Стимуляция овуляции и суперовуляции при ЭКО: как делают, беременность после

Много яйцеклеток необходимо, чтобы был выбор, — как мы обсудим дальше, не все яйцеклетки получаются хорошими, а при оплодотворении не все эмбрионы получаются качественными. В целом так происходит и в естественных условиях, когда паре требуется некоторое время, чтобы забеременеть, поскольку нужен перебор различных вариантов. В отличие от естественных условий, когда на попытки уходят месяцы, при проведении ЭКО сразу же стремятся получить необходимое количество яйцеклеток и уже работать с ними, не стимулируя яичник каждый раз, когда оплодотворение не получилось. Есть разновидность ЭКО, которая называется «ЭКО в естественном цикле», то есть без стимуляции суперовуляции, но к такому виду ЭКО есть свои показания, которые мы разберем ниже.

Я уже упомянул термин «суперовуляция» — именно так называется процесс выращивания в яичнике множества фолликулов. Их выращивают до размера в 18—20 мм, то есть до такого, при котором в норме происходит овуляция, а содержащиеся в них яйцеклетки находятся на соответствующей стадии созревания и готовы к следующему этапу.

Проводят стимуляцию суперовуляции препаратами, которые, по сути, представляют собой синтетический ФСГ, да, именно тот гормон, который в естественных условиях вырабатывается гипофизом и стимулирует рост фолликулов в яичниках. Для удобства применения препараты ФСГ выпускаются в виде специальной «ручки-пистолета» — удобного устройства, позволяющего с высокой точностью отсчитывать дозу вводимого препарата и выполнять подкожный укол путем быстрого и практически безболезненного выстреливания тонкой иглы при нажатии на специальную кнопку.

Именно из ежедневных подкожных инъекций состоит процесс стимуляции овуляции. Еще раз подчеркну, инъекции эти совершенно безболезненны и очень просто выполняются самостоятельно пациенткой.

Перед вступлением в цикл стимуляции суперовуляции доктор решает, какой протокол вам применить. Есть так называемый «короткий протокол» и «длинный протокол». Суть довольно простая — при длинном протоколе перед стимуляцией овуляции применяются препараты, подготавливающие репродуктивную систему к стимуляции (это требуется при некоторых патологиях, состоянии овариального резерва или обусловлено особенностями созревания фолликулов в предыдущих циклах стимуляции), а при коротком — стимуляция суперовуляции начнется с начала цикла, то есть без подготовки. Вновь повторю, что не стану углубляться в тему выбора протокола, доктор принимает решение, просто вы должны знать, что есть разные варианты и они не лучше или хуже, а просто разные — для разных целей в зависимости от ситуации. В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол, так как он обеспечивает более «мягкое» проведение стимуляции.

Стимуляцию суперовуляции можно легко сравнить с кулинарией, точнее, с приготовлением сложного блюда, которое очень легко испортить, если нарушить процесс готовки. Вот только у блюда этого нет точного рецепта, есть общие рекомендации, но основаны они не на строгом соблюдении количества используемого продукта и времени его варки, а во многом на субъективной оценке готовности каждого этапа создания этого блюда. К примеру, вы готовите торт, и в рецепте говорится: «Добавлять муку, медленно помешивая, до получения консистенции, напоминающей сметану средней густоты. После этого быстро добавить теплое молоко и резко остудить». Очевидно, что только повара с большим опытом смогут справиться с этой задачей, но до того, как это начнет получаться, сотни и тысячи создаваемых блюд на основе разных по качеству продуктов будут далеки от совершенства. Увы, но есть навыки, для совершенствования которых необходимо не только множество повторений, но и талант. И я вновь вернусь к кулинарии — согласитесь, ведь даже строгое исполнение рецептурных требований не позволяет всем подряд готовить хорошо и вкусно, вы наверняка знаете, что ваша бабушка, мама или отец даже без рецепта, «на глаз», готовят непревзойденно вкусно, а одна из ваших подруг, как ни старается, но есть ее еду просто невозможно.

Я не зря провожу настолько подробное сравнение стимуляции овуляции с кулинарией, дело в том, что этот этап довольно важен для успешного проведения ЭКО. Что делает доктор в процессе стимуляции овуляции: первое — выбирает протокол и составляет схему стимуляции. Это обычно большой лист бумаги с таблицей, в которой указываются названия препаратов, которые вы будете применять, дозы, время введения и дни, в которые вам надо эти инъекции осуществлять. Кроме этого, указываются даты, в которые надо явиться в клинику, для того чтобы с помощью УЗИ оценить, как растут фолликулы и надо ли менять дозы препарата или добавлять другие медикаменты. Таких визитов может быть 4—5 с промежутком в несколько дней, и занимают они очень мало времени — 10—15 минут, в зависимости от того, как много времени у вас уходит на раздевание и одевание, то есть летом — совсем быстро.

Вернемся к сравнению с кулинарией — на этих визитах доктор как бы «приподнимает крышку и пробует», что получается, далее или продолжает варить в тех же условиях, или добавляет тот или иной ингредиент, а может быть, просто немного убавляет огонь под кастрюлей. И вот развязка, собственно, для чего все это делается — доктор должен вырастить достаточное количество фолликулов, но не очень много, сбалансировав их размер, то есть не дав отдельным вырваться вперед и поймать момент, когда большая их часть будет иметь размер от 18 до 20 мм. Когда этот момент настанет — назначить дозу и время введения специального препарата. Выбор дозы тоже имеет значение. Этот препарат завершит созревание фолликулов и яйцеклеток в них. Он называется «триггер овуляции». Относительно времени этого укола будет выбран момент проведения пункции фолликулов для забора яйцеклеток.

Проводя стимуляцию суперовуляции, доктор должен избежать ряда неприятных моментов, которые могут отразиться на качестве полученных впоследствии яйцеклеток. Раньше большой проблемой, которой сами репродуктологи боялись не меньше самих пациенток, был синдром гиперстимуляции яичников. Суть его заключается в том, что на фоне стимуляции овуляции начинает расти очень много фолликулов — 15—20 и более. Чаще всего такое случалось у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Рост такого большого количества фолликулов приводил к тому, что после введения препарата, завершающего стимуляцию овуляции (триггера овуляции), яичники увеличивались в размере до 10—15 см, в брюшной полости и плевральных полостях легких происходил выход большого количества жидкости (до нескольких литров). На фоне этого сгущалась кровь, резко возрастал риск тромбозов, нарушались многие системы организма — в целом состояние часто требовало длительного стационарного лечения, нередко в условиях реанимации.

Выраженность синдрома гиперстимуляции яичников, конечно, бывает разной, и я описал самое тяжелое его проявление, но в настоящий момент подобное явление встречается крайне редко, так как врачи поняли причину формирования этого синдрома и научились не допускать его развития. Другими словами, в настоящий момент это пугающее многих пациенток осложнение победили, и если оно и встречается, то только как вариант индивидуальной особенности пациентки или грубые нарушения врача в проведении стимуляции овуляции.

На самом деле уход из рутинной практики врача-репродуктолога этого грозного осложнения можно считать маленькой революцией, так как это повлияло и на другой этап в проведении ЭКО, который повысил эффективность данной методики. Так как мы еще не дошли до этого этапа, давайте сохраним небольшую интригу и вернемся к обсуждению профилактики этого опасного синдрома, когда речь пойдет о переносе эмбрионов в полость матки.

Таким образом, в стимуляции овуляции сейчас отсутствует серьезный враг, которого все боялись, — синдром гиперстимуляции яичников (конечно, если речь идет об опытном враче), поэтому все усилия сконцентрированы вокруг того, как подобрать правильную дозу и препарат, чтобы получить достаточное количество хороших яйцеклеток при пункции яичников. Проблем на этом этапе иногда возникает много, и, как правило, они связаны с тем, что в ответ на стимуляцию зреет недостаточное количество фолликулов, а после пункции качество яйцеклеток оставляет желать лучшего.

Другими словами, хороший яичник с достаточным овариальным резервом сейчас не представляет большой проблемы для репродуктолога. Даже если он допустит рост избыточного количества фолликулов на первом этапе, известно, как предотвратить грозные осложнения. Проблемными считаются яичники с плохим ответом на стимуляцию, а также плохим качеством получаемых яйцеклеток.

Сначала про плохое качество яйцеклеток. Последний укол в процессе стимуляции овуляции необходим для того, чтобы в выросших фолликулах произошли изменения, предшествующие овуляции, но без самой овуляции. Эти изменения, в частности, заключаются в окончательном созревании яйцеклетки, то есть завершается процесс ее деления и она готова к оплодотворению. Дело в том, что, если укол сделан раньше времени или позже, созревание яйцеклетки может быть нарушено и она будет не способна к оплодотворению. Также на качество яйцеклеток может повлиять выращивание фолликулов с неправильной «скоростью», ну и, конечно, само состояние незрелых яйцеклеток в мелких фолликулах, которые, как я писал выше, с возрастом существенно ухудшаются.

Этот тонкий момент в проведении стимуляции овуляции — время назначения финальной инъекции и время забора яйцеклеток, как раз и позволяет проявиться мастерству репродуктолога, как «искусного повара» в этой кулинарной истории про выращивание фолликулов. Есть, конечно, рекомендации, но чутье, растущее с годами работы, и талант доктора имеют существенное значение. Про качество получаемых яйцеклеток мы поговорим ниже, теперь стоит сказать несколько слов о проблеме роста совсем небольшого количества фолликулов.

Такая проблема носит название — «плохой ответ на стимуляцию». По сути, в названии заложен смысл проблемы — несмотря на разные схемы, растет всего несколько фолликулов, а подчас и только один. После пункции нередко оказывается, что качество яйцеклеток в таких фолликулах оставляет желать много лучшего. Чаще всего такая проблема возникает у женщин более старшего возраста со сниженным овариальным резервом или после перенесенных травматических воздействий на яичник (химиотерапия, хирургические вмешательства).

Несмотря на довольно пессимистичный прогноз, о котором нередко говорят репродуктологи, все же постоянно возникают ситуации, когда у пациентки путем нескольких попыток все же удается вырастить один фолликул, пунктировать его и получить в последующем прекрасную беременность, закончившуюся родами. Таких историй не счесть, и они есть в репертуаре любого репродуктолога, но все же это больше исключение, чем правило.

В целом очевидно, что если яичник приходит к логичному завершению своей функции, то «выжать» из него что-то качественное бывает достаточно сложно. Есть даже теория, не получившая подтверждения, что в начале репродуктивной жизни для овуляции отбираются только очень качественные фолликулы с хорошими яйцеклетками, а под конец — в рост идет все, что осталось, — «третий сорт, не брак».

С другой стороны, множество повреждающих факторов в течение жизни женщины могут отрицательно сказаться на состоянии фолликулов и их количестве, что к 40 годам отразится на способности яичников выращивать достаточное количество хороших фолликулов.

С плохим ответом яичников на стимуляцию могут столкнуться не только женщины старшей возрастной группы, но и те, чьи яичники пострадали в результате хирургического вмешательства или перенесенной химиотерапии.

Для преодоления проблемы плохого ответа яичников доктора меняют протоколы стимуляции, используют комбинации различных препаратов, а также длительность самой стимуляции. Как правило, пациенты ждут чуда, репродуктолог, анализируя предыдущие попытки стимуляции, «колдует» над следующим протоколом, и так продолжается до тех пор, пока либо что-то получается, либо просто кончаются деньги (стимуляция овуляции наиболее дорогая часть ЭКО) или силы самой пациентки. Заканчивается эта история решением вопроса о приемлемости использования данной парой донорских яйцеклеток.

Мы как раз подошли к одному из наиболее сложных моментов, которые нередко возникают при использовании вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ, — донорские программы. Мне бы не хотелось бегло говорить об этой теме сейчас, я рассмотрю ее аспекты ниже в отдельной подглаве. В рамках рассказа о первом этапе ЭКО — стимуляции овуляции — я хотел бы сделать акцент вот на каком моменте.

Дело в том, что нередко после первой стимуляции овуляции, а иногда и до вступления в протокол репродуктолог предлагает отказаться от попыток получить собственные яйцеклетки и сразу же использовать донорские. Такой вывод обычно следует после оценки состояния овариального резерва (напомню, это не только показатели АМГ, но и подсчет незрелых фолликулов в начале цикла, показатели ФСГ и эстрадиола), а также учитывая возраст женщины. Кто-то из репродуктологов бывает очень категоричным — объясняет, что шансы получить хорошие яйцеклетки близки к нулю, и он не будет проводить стимуляцию. Другие соглашаются на уговоры и, получив подписанное информированное согласие от пациентки, начинают проводить стимуляцию овуляции. Да, безусловно, победы случаются, но в этом вопросе все очень индивидуально. Задача репродуктолога — донести до пары информацию о реальных шансах на положительный исход, а пробовать или воздержаться — решение самих пациентов. В любом случае нежелание проводить стимуляцию овуляции не связано с каким-то корыстным умыслом, просто накопленные научные знания указывают на высокий риск хромосомной патологии у женщин позднего репродуктивного возраста или наличие только одного-двух незрелых фолликул в начале цикла в подавляющем большинстве не обещают роста, достаточного для работы созревших яйцеклеток.

В рамках обсуждения стимуляции овуляции, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста, надо обязательно коснуться вопроса о риске злокачественных новообразований — это одна из наиболее известных и широко обсуждаемых «страшилок», связанных с проведением ЭКО.

Чаще всего можно встретить информацию, что стимуляция яичников в программе ЭКО повышает риск рака яичников в будущем, а также других видов рака. На самом деле все кажется очевидным — избыточно стимулируем орган, создаем для него все теоретические условия для формирования злокачественной опухоли (воздействие больших доз ФСГ и ЛГ, выработка больших концентраций половых гормонов внутри, множественная овуляция) — значит, риск должен повышаться. На практике же дело обстоит совсем не так. Многочисленные исследования показали, что стимуляция овуляции при проведении ЭКО не повышает риск рака яичника. При этом авторы всегда указывают, что само по себе длительное бесплодие является фактором риска рака яичника и даже в таких условиях стимуляция суперовуляции не дополняет этот риск.

Поэтому повышение риска рака яичника — не более чем одна из множества «страшилок», которыми оброс этот метод лечения бесплодия за годы своего существования. Так как речь зашла о рисках злокачественных заболеваний, связанных с ЭКО, исследований, посвященных этому вопросу, довольно много — большинство из них сходятся на том, что ЭКО не повышает риск никаких злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак толстой кишки, рак эндометрия, рак головного мозга и др.) и в целом не оказывает повреждающего воздействия на организм, как и не отмечено никаких отсроченных осложнений.

Таким образом, вопрос о проведении стимуляции овуляции в позднем репродуктивном возрасте при плохом ответе яичников не должен упираться в дополнительное ограничение в виде страха повысить риск развития рака яичника. Можно пробовать, если вы готовы и у вас есть финансовая возможность, а также не возникает физических трудностей в процессе проведения стимуляции. Несмотря на то что большинство женщин относительно нормально переносят стимуляцию овуляции, все же есть целый набор побочных эффектов, которые могут влиять на качество жизни. Чаще всего пациентке приходится сталкиваться с головной болью, сменой настроения, задержкой жидкости, могут быть боли в животе, легкая тошнота. Как всегда, выраженность подобных эффектов крайне индивидуальна, часть пациенток переносит стимуляцию очень легко, и для них не возникает труда пройти ее снова, у других все сложнее, и для того чтобы решиться на следующую стимуляцию, уходит некоторое время.

Конечно, в Интернете или по «слухам» чаще всего разносятся истории о плохом самочувствии во время стимуляции овуляции, но если вы обратите внимание, то это свойственно для любых медицинских манипуляций и способов лечения. Увы, но избыточно эмоциональные пациенты, а также те, чей организм склонен реагировать на лечение особенным образом, пишут историю отзывов обо всем, что сейчас происходит в медицине. Если опираться только на эту информацию — лечиться будет страшно от любого заболевания и любым методом. Очень хочется всегда напомнить, что пациенты, у которых все проходит гладко и хорошо, чье лечение было простым и беззаботным, крайне редко оставляют отзывы и описания, так как они просто более не озабочены той проблемой и стимула для того, чтобы поделиться с миром своим опытом, у них попросту нет.

Однако вернемся к стимуляции овуляции. Пока я рассказывал о разных нюансах этого процесса, совсем забыл, что не уделил должного внимания технической стороне вопроса. Итак, после того как вам выдали на руки схему стимуляции овуляции, с вами, как правило, проведет консультацию специально обученный сотрудник клиники, который подробно расскажет, как пользоваться «ручкой» для инъекций, как следовать протоколу, а также на что следует обращать внимание в процессе стимуляции овуляции. Так как недостатка в обучающей информации на эту тему нет, я не стану ее приводить в рамках данного повествования. Могу только отметить, что это совсем не сложно, не больно и никак не повлияет на вашу повседневную жизнь.

Вы можете совершенно не уметь делать уколы, так как этот опыт вам не потребуется. Инъекции препарата для стимуляции овуляции менее всего похожи на уколы в классическом понимании этого процесса. На самом деле инструмент, которым вы будете пользоваться, больше всего похож на толстую ручку. Внутрь этой ручки помещается маленькая ампула с действующим веществом. На одном конце этой ручки находится колесико, которым вы сможете выбрать дозу вводимого препарата, она измеряется в единицах, а с другой стороны ручки находится отверстие, из которого выходит тонкая игла. Далее все просто — вы устанавливаете нужное количество единиц на одном конце ручки, плотно прикладываете ее к животу и наживаете на кнопку, расположенную на этой ручке. Механизм срабатывает как пистолет для прокалывания дырок в ушах — с большой скоростью тонкая игла входит в подкожную клетчатку и вводит нужную дозу препарата (она очень маленькая по объему), и после игла возвращается вновь в полость ручки. В процессе этого «выстрела», который длится секунду, вы просто почувствуете краткосрочный легкий укол, напоминающий укус комара, и все.

Итак, каждый день вы выполняете эти микроуколы и спокойно посещаете работу или ведете хозяйство, то есть данный процесс не влияет на качество вашей жизни. Безусловно, описанные выше побочные эффекты терапии могут быть, но их выраженность чаще всего незначительная. Так как за выращиванием фолликулов необходимо постоянно следить, чтобы вовремя вносить коррективы в этот процесс, вам будет назначена дата для визита к репродуктологу, для короткого УЗИ. Таких визитов может быть 3—4 в зависимости от нюансов стимуляции овуляции и вида протокола. На подобных визитах доктор сделает вам УЗИ, посчитает количество растущих фолликулов, их размер и внесет коррективы в протокол стимуляции или оставит все как есть. В конце визита вам сообщат, когда надо явиться снова. К примеру, в наиболее распространенном коротком протоколе будет 5 визитов: первый — на 2—3-й день цикла, следующий через 5 дней, далее визиты через день (в среднем три) и визит для пункции фолликулов.

Стимуляция овуляции занимает в среднем 10 дней при коротком протоколе и 17 дней при длинном.

Ранее при стимуляции овуляции стремились получить 12—15 фолликулов, это было оптимальным количеством. Однако в последнее время в процессе стимуляции стремятся к получению не более 7—8 фолликулов. Было показано, что при таком подходе пациентка намного легче переносит стимуляцию, так как дозы препаратов существенно ниже, а качество яйцеклеток лучше, чем при росте множества фолликулов. Другими словами, нашли оптимальное соотношение эффективной и качественной стимуляции овуляции, при которой нет никакого существенного влияния на качество жизни женщины и получается достаточное количество подходящих для оплодотворения яйцеклеток.

Завершается процесс стимуляции овуляции в тот момент, когда репродуктолог видит во время УЗИ, что большинство фолликулов достигли размера в 18— 20 мм и наступает время для введения финального укола — триггера овуляции, который запустит процесс овуляторных изменений в фолликулах и вызовет окончательное созревание яйцеклетки. Как я уже писал выше, это очень важный этап в стимуляции овуляции и неправильный расчет времени, дозы и вида препарата могут загубить все предшествующую работу. Благо большинство докторов, которые этим занимаются, достаточно опытны, поэтому подобные неприятности случаются крайне редко.

Относительно времени, на которое назначен финальный укол, будет рассчитано время пункции фолликулов — следующего этапа в процессе ЭКО. Между этим уколом и пункцией должно пройти не более 36 часов, поэтому время укола и последующий приезд на пункцию должны быть строго соблюдены. Финальный укол чаще всего назначается на поздний вечер или даже ночное время, чтобы пункцию фолликулов можно было бы осуществить в рабочее время. Если будут нарушены временные сроки, произойдет самостоятельная овуляция всех созревших фолликулов и яйцеклетки попадут в брюшную полость, то есть забрать их уже не получится, они будет потеряны, а цикл стимуляции овуляции признается несостоявшимся и потребуется новая стимуляция.

А можно обойтись без стимуляции овуляции?

Да, конечно, такой метод называется «ЭКО в естественном цикле». Очевидно, что если у вас регулярный менструальный цикл, у мужа хорошая спермограмма, вы молоды, то есть вам меньше 35 лет, а единственной наиболее очевидной причиной бесплодия является непроходимость маточных труб — это ваш вариант.

Во время ЭКО в естественном цикле не назначается стимуляция овуляции, а проводят наблюдение за естественно зреющим фолликулом. Пациентка сама выполняет тесты на овуляцию дома и посещает доктора с целью УЗИ мониторинга роста фолликула. Когда фолликул дорастает до 18—20 мм, наступает время пункции, о которой речь пойдет ниже, во время которой забирают яйцеклетку.

Казалось бы, все прекрасно, такой метод существенно дешевле, так как не надо тратиться на покупку препаратов для стимуляции овуляции, а это половина стоимости ЭКО. Нет гормональной нагрузки на организм, никаких уколов, но на самом деле проблема в низкой эффективности такой разновидности ЭКО. Средняя частота беременностей при ЭКО в естественном цикле составляет 7% в расчете на каждый начатый протокол и 16% — в расчете на подсаженный эмбрион.

Такая низкая эффективность связана с тем, что работать приходится только с одной яйцеклеткой, а мы помним, что в естественных условиях у абсолютно здоровых людей беременность сразу же наступает не всегда, так как яйцеклетка в доминантном фолликуле может быть просто дефектной и цикл пропускается.

Таким образом, забирая яйцеклетку, созревшую в естественном цикле, мы не можем заранее знать, что она будет полноценной и оплодотворение с ее участием случится. В отличие от ситуации, когда в результате стимуляции овуляции мы получаем 6—8 клеток, из которых часть окажется дефектными или погибнет на этапе дальнейшего развития, у нас все равно остается выбор для проведения подсадки.

Очевидно, что ЭКО в естественном цикле не подходит в случае, когда есть выраженный мужской фактор бесплодия, так как он может существенно влиять на качество полученных эмбрионов, а при одной клетке рисковать не хочется. При нерегулярном цикле, когда самостоятельной овуляции нет или она происходит непредсказуемо, такой метод неприменим. Третьим ограничением для метода является возраст старше 35 лет, считается, что после этого возраста яйцеклетки намного чаще несут дефектный генетический материал, поэтому забор только одной клетки не оправдан, нужно больше клеток, чтобы был выбор. Однако есть ситуации, когда ЭКО в естественном цикле предлагается женщине старше 35 лет и тем, у кого слабый ответ на стимуляцию овуляции, но самостоятельные овуляции происходят. Это мера отчаянья, но все же она работает у части женщин. Данная методика также может быть показана в любых ситуациях, когда есть противопоказания к проведению стимуляции овуляции.

Как всегда, подчеркну, что выбирать, какой протокол ЭКО применять, — задача вашего лечащего врача, но вам стоит знать, что есть разные варианты, и вы вполне можете обсудить с доктором, почему вам подходит или не подходит один из них. Каким бы соблазнительным со всех точек зрения ни казалось бы ЭКО в естественном цикле — к нему есть свои показания, и доктор будет ориентироваться на них. Безусловно, без проведения стимуляции овуляции вам не нужен отдых и время на восстановление организма после гормональной нагрузки, поэтому можно повторять такое ЭКО в каждом овуляторном цикле, но это нецелесообразно, если предполагается очень низкая эффективность. У ЭКО в естественном цикле есть своя ниша, доктора ее знают и чувствуют и обязательно предложат вам именно такой метод, в случае если к нему у вас будут показания.

Со стимуляцией овуляции мы закончили, и можно переходить к следующему этапу — дню пункции фолликулов.