Эндокринология послеродового периода

Рождение ребенка и плаценты приводит как к быстрой, так и продолжительной регулируемой потере гормонов беременности. После чрезвычайно быстрого исчезновения фетоплацентарных гормонов их действие на материнский организм ограничивается периодом полужизни в сыворотке крови.

Физиологические и анатомические изменения
Некоторые из физиологических и анатомических изменений, которые происходят после родов, являются гормоно-зависимыми, в то время как другие сами ведут к гормональным изменениям. Например, большинство обратных изменений сердечно-сосудистой системы происходит в ответ на нормальную потерю крови во время родов и потери низко-резистентного плацентарного шунта. На третий день после родов объем крови уменьшается примерно до 84% от дородового значения. Эти изменения сердечно-сосудистой системы влияют на функцию печени и почек, что изменяет клиренс гормонов беременности.

Изменения репродуктивного тракта
Матка после родов прогрессивно инволюционирует со скоростью примерно 500 г/нед. и продолжает пальпироваться в брюшной полости в течение 2 недель после родов, а затем занимает свое место в малом тазу. Через 6 недель после родов матка достигает размера и веса (60-70 г) до беременности. Регрессия гипертрофии миометрия происходит в основном за счет уменьшения размера отдельных мышечных волокон, а не за счет уменьшения их числа. В течение этого периода маточные выделения тоже изменяются, сначала это смесь свежей крови и обрывков децидуальной оболочки, затем серозный транссудат, прекращаются выделения через 3-6 недель.
Эндометрий, который отторгается во время родов, быстро регенерирует; к 7-му дню эпителиальная поверхность восстанавливается на всем протяжении, кроме места прикрепления плаценты. В течение второй недели после родов в эндометрии проходят нормальные пролиферативные изменения, кроме характерных гиалинизированных децидуальных областей. В исследованиях с ежедневной биопсией эндометрия было показано, что самым ранним сроком возникновения секреторных изменений эндометрия является 44-й день после родов. Эти быстрые регенеративные изменения не распространяются на область прикрепления плаценты, которое требует гораздо более длительного периода для восстановления. Это является патогномоничным гистологическим свидетельством автономности плаценты.
Шейка и влагалище также быстро восстанавливаются после изменений, происшедших во время беременности и родов. Тонус шейки матки восстанавливается в течение первой недели; через 6 недель обычно наблюдается полное выздоровление после травм, полученных в родах. Гистологически инволютивные процессы могут продолжаться в течение 6 недель после родов, что проявляется стромальным отеком, лейкоцитарной инфильтрацией и гиперплазией желез. Сходным образом влагалище растягивается и теряет мышечный тонус в течение родов, и становится опять плотным и складчатым в течение 3 недель. Тем не менее у кормящих женщин слизистая влагалища может оставаться атрофичной в течение нескольких месяцев, что может стать причиной диспареунии и недержания мочи.

Эндокринные изменения

{module директ4}

Стероиды
После изгнания плаценты содержание стероидных гормонов резко снижается в период времени от несколько минут до нескольких часов — в зависимости от периода полужизни гормона. Содержание прогестерона в плазме крови снижается до уровня лютеиновой фазы в течение 24 часов, однако для достижения уровня фолликулиновой фазы требуется несколько суток. Удаление желтого тела приводит к снижению содержания прогестерона до фолликулярного уровня в течение 24 часов. Эстрадиол достигает уровня фолликулиновой фазы в течение 1-3 дней после родов.

Гормоны гипофиза
Гипофиз, который в течение беременности увеличивается за счет лактотрофов, не уменьшается в размерах до тех пор, пока не прекратится лактация. Секреция ЛГ и ФСГ продолжает оставаться подавленной в течение нескольких недель после родов, в ответ на болюсное введение ГнРГ отмечаются субнормальные концентрации гонадотропинов. В течение последующих недель чувствительность к влиянию ГнРГ постепенно восстанавливается до нормы, и у большинства женщин к 3-4-й неделе концентрации ЛГ и ФСГ достигают значений фолликулиновой фазы.

Пролактин
Концентрации пролактина, которые прогрессивно растут во время беременности, резко снижаются во время родов и затем концентрации гормона зависят от того, кормит ли женщина ребенка грудью. Перед родами отмечаются максимальные концентрации ПРЛ, которые резко падают в течение 7-14 дней у нелактирующих женщин.
У некормящих матерей восстановление менструального цикла и овуляции обычно происходит в течение 3 месяцев, первая овуляция может произойти через 9-10 недель после родов. У лактирующих женщин повышенные концентрации ПРЛ ведут к ановуляции. Считается, что выбросы ПРЛ воздействуют на гипоталамус и препятствуют секреции ГнРГ. Введение экзогенного ГнРГ в этот период индуцирует нормальный гипофизарный ответ, и даже во время лактации могут быть спонтанные овуляции. У лактирующей женщины первая овуляция происходит в среднем через 17 недель. Число нелактирующих женщин, у которых восстановился менструальный цикл, неуклонно растет к 12-й неделе, и к этому времени у 70% женщин имеются регулярные менструации. Для лактирующих женщин восстановление менструального цикла происходит гораздо медленнее, и у этих женщин менструальный цикл восстанавливается в 70% случаев только к 36-й неделе.

Лактация
Во время беременности активно развиваются альвеолярные дольки молочной железы. Этот процесс маммогенеза требует участия эстрогенов, прогестерона, ПРЛ, ГР и глюкокортикоидов. Возможно, играет определенную роль и чПЛ, но его участие не является принципиально важным. Лактацию обеспечивают ПРЛ, инсулин и стероиды надпочечников, происходит дальнейшее увеличение долек, в которых синтезируются основные составные части молока — лактоза и казеин. Лактация начинается тогда, когда содержание неконъюгированных эстрогенов снижается до прегравидарного уровня, это происходит через 36-48 часов после родов. Данные клинических наблюдений за пациентками с гипофизарным нанизмом и гипотиреозом говорят о том, что для лактации ГР и тиреоидные гормоны не требуются.
Для продукции молока необходим ПРЛ. Для его воздействия необходима индукция синтеза большого количества рецепторов к ПРЛ, и скорее всего, это ауторегулируется самим ПРЛ. В экспериментах с клеточной культурой было показано, что ПРЛ вызывает увеличение числа своих рецепторов, а бромкриптин, ингибитор выброса ПРЛ, снижает содержание как ПРЛ, так и его рецепторов. В отсутствие ПРЛ лактация не происходит. Однако в третьем триместре беременности даже при высоких концентрациях ПРЛ лактация не начинается, так как высокие концентрации эстрогенов блокируют эффекты ПРЛ.
Для секреции молока необходимы дополнительные стимулы от сосков. Для продолжения секреции молока обязательно должны быть активированы нейронные пути. Выделение молока происходит в ответ на выброс окситоцина, который индуцирует сокращение гладко-мышечных элементов протоков молочной железы. Выброс окситоцина происходит под воздействием визуальных, психологических, или физических стимулов, которые возникают при подготовке матери к кормлению, в то время как выброс ПРЛ связан только с рефлекторным раздражением соска.