Это также способствует общей кровопотере. При выраженной кровопотере и истощении факторов свертывания часто возникает коагулопатия потребления, однако хорошо известны и коагулопатические состояния, специфичные для беременности. Для контроля эффекта заместительной терапии препаратами крови во время реанимационных мероприятий необходимы повторные анализы крови. Для обеспечения быстрого обследования, интерпретации результатов и получения препаратов крови необходима консультация гематолога. Вообще легче лечить коагулопатию потребления, чем коагулопатические состояния беременных.

Тяжелая преэклампсия

Коагулопатия — симптом тяжелой преэклампсии, обычно предшествующий прогрессивному падению числа тромбоцитов. Обычно сама коагулопатия не настолько тяжела, чтобы вызвать коллапс, но может быть предрасполагающим фактором, как это описано ранее.

Отслойка плаценты

Несмотря на то что отслойка плаценты, как причина коллапса при беременности, обсуждена в предыдущей главе, коллапс при отделении плаценты чаще встречается в послеродовом периоде. Перед родоразрешением позади плаценты может скопиться различное количество крови. При быстрых родах или экстренном кесаревом сечении рождение ребенка обычно сопровождается массивной отслойкой. Несмотря на это, может возникнуть тяжелая коагулопатия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, приводящее к диффузному кровотечению с последующим геморрагическим шоком. Диагноз устанавливают по анамнезу боли, кровотечения, дистресса плода и начала родов. Дно матки болезненное, плотное, высота стояния больше ожидаемой. При проведении реанимационных мероприятий необходимо взять кровь на общий анализ, группу, совместимость и свертываемость.

Эмболия амниотической жидкостью

Эмболия амниотической жидкостью подробно описана в разделе Коллапс при беременности и далее. Если женщина выживает, у нее всегда быстро развивается глубокая коагулопатия.

Сепсис

Материнский сепсис, особенно при хори-оамнионите, — важная причина коагулопатии.

Эмболия

Эмболия легочной артерии

Эмболия легочной артерии в сочетании с коллапсом чаще возникает после родов, чем до родов. Послеродовые факторы, увеличивающие риск эмболии легких, — обезвоживание в родах, кесарево сечение и малоподвижность после родов. Широкое применение профилактики тромбоза при кесаревом сечении привело к значительному снижению материнской смертности по этой причине.

Клинические проявления в послеродовом периоде аналогичны другим случаям. При отсутствии таких провоцирующих факторов, как кровопотеря, могут быть боль в груди и одышка, сопровождаемая нарушением функции сердца и/или легких. Эмболия легких обычно возникает не сразу после родов, а на 2-3 сут (см. Боль в груди при беременности: некардиальные причины).

Эмболия амниотической жидкостью

Такая редкая патология, как эмболия околоплодными водами, как правило, возникает во время или сразу после родов. Как и при эмболии легких, появляются одышка и быстрое развитие коллапса, обычно без боли в груди. В этой ситуации чаще возникает эмболия околоплодными водами, чем эмболия легочной артерии, что подтверждается быстрым развитием нарушений коагуляции (см. Коллапс при беременности).

Эклампсия

Эклампсия возникает, как правило, в первые 5 сут после родоразрешения. При послеродовой эклампсии у женщины вероятнее гипертензия, хотя она развивается во время родов или после рождения ребенка. Обычно женщина жалуется на плохое самочувствие, могут быть симптомы развивающейся эклампсии (см. Коллапс при беременности). Часто наблюдают возбуждение, аномальное оживление рефлексов с двумя или более непроизвольными мышечными сокращениями. Приступ выглядит как потеря сознания с генерализованными тоническими/клоническими судорогами. Может быть повреждение полости рта и/ или языка или недержание мочи.

Для снятия судорог и профилактики рецидивов применяют магния сульфат, во время приступа женщину необходимо защищать от травмы. Приступы эклампсии обычно короткие, но при повышении АД и отсутствии лечения могут быть рецидивы. После приступа нужно взять кровь для развернутого анализа, определения мочевины, электролитов, креатинина, свертываемости и функциональных проб печени, если это не было сделано ранее. Необходимо собрать мочу для выявления значительной протеинурии, если она не была выявлена.

При гипертензии и признаках преэклампсии с протеинурией и/или гематологическими нарушениями в анамнезе точная диагностика не представляет трудностей. Если этого нет, анамнез предполагает преэклампсию, несмотря на то что АД может быть нормальным или немного повышенным. При отсутствии симптомов преэклампсии, длительных и/или очаговых припадках необходимо дальнейшее обследование. Как правило, выполняют КТ, и часто для исключения артериовенозных мальформаций, опухолей и другой внутричерепной патологии — МРТ. Метаболические причины, такие как гипогликемия, исключают при лабораторном обследовании. Приступы может спровоцировать и отмена лекарственных препаратов, вызывающих наркотическую зависимость, поэтому необходимо проявлять бдительность.

Инфаркт миокарда

Из-за того, что после родов нагрузка на сердце быстро уменьшается, коллапс в послеродовом периоде из-за инфаркта миокарда бывает даже реже, чем при беременности. Он возникает при дополнительной нагрузке на фоне имеющегося заболевания сердца, например перегрузка жидкостью во время родов, тяжелая гипертензия после назначения эргометрина. Сильная боль в груди, предшествующая коллапсу, подозрительна на инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда возникает как у женщин с заболеваниями сердца, так и без таковых, поэтому диагноз ставят на основании данных ЭКГ и активности специфических ферментов.

Анафилаксия

Анафилаксия встречается как при беременности, так и в послеродовом периоде, обычно в результате применения антибиотиков для лечения инфекции. Как описано в разделе Коллапс при беременности, из-за тесной связи между введением антибиотиков и появлением реакции диагноз обычно ясен.

Токсичность лекарств

В послеродовом периоде с одинаковой частотой встречают паралич дыхательных мышц и коллапс из-за высокой эпидуральной и спинальной блокады, внутривенного введения местного анестетика или передозировки магния сульфата. Диагноз подтверждают тесной связью между введением препарата и респираторным дистресс-синдромом.

Трансфузионная реакция

Переливание крови чаще проводят после родов, поэтому в этот период более вероятны трансфузионные реакции, хотя они обычно не вызывают коллапс. При возникновении коллапса во время трансфузии диагноз нетруден.

Отсроченный послеродовой коллапс

Послеродовое кровотечение может возникать и через сутки после родов,однако оно не приводит к коллапсу, скорее, у него другая причина. Отсроченное кровотечение часто связано с сепсисом, вызванным задержкой в матке продуктов зачатия, и коллапс возникает из-за комбинации кровопотери и септического шока. До широкого применения антибиотиков послеродовой сепсис был важной причиной материнской смертности и остается таковой в развивающихся странах.

Вероятность эмболии легочной артерии в первые несколько дней после родов выше, чем в первые сутки, особенно у женщин, мало двигающихся после хирургического вмешательства (кесарево сечение) и/или при других осложнениях (например, тяжелая преэклампсия, гематома раны, физическая неспособность).

Несмотря на чрезвычайную редкость заболевания (3-4 случая на 100 000 беременностей в год), ишемический инсульт чаще, чем у небеременных, возникает в течение первых 2-3 нед после родов. Из-за общей вазодилатации, возникающей при беременности, вероятность инсульта у беременных ниже, чем у небеременных. В послеродовом периоде, в то время как сосудистая система быстро возвращается к норме, сохраняется повышенная концентрация факторов свертывания.

К группе риска относят женщин с сосудистыми заболеваниями любой этиологии (атеросклероз, СКВ), гематологическими заболеваниями (антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром) или имеющих кардиальные причины эмболии (кардиомиопатия, эндокардит). Повышенный риск инсульта — наркомания (употребление амфетамина, кокаина, героина). Хотя обычно это не приводит к коллапсу, может быть потеря сознания с инсультом. При тщательном сборе анамнеза и обследовании выявляют характерную неврологическую симптоматику. Для исключения внутричерепных причин необходима экстренная КТ; для выявления предрасполагающих факторов, таких как тромбофилия, преэклампсия, выполняют анализы крови (см. Коллапс при беременности).

Эклампсия возникает и после родов, но чем больше времени прошло после родоразрешения, тем ниже вероятность ее возникновения.

Заключение

Из-за послеродового кровотечения коллапс в послеродовом периоде встречается чаще, чем при беременности. В этой ситуации диагноз обычно не представляет трудностей и большинство врачей, работающих в роддоме, должны уметь провести обследование и лечение при послеродовом кровотечении. Однако коллапс может иметь и другую этиологию, что не уменьшает его опасности при беременности. Еще раз повторим, что реанимационные мероприятия должны быть экстренными, и диагноз устанавливают во время их проведения.