Воспаление околоматочной клетчатки (параметрит) и всей клетчатки малого таза (пельвеоцеллюлит) после родов

Клиническая картина и симптоматология. Наиболее часто воспаление околоматочной клетчатки является следствием попадания инфекции через разрывы тканей влагалища, особенно переходящие на своды, через разрывы шейки матки и самой матки; в отдельных случаях воспаление возникает из пораженных тромбофлебитическим процессом вен малого таза (вторичный, метастатический параметрит).

Параметрит чаще всего начинается на 10—12-й день после родов с повышения температуры до 39—40° и учащения пульса. Ремиссии в 1,5—2° появляются во время нагноения инфильтрата. Если в основе параметрита лежит тромбофлебит тазовых вен, наблюдаются также ознобы. Перитонеальные явления если и имеются, то слабо выражены. Общее состояние страдает довольно сильно. Характерны головная боль, сухой обложенный язык, плохой аппетит. При пальпации нижних отделов живота в глубине определяется неясная резистентность. Пальпация значительно усиливает боли. Очень рано отмечаются затруднение дефекации и дизурические явления.
При влагалищном исследовании в самом начале болезни сбоку от матки прощупывается отекший параметрий в виде болезненной резистентности (первая стадия параметрита — стадия отека). Резистентность эта начинается от соответствующего ребра матки в области внутреннего зева и веерообразно распространяется по направлению к стенкам таза, а в выраженных случаях доходит до стенок таза и даже переходит на них. Обычно в это время матка оказывается уже смещенной в противоположную по отношению к инфильтрату половину малого таза. Эти изменения особенно хорошо выражены во второй стадии параметрита — в стадии инфильтрации, когда клетчатка плотна и спаяна со стенками таза и влагалищных сводов. В связи с распространением инфильтрата на верхний отдел околовлагалищной клетчатки слизистая оболочка влагалищных сводов становится под инфильтратом неподвижной.
В зависимости от того, какой из отделов параметральной клетчатки поражен воспалительным процессом, различают воспаление предпузырной клетчатки и как продолжение — воспаление предбрюшинной клетчатки, воспаление клетчатки, заложенной между крестцово-маточными связками, и воспаление собственно параметральной клетчатки — правой или левой.
Когда инфильтрат распространяется и на противоположную половину таза, в процесс вовлекается вся тазовая клетчатка — возникает пельвеоцеллюлит. В таких случаях шейка матки становится неподвижной и оказывается как бы вколоченной в плотный инфильтрат, со всех сторон окружающий ее.

При паравагините (паракольпите) обнаруживается плотный пристеночный инфильтрат, сдавливающий влагалище и спаянный с его стенками. Такие инфильтраты могут быть обнаружены и вокруг мочевого пузыря  (паравезицит)  и прямой кишки  (парапроктит).
В третьей стадии заболевания (стадия разрешения) картина при влагалищном исследовании различна, в зависимости от того, рассасывается инфильтрат или начинает нагнаиваться. В последнем случае легко определяется размягчение его, а в выраженных случаях — флюктуация и выпячивание соответствующего влагалищного свода.

{module директ4}

При нагноении всей воспаленной тазовой клетчатки образуется флегмона клетчатки малого таза (phlegmona pelvis).
Абсцесс, образовавшийся в случае, нагноения инфильтрата, может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку над паховой складкой или в соседние полые органы: в мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать диффузный перитонит. Иногда он подходит к седалищному или запирательному отверстию или к большим половым губам (через паховый канал), откуда и прорывается наружу. Назревающему прорыву гноя в мочевой пузырь предшествует усиление дизурических явлений, а в прямую кишку — значительное отделение слизи из кишечника. После прорыва гноя самочувствие и общее состояние больной значительно улучшаются, а иногда наступает даже клиническое выздоровление, если только опорожнение абсцесса было полным и не вызвало какого-либо осложнения.

Распознавание. Основными диагностическими методами являются пальпация живота и влагалищное исследование. Наибольший практический интерес представляет дифференциация параметрита с пельвеоперитонитом.

Дифференциальный диагноз между параметритом и пельвеоперитонитом основан на следующих признаках:

1. за параметрит говорит совпадение перкуторной границы тупости с пальпаторной границей припухлости (при пельвеоперитоните перкуторная граница тупости нил.е пальпаторной границы припухлости);
2. при параметрите перкуторная граница болезненности выражена в пределах инфильтрата (при пельвеоперитоните она обнаруживается и выше пальпаторной границы последнего);
3. при параметрите инфильтрат плотен, переходит на стенки таза и в виде муфты окутывает над-влагалищную часть шейки матки и перешеек; слизистая оболочка влагалища спаяна с инфильтратом (при пельвеоперитоните инфильтрат значительно менее плотен и на стенки таза не переходит, окутывая преимущественно верхнюю половину тела матки; слизистая оболочка влагалища под инфильтратом подвижна);
4. перкуссия передневерхних остей подвздошных костей дает, по Г. Г. Гентеру, притупление тона при параметрите и ясный тимпанит при пельвеоперитоните.

Лечение. В острой стадии заболевания лечение начинается с тех же мероприятий, что и при септицемии (см. ниже). На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом. При болях назначают болеутоляющие свечи. Внутримышечно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.). Полезны повторные переливания донорской крови по 100—150 мл через 2—3 дня, внутривенные введения 10 мл 10% раствора хлористого кальция. В случае нагноения инфильтрата целесообразно отсасывание гноя иглой, введенной в полость гнойника через влагалищный свод, с последующим введением антибиотиков. Если имеется большой гнойник, его вскрывают в зависимости от его расположения либо через влагалище (кольпотомия), либо путем внебрюшинного чревосечения. После стойкого стихания воспалительного процесса назначают физиотерапевтические процедуры.