Послеродовое наблюдение женщин

Почему послеродовое посещение врача традиционно назначают на 6 недель?

По традиции женщин просят прийти на прием к акушеру-гинекологу через 6 нед. после родов. Во время этого посещения врач расспрашивает пациентку о ГВ, проводит пальпацию живота и влагалищное исследование и дает рекомендации по контрацепции. Цель этой консультации — убедиться, что «все идет как надо» и организм женщины возвращается к состоянию, как до беременности. В то же время при этой форме послеродового наблюдения время и силы тратятся на стандартное обследование на заболевания, которые не представляют серьезной угрозы здоровью женщины в наши дни и не отвечают ее нуждам в этот момент. Таким образом, сроки и содержание послеродового наблюдения нуждаются в пересмотре.

Чего ожидать в первые дни и недели после родов?

• Матка
  
  • Уменьшается в размере и массе с 1 кг и 5000 мл (сразу после родов) до 70 г и 5 мл (как до беременности).
• Лохии
  
  • В первые 2-3 сут выделения весьма обильны, но затем их количество быстро уменьшается. Иногда лохии могут сохраняться несколько недель.
  • Грудное вскармливание (ГВ) способствует уменьшению лохий, вызывая сокращения матки, которые, в свою очередь, ускоряют ее возвращение к нормальным размерам.
  • У большинства женщин эндометрий восстанавливается к 3 нед. после родов.
• Шейка матки и влагалище
  
  • Форма шейки матки восстанавливается уже в первые часы после родов. Через неделю она выглядит как шейка рожавшей женщины (пропускает один палец).
  • Ткани вульвы и влагалища возвращаются к норме в течение нескольких дней, но на фоне ГВ они могут выглядеть, как при гипоэстрогении.
• Восстановление функции яичников
  
  • В отсутствие ГВ может произойти уже через 3-4 нед. после родов.
  • У 98% женщин, чьи дети находятся на полном ГВ, лактационная аменорея продолжается до 6 мес. после родов.
• Сердечно-сосудистая система
  
  • Изменения сердечно-сосудистой системы, связанные с беременностью, сходят на нет в течение 2-3 нед. после родов.
  • Сразу после родов женщина теряет около 5 кг массы тела с мочой и за счет выведения внесосудистой жидкости.

С какими проблемами приходится часто сталкиваться в послеродовом периоде?

В послеродовом периоде среди женщин высок уровень заболеваемости. В одном из исследований показано, что у 85 % женщин имеется минимум одна проблема со здоровьем в первые 2 нед. после родов, а 12-18 нед. спустя 76% все еще испытывают хотя бы одно нарушение.

Часто встречающиеся проблемы в послеродовом периоде

• Усталость и эмоциональное истощение.
• Боль в области раны после кесарева сечения.
• Боль в спине.
• Боль в промежности.
• Проблемы в сексуальной сфере.
• Геморрой.
• Депрессия.
• Трудности в отношениях с партнером.
• Мастит при ГВ.
• Нарушения работы кишечника.

Несмотря на то что на послеродовой прием приходят более 90 % женщин, большинство из них не склонны рассказывать врачу о своих проблемах, будь то боль в спине, недержание мочи, депрессия, геморрой или боль в области промежности. Не обсуждают они с врачом и сексуальные проблемы, которые нередко возникают после родов. С трудностями в сексуальной сфере в первые 3 мес. послеродового периода сталкиваются 83% женщин, но только 15% сообщают о них врачу. К 6 мес. после родов доля женщин, испытывающих сексуальные проблемы, уменьшается до 64%, но не достигает уровня, как до беременности — 38%. Часто встречаются сухость влагалища, боль во время полового акта, боль при оргазме, сужение или, напротив, расширение влагалища, кровотечение или раздражение слизистой после полового акта, потеря либидо.

Что может посоветовать врач по поводу лишнего веса и похудения после родов?

Зачастую женщины рассчитывают похудеть в период ГВ, но на деле это удается далеко не каждой. В среднем женщина может ожидать снижения массы тела на 0,6-0,8 кг в месяц, но диапазон составляет от потери 5,6 кг до набора 5,5 кг в месяц.

Пожалуй, лучшее, что может порекомендовать женщине врач, — это не набирать вес во время беременности, нежели рассчитывать сбросить его после родов. Женщины, чья масса тела была пределах нормы до беременности, набравшие за 9 мес. некоторое количество килограммов (но не более допустимого), как правило, вскоре возвращаются к прежнему индексу массы тела без каких-либо специальных усилий. Однако тем, кому избавиться от набранных за беременность излишков не так легко, не стоит добиваться заметного снижения массы тела в короткий срок после родов, если они кормят. Строгую диету и активные упражнения лучше отложить, пока ребенку не исполнится 6 мес. и он перестанет зависеть в питании только от матери.

Как должно осуществляться послеродовое наблюдение?

Как именно нужно проводить послеродовое наблюдение для поддержания здоровья матери и ребенка, остается неясным. Простой перенос срока посещения врача на период через 1-2 нед. после родов не дает заметного улучшения исходов. Как показало исследование, послеродовое наблюдение в гибком режиме, проводимое акушеркой и скорректированное под нужды конкретной женщины, помогает улучшить психическое, но не физическое состояние пациентки.

В руководстве, вышедшем недавно в Великобритании, выделены основные мероприятия, которые должна получить каждая женщина и ее ребенок в первые 6-8 нед. после родов. Вот они:

• в первое посещение после родов женщине рассказывают о признаках угрожающих жизни состояний, чтобы она знала, когда обращаться за помощью;
• всеми врачами (как в клинике, так и отделениях первичной помощи) должно поощряться ГВ;
• каждое посещение интересуются эмоциональным благополучием женщины, спрашивают, поддерживают ли ее родственники и друзья, как она справляется с повседневными делами. Самих женщин и их родственников или партнеров поощряют к обсуждению с врачом любых изменений настроения, эмоционального состояния и поведения, отличающихся от обычных;
• родителям предлагают информацию и советы, которые позволят им оценивать общее состояние ребенка, выявлять признаки распространенных заболеваний.

Признаки и симптомы, которые могут угрожать жизни

С позиции врача общей практики женщина еще во время беременности должна знать, что после родов можно обратиться к врачу со всеми волнующими ее вопросами. Причем сделать это в любой момент, не дожидаясь назначенного посещения. Женщина должна видеть, что врач готов общаться с ней и с сочувствием относится к ее эмоциональным потребностям.

Когда женщина обращается к врачу после родов, начинать нужно с жалоб, с которыми она пришла, но затем выяснить и другие вопросы.

• Психическое здоровье. Расспрашивать о впечатлениях от родов не рекомендуется, но очень важно выяснить и достаточно рано (через 10-14 сут после родов), прошли ли у женщины плаксивость, тревожность и плохое настроение. Необходимо объяснить пациентке, что ее внимание к себе и своим ощущениям позволит врачу наблюдать за ее психическим состоянием. Женщине советуют делать легкие упражнения, находить время для отдыха, принимать помощь близких по уходу за малышом, обсуждать с кем-нибудь свои чувства, убедиться, что в случае нужды она может воспользоваться помощью социальных служб.
• Уход за промежностью и боль при половом акте. Болезненность при сексе — частая жалоба, особенно среди женщин, которые перенесли разрыв промежности или эпизиотомию. В начале послеродового периода женщинам рекомендуют почаще менять прокладки, для облегчения боли можно прикладывать пузырь со льдом, принять парацетамол (для начала), а затем, если необходимо, НПВП. Между 2-й и 6-й нед. после родов женщину спрашивают, восстановилась ли у нее половая жизнь и не вызывает ли она боль. Основная причина диспареунии у кормящих женщин — недостаток эстрогенов. На этом фоне влагалище иногда выглядит воспаленным с почти атрофированной слизистой. Помочь может обильное нанесение лубриканта на водной основе, но иногда приходится прибегать к крему или вагинальным суппозиториям с эстрогенами.
• Усталость. Постоянная усталость может иметь под собой физическую основу (например, низкий гемоглобин из-за кровопотери в родах) или быть вызвана психическими нарушениями.
• Запор, геморрой, недержание кала. Эти неприятности также могут иметь место в послеродовом периоде. Они требуют оценки и рекомендаций.
• Недержание мочи. После рождения ребенка женщина может впервые в жизни столкнуться с недержанием мочи. При консультации нужно подчеркнуть важность проведения упражнений тренировки мышц тазового дна, которые помогут справиться с этой проблемой.
• Контрацепция. Сроки и методы возобновления контрацепции нужно обсудить с женщиной уже в первую неделю после родов. Для кормящих матерей идеально подходят препараты, содержащие только прогестагены, но необходимо объяснить женщине, что на их фоне возможны изменения менструаций (см. гл. 3). Многих женщин вполне устроят презервативы или вовсе воздержание, тем более что секс после родов может быть не таким частым, как раньше, но и им нужно предоставить выбор из нескольких вариантов контрацепции. Если женщина хочет повременить со следующей беременностью, имеет смысл предложить ей установку ВМС.
• Вакцинация. Врач должен проверить, не требуется ли женщине вакцинация против краснухи, и при необходимости назначить ее. Стоит также выяснить ситуацию с гепатитами В и С, т.к. впоследствии потребуется вакцинация или исследования у ребенка.
• Кормление грудью. Врач должен оценить технику кормления, следить за ростом и развитием ребенка, а также осматривать молочные железы и соски женщины.
• Домашняя жестокость. Врач должен помнить о риске и признаках домашнего насилия, а при обнаружении их — знать, в какие службы можно обратиться за советом и лечением.
• Мазок с шейки матки. Если есть показания для взятия мазка с шейки матки, лучше сделать это через 8-12 нед. после родов, хотя можно воспользоваться для этого и посещением через 6 нед.

Ключевые моменты

• Для снижения заболеваний и их профилактики в послеродовом периоде необходимо пересмотреть сроки и содержание традиционного посещения врача через 6 нед. после родов.
• Заболеваемость женщин сразу после родов и в последующем достаточно высока.
• В послеродовом периоде женщины редко обсуждают с врачом такие вопросы, как боль в спине, недержание мочи, депрессия, геморрой, боль в промежности и сексуальные проблемы.
• Врач должен обозначить свою доступность и желание обсуждать психоэмоциональные вопросы в послеродовом периоде.
• Если кормящая женщина хочет похудеть после родов, лучше отложить строгие диеты и активные упражнения, пока ребенку не исполнится 6 мес. и он не будет зависеть в питании только от матери.