ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение): что это такое, беременность после ЭКО, как происходит процедура

На самом деле именно этим и занимаются врачи-репродуктологи совместно с эмбриологами, которые и осуществляют таинство оплодотворения.

Казалось бы, все просто, соединили яйцеклетку со сперматозоидом, подсадили в матку — вот и беременность, однако так получается не всегда. Эффективность ЭКО колеблется в больших пределах от 20 до 70%, так как зависит от проблемы, которую решает ЭКО. Собственно с появлением этой технологии стало понятно, что в вопросах репродукции совсем не все понятно, а то, что казалось понятным, таковым не является. На самом деле ни один репродуктолог не сможет вам с уверенностью сказать, что у вас наступит беременность после введения в полость матки развивающегося эмбриона, даже если он полностью уверен в том, что все сделал хорошо и правильно. На самом деле мы еще очень далеки от полного понимания процесса беременности, но уже можем помочь все большему количеству ранее обреченных на бездетное существование пар.

Первый визит к врачу-репродуктологу

Если вы все же осознали, что без вспомогательных репродуктивных технологий забеременеть не получится, надо выбрать клинику и отправляться на первый визит.

Планировать посещение репродуктолога стоит в первые дни после окончания менструации, хотя в целом это не принципиально, так как информативность периода менструального цикла зависит от вашей гинекологической проблемы. К примеру, если у вас нет нарушения регулярности менструального цикла и не было повреждений эндометрия в результате аборта или выскабливания — приходите в первые «сухие» дни после менструации. При нарушенном менструальном цикле, со склонностью к задержкам, — через 2—3 недели после окончания последней менструации.

Репродуктологи, как правило, сами проводят УЗИ, и, собственно, вот что они хотят оценить во время первого визита:

1. Наличие яичников, отсутствие в них кист и других новообразований — можно узнать на любой день цикла.
2. Состояние матки — нет ли пороков ее развития, миоматозных узлов, аденомиоза, состояние рубцов после кесарева сечения или операции — на любой день цикла.
3. Состояние маточных труб — на любой день цикла, в норме они не видны, при наличии изменений (гидросальпинкс — запаянная труба, заполненная жидкостью) — день цикла не имеет значения.
4. Наличие полипов эндометрия — в первые «сухие» дни цикла.
5. Происходит ли у вас овуляция — вторая фаза цикла или 2—3 недели после последней менструации при нерегулярном цикле, чтобы можно было оценить — работает яичник или нет.
6. Овариальный резерв (резерв яичника или сколько осталось фолликулов) — на 2—3-й день цикла, но для первого визита лучше всего прийти сразу же после окончания менструации, чтобы доктор мог оценить состояние влагалища и шейки матки.
7. Толщина эндометрия — середина цикла, вторая фаза — именно в это время он достигает наибольшей толщины.

Я специально перечислил цели УЗИ на первом визите, чтобы вы понимали, когда планировать визит. Как этим можно воспользоваться? К примеру, причина бесплодия в целом понятная — трубный фактор, других изменений нет — визит в начале цикла, доктор будет в вашем случае акцентировать внимание на овариальном резерве. Другая ситуация — было воспаление матки после перенесенного аборта или пытались остановить кровотечение путем выскабливания, после этого менструации стали скудными — планируйте визит на вторую фазу цикла или середину, доктор сразу же оценит максимальную толщину эндометрия, и консультация станет намного информативнее.

Какие анализы стоит сделать заранее и захватить с собой

Безусловно, мне, наверное, не стоит акцентировать на этом внимание, визит к врачу надо готовить заранее. Я научу вас, как постараться извлечь из своего похода к доктору всю возможную пользу и сократить количество уточняющих визитов. Вот несколько простых советов, которые позволят сделать визит полноценным.

1. Соберите в одну папку все ваши предыдущие исследования и анализы и положите их в хронологическом порядке, чтобы доктор не тратил время на «работу с вашим архивом».
2. Подготовьте также свой менструальный календарь — если используете программу в телефоне, вспомните, как ей пользоваться, и посмотрите, насколько она актуальна, отмечаете в календаре — выпишите отдельно продолжительность циклов, если они были нерегулярными. Конечно, вспомните перед визитом, когда у вас началась последняя менструация.
3. Напишите или напечатайте список вопросов, так как с высокой долей вероятности вы многое забудете спросить во время самого визита.
4. Вспомните, чем вы болели за всю свою жизнь, какие перенесли операции, принимаете ли вы в настоящий момент какие-либо лекарственные препараты.

Помимо перечисленных выше советов, на первый визит к репродуктологу стоит принести несколько свежих анализов:

1. Спермограмма — ее надо сделать именно в той клинике, в которую вы собираетесь обращаться. Дело в том, что за оценку спермограммы в клиниках репродукции отвечают эмбриологи, которые и будут осуществлять процесс оплодотворения. Их взгляд на сперматозоиды носит сугубо практический характер, и по описанию, которое эмбриологи предоставляют, доктору-репродуктологу будет понятно, какой вариант ЭКО вам предлагать. Если у вас есть предыдущие результаты спермограммы — конечно, не забудьте их предоставить, но репродуктолог будет принимать решение по последнему анализу, выполненному в их клинике. Так как к спермограмме надо готовиться 4 дня, мужа или партнера надо отправить в клинику заранее, чтобы к вашему визиту результат был уже готов.
2. Анализ крови на ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, АМГ, ингибин, ТТГ и Т 4 свободный на 2—3-й день цикла.
3. Цитологический мазок с шейки матки.

Конечно, в процессе подготовки к ЭКО вам назначат дополнительные анализы, часть из них регламентные, другие будут определяться вашей конкретной ситуацией, но вот эти три пункта важны именно для первичной консультации.

Спермограмма необходима для принятия решения о наличии или отсутствии мужского фактора бесплодия, а при его наличии — решение вопроса выбора варианта ЭКО, но об этом позже. На основании анализов крови доктор сможет узнать очень многое и, в частности, оценить ваш овальный резерв, который оказывает влияние на эффективность ЭКО с вашими яйцеклетками, без использования донорских программ. Напомню, если по данным УЗИ в начале цикла у вас очень малого фолликулов в яичниках (3—5 штук всего), ФСГ превышает 10—12 ЕД, эстрадиол снижен, а АМГ меньше единицы — овариальный резерв считается пониженным и эффективность стимуляции овуляции прогнозируется как низкая.

Цитологический мазок с шейки матки должен выполняться всеми женщинами старше 21 года с целью раннего выявления изменения клеток шейки матки, которые могут пойти по пути злокачественной трансформации под воздействием вируса папилломы человека. Если прошел год и у вас нет свежего мазка — он обязателен, поскольку, если в нем будут выявлены признаки начальных изменений клеток (дисплазии), лечение бесплодия нужно будет отложить и сконцентрироваться на патологии шейки матки.

Получается, если соответствующим образом подготовиться, из первого визита к врачу-репродуктологу можно извлечь намного больше пользы и существенно сократить количество дополнительных визитов и времени, потраченного на подготовку.

Ко второму визиту, как правило, готовы все дополнительные анализы и обследования, на основании которых доктор сможет вынести свое решение — можно вступить в цикл стимуляции овуляции или необходимо провести коррекцию выявленных изменений, которые могут улучшить прогноз наступления беременности.

Ситуации бывают разные, конечно, я не ставлю перед собой задачу написать подробное руководство по ЭКО, но мне важно отразить наиболее частые причины, из-за которых принимаете решение отсрочить начало протокола ЭКО.

Сразу же хочу оговориться, что вопрос о необходимости лечения тех или иных выявленных заболеваний довольно спорный. Можно даже сказать, что репродуктологи делятся на тех, кто стремится удалить все, даже минимальные отклонения от нормы, и тех, кто реально оценивает влияние отдельных заболеваний на эффективность ЭКО. Так как мне доводится работать со вторым типом репродуктологов, постараюсь представить именно эту точку зрения, так как она не только близка мне, но и основана на доказательной медицине.

Инфекции и/или нарушения состава флоры влагалища

Очевидно, что на фоне воспаления делать ЭКО нельзя и нарушения флоры влагалища, такие как бактериальный вагиноз и молочница, шансы на зачатие не повышают. Подобные заболевания должны быть вылечены. Спорный вопрос в отношении уреаплазм и микоплазм — одни врачи усиленно лечат эти условно-патогенные микроорганизмы, другие — воздерживаются. В западной научной литературе довольно мало публикаций, указывающих на возможную связь уреаплазм с проблемами проведения ЭКО. Некоторые центры проводят обследование на выявление этого микроорганизма, но это не является рутинной практикой, возможно, в большей степени преследуется коммерческая цель. Поиск по публикациям в научных журналах показал, что данной теме не уделяется серьезного внимания — публикаций очень мало и большая часть их датируется 2002 годом. Таким образом, лечение уреаплазменной инфекции — вопрос довольно сомнительный, и если у вас нет никаких жалоб и еще не было ни одной попытки ЭКО — соглашаться на длительный прием антибиотиков, возможно, не стоит.

Хронический эндометрит

Диагноз «Хронический эндометрит» в нашей стране ставят довольно часто, но в большинстве случаев безосновательно. Хроническое воспаление слизистой оболочки матки, то есть именно той оболочки, куда будет импортироваться плодное яйцо, очевидным образом будет мешать наступлению беременности, и если подобное состояние имеет место быть, его надо устранить до того, как эмбрион будет помещен в полость матки.

У нас принято ставить этот диагноз на основании УЗИ, данных гистероскопии и биопсии эндометрия, а также при выявлении роста различных условно-патогенных микроорганизмов в результатах посева содержимого полости матки (в обиходе это исследование называют «бакпосев из полости матки»). На самом деле существует только один «золотой стандарт» постановки данного диагноза — это исследования биопсии эндометрия с использованием особого вида окраски препаратов (иммуногистохимический метод). Он позволяет выявить в ткани особые клетки, которые появляются только при наличии хронического воспалительного процесса, а также неправильное распределение рецепторов к половым гормонам. При обычной окраске такую информацию получить невозможно, более того, обычная окраска препаратов приводит к формированию гипердиагностики, то есть диагноз «хронический эндометрит» ставят в тех случаях, когда его нет.

В целом это довольно частая «системная ошибка» цитологов и патологоанатомов, которые описывают результаты исследования препаратов. Как только они выявляют большое количество лейкоцитов — сразу же следует заключение, что имеют место «признаки воспаления». На самом деле это не так: повышение количества лейкоцитов не во всех случаях указывает на наличие воспалительного процесса, а бывает в различных физиологических ситуациях, когда просто необходимо предотвратить возникновение патологического процесса. К примеру, вы можете видеть большое скопление полицейских (по сути, лейкоциты и являются полицейскими в нашем организме) как при совершившемся преступлении, так и в случае необходимости охраны какого-то важного мероприятия, на котором могут эти преступления произойти. Так вот, неправильно только по скоплению полицейских говорить о том, что произошло преступление, так и в анализах повышение лейкоцитов не всегда указывает на наличие воспалительного процесса.

К рутинной оценке состояния эндометрия прибегают не все клиники. Если во время УЗИ доктор видит, что эндометрий соответствует дню менструального цикла, не имеет структурных нарушений, у пациентки не было воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнений после родов или абортов, использования внутриматочных спиралей и т. д. — показаний для исследований состояний эндометрия нет и можно проводить ЭКО. Некоторые клиники считают, что проведение гистероскопии (исследование состояния полости матки с помощью микрокамеры) и биопсии эндометрия — обязательны, несмотря на отсутствие видимых признаков его повреждения.

Такие разные подходы к обследованию пациенток, готовящихся к ЭКО, вы будете встречать довольно часто, главное, чтобы вы могли задавать доктору правильные вопросы о целесообразности проведения данных исследований и интерпретации результатов. Однако в ряде случаев вам могут просто указать, что в их клинике так принято, и вам придется самой выбирать, соглашаться ли на эти исследования или менять клинику.

Исследования состояний эндометрия на предмет выявления хронического эндометрита обязательно во всех случаях неудачных попыток ЭКО. Согласно многочисленным исследованиям хронический эндометрит выявляется достаточно часто, а главное, антибактериальное лечение достоверно повышает вероятность положительного исхода следующей попытки ЭКО.

Таким образом, очевидно, что на фоне острого воспалительного процесса, наличия венерических заболеваний или нарушения состава флоры влагалища (бактериальный вагиноз) делать ЭКО не стоит. Лечение условно-патогенных микроорганизмов (микоплазм, уреаплазм) в отсутствие каких-либо жалоб — занятие сомнительное, научных данных, достоверно подтверждающих необходимость в удалении этих микроорганизмов перед ЭКО, нет. Диагностика хронического эндометрита довольно сложна и целесообразна только в том случае, когда к этому есть показания, однако может быть рутинной процедурой, принятой в ряде клиник.

Патология эндометрия и полости матки

Помимо хронического эндометрита, который может нарушать процесс имплантации, в эндометрии могут быть и другие патологические процессы, которые следует удалить до вступления в программу ЭКО. Чаще всего выявляются полипы и гиперплазия эндометрия.

Полип — это доброкачественное разрастание слизистой оболочки матки, он на самом деле выглядит как полип на морском дне, выступая над поверхностью эндометрия в виде продолговатого или округлого образования, имеющего ножку, расположенную в толще ткани слизистой оболочки матки.

По структуре он может содержать много соединительной ткани, такой полип назовут фиброзным, или многожелезистым, — железистый полип, а также бывают сочетания, которые, очевидно, называются железисто-фиброзным полипом. Редко в полипе могут быть изменения, указывающие на его трансформацию в злокачественную структуру, такой полип могут описать как «аденоматозный» или с «признаками атипии». Полипы нарушают поверхностную структуру эндометрия, и их необходимо удалить.

Удаляют полипы путем гистерезектоскопии или простым выскабливанием (устаревший способ). В первом случае это сложное название означает следующее — под внутривенным наркозом (по сути, медикаментозный сон) через канал шейки матки в полость матки вводят тонкую трубку, в просвете которой есть канал для камеры, введения инструментов и подачи жидкости, последнее необходимо, чтобы можно было растянуть полость матки и отмывать ее содержимое в процессе манипуляции. Далее все просто — под контролем зрения маленькой петлей полип срезается, а место, из которого он рос, прижигается. Вся процедура занимает не более 10—15 минут, производится амбулаторно, то есть в этот же день вы уходите домой. Никакой боли и дискомфорта после удаления полипа не бывает. Важно знать, что некоторые полипы могут отторгнуться во время менструации (так называемые эндометриальные полипы или если за полип доктор принял образование, похожее на полип, — артефакт). Поэтому, прежде чем окончательно убедиться в том, что это полип, который надо удалять, необходимо повторить УЗИ сразу же после окончания очередной менструации. Если доктор вновь увидит полип на том же месте — надо планировать его удаление. Довольно часто полипы после менструации не обнаруживаются.

Гиперплазия эндометрия — патологическое утолщение слизистой полости матки, и бывает она «простой» и «сложной» — вот такая незатейливая классификация. При простой гиперплазии есть логическое объяснение ее происхождения: фолликул не лопнул в середине цикла и продолжил свой рост, формируя фолликулярную кисту — помните, эндометрий растет именно во время первой фазы цикла и перестает это делать, когда случается овуляция и формируется желтое тело. Если первая фаза не прекращается и продолжается, не сменившись второй, эндометрий не прекращает свой рост и растет дальше, при этом выделяя в кровь много женских половых гормонов. Они стимулируют рост слизистой оболочки матки — так формируется простая гиперплазия.

Другой распространенный вариант формирования такой гиперплазии — циклы без овуляции при синдроме поликистозных яичников. Если помните, фолликулы никак не могут пойти в рост и «толпятся на старте». Цикл при этом растягивается, что проявляется длительными задержками. Так вот, «скопление фолликулов на старте» длительно, но по чуть-чуть выращивает эндометрий, так же формируя гиперплазию. Если в первом случае фолликулярная киста довольно быстро выращивает эндометрий, во втором случае процесс бывает долгим. Простая гиперплазия эндометрия не опасна, не требует никакого лечения, по сути, она заканчивается, как только этот «гиперплазированный» эндометрий или удалили механически во время выскабливания, или отторгли путем «гормонального кюретажа». За этим сложным термином скрывается довольно простая суть — на 10—12-й день пациентке назначается препарат, содержащий прогестерон (дюфастон, утрожестан), и после окончания приема этого препарата проходит менструация, после которой с помощью УЗИ оценивают толщину эндометрия. Если его толщина соответствует дню цикла — все, проблема решена.

При сложной гиперплазии эндометрия проблема возникает в ростковом слое и никак не связана с явными внешними проявлениями (функциональная киста, СПКЯ). Из измененных ростковых клеток растет эндометрий, имеющий серьезные структурные изменения, морфологи могут использовать термины «аденоматоз», «атипия», «фокусы сложной гиперплазии». Такую гиперплазию рассматривают как предраковое состояние, которое требует отдельного лечения, в подавляющем большинстве случаев оказывающееся удачным.

Диагноз «сложная гиперплазия», как правило, устанавливается после проведения выскабливания. Хочу вас сразу же предостеречь от переживаний, если вдруг вам поставили такой диагноз. Довольно часто гистологи ошибаются или умышленно «сгущают краски». В любом случае необходимо забрать стекла с гистологическими препаратами и проконсультировать их в онкологической клинике. В моей практике диагноз «сложная гиперплазия» снимали в среднем в 8 случаях из 10. Даже если диагноз подтвердится — это не ставит под угрозу вашу способность иметь детей.

Лечение подобной гиперплазии недолгое, в среднем 6 месяцев, после чего можно планировать беременность. Лечение медикаментозное. Довольно много случаев, когда с помощью такого лечения удавалось вылечивать и более серьезные, уже злокачественные стадии, после чего наступала беременность, заканчивающаяся рождением здорового ребенка.

Как я описывал ранее, в полости матки могут быть выявлены перегородки и сращения стенок полости, которые также рассекают в процессе подготовки к ЭКО, то есть выявление этих патологий также откладывает вступление в программу.

Отдельно стоит проблема, связанная с поражением эндометрия, при котором нарушена его способность к росту. Напомню, что эндометрий может существенно пострадать в результате механического воздействия (в процессе выскабливания, гистерорезектоскопии), воспаления (часто после перенесенного аборта) или хирургического вмешательства. Я уже говорил, что преодолеть эту проблему бывает довольно сложно. Если выявляются сращения (синехии), их рассекают, после назначают высокие дозы энтрогенов, пытаясь заставить эндометрий расти, комбинируя эту терапию с физиотерапией.

Если вырастить эндометрий с использованием препаратов эстрогенов не удается, тогда предлагают вступить в цикл стимуляции овуляции, так как те высокие дозы эстрогенов, которые начинают вырабатываться множеством растущих фолликулов, эффективнее заставляют расти эндометрий, чем синтетические аналоги. Если и такое воздействие не приносит желаемого эффекта, остается только суррогатное материнство. Тогда на этом этапе программа ЭКО может поменяться, и если такой способ решения бесплодия окажется приемлемым, начнется подбор суррогатной матери.

Поражение маточных труб

По сути, это одна из основных проблем, заставляющих пару обращаться в клинику репродукции для проведения ЭКО. На первый взгляд все довольно логично — трубы поражены, оплодотворение в них произойти не может, так давайте их оставим в покое, так как все основные мероприятия, связанные с зачатием, произойдут в обход них. Однако нередко после первой консультации репродуктолог указывает на необходимость удалить маточные трубы, чтобы повысить эффективность ЭКО.

Конечно, в сознании многих пациенток формируется конспирологическая теория о том, что доктор просит удалить трубы, чтобы вы никогда не смогли бы забеременеть самостоятельно и попали бы в абсолютную зависимость от вспомогательных репродуктивных технологий. На самом деле все прозаичнее. Полость матки сообщается с просветом маточных труб через два небольших отверстия в дне матки, расположенные по сторонам — слева и справа, и между этими пространствами нет никакого фильтра, наподобие того, чем служит слизистая пробка в канале шейки матки, разделяющая содержимое влагалища и полости матки. Это приводит к тому, что возможное патологическое содержимое пораженных маточных труб может легко проникать в полость матки, где в норме должна быть стерильная среда.

Другой проблемой наличия связи полости матки с просветом измененных маточных труб является вероятность миграции эмбриона в трубу, что может привести к внематочной беременности (риск внематочной беременности повышен после проведения ЭКО у пациенток с сохраненными трубами или трубой).

Вот две довольно веские причины, из-за которых доктор может предложить удалить трубы перед проведением ЭКО.

Однако удаление труб не является обязательным мероприятием перед проведением ЭКО. Как правило, удаляют трубы, измененные по типу гидросальпинксов (напомню, это такое состояние, когда свободная часть трубы запаяна и в трубе накопилась жидкость, труба выглядит расширенной и ее можно увидеть во время УЗИ), так как предполагается, что в этом случае имеет место два риска — контакт полости матки с потенциально инфицированной жидкостью трубы и внематочная беременность. В других случаях вопрос об удалении трубы решается индивидуально, к примеру, если на снимке видно, что контрастное вещество в маточные трубы даже не поступает, необходимости в удалении труб нет, так как у нас есть относительно достоверное доказательство отсутствия контакта полости матки с просветом труб, то есть внематочная беременность крайне маловероятна.

Вы, конечно, можете отказаться от удаления измененных маточных труб, но все же стоит максимально эффективно готовиться к каждой попытке ЭКО, и если есть факторы, которые доказано влияют на эффективность и безопасность данного метода лечения, стоит последовать совету врача и отложить вступление в программу. Еще раз подчеркну — в удалении маточных труб перед ЭКО нет никакой корысти и злого умысла, есть лишь желание максимально повысить эффективность процедуры и обеспечить вашу безопасность.

Миома матки

Не все узлы миомы матки мешают наступлению и вынашиванию беременности. Ранее репродуктологи старались совсем не брать в программу пациенток, имеющих миому матки, пока не будут удалены все узлы. Сейчас произошли существенные изменения в отношении к этому заболеванию.

Репродуктологи оценивают узлы именно с позиции возможности вынашивания беременности, но некоторые продолжают делать заключения, что надо удалить все узлы, чтобы повысить шансы. Описывать эту проблему довольно сложно, так как единого мнения в данном вопросе нет, и разница во взглядах очень контрастна — от проведения ЭКО с множеством крупных узлов до требования удаления даже самых мелких и неопасных образований. Попробую составить список тех миоматозных узлов, с которыми все же не стоит вступать в программу ЭКО:

1. Крупные узлы, растущие снаружи матки на тонкой ножке. Врач может почувствовать это при осмотре на кресле, узел будет очень подвижным. Классификации узлов по размерам нет — тогда как определить, крупный это узел или нет? Увы, но только условно, и по сути исходя из размеров самой матки. В норме матка размером 4—5 см, то есть крупным можно будет назвать узел больше этого размера. Помните, что потенциально узлы увеличиваются в размере во время первых двух триместров беременности на 20—25%, то есть узел на тонком основании размером 6—7 см уже может потенциально перекрутиться на своей ножке и дать выраженный болевой синдром, требующий хирургического лечения. Граница очень условна, но, к примеру, узел такой локализации размером 1,5—2 см удалять не следует, а вот при размере в 3 см — стоит подумать. Вот так все неоднозначно.
2. Узлы, деформирующие полость матки или близко прилежащие к ней. Такие узлы потенциально могут мешать беременности, и их необходимо удалить из матки перед началом программы ЭКО.
3. Множество узлов, преимущественно среднего и крупного размера, — такие узлы, даже если они не деформируют полость матки могут оттягивать на себя кровоснабжение и таким образом «обкрадывать» плод.

Для лечения миомы матки используют два основных метода лечения: миомэктомия (хирургическое удаление узлов) и эмболизация маточных артерий. Медикаментозное лечение миомы матки неэффективно, так как обратимо.

Однако при планировании ЭКО есть один нюанс. Дело в том, что восстановительный период после миомэктомии и ЭМА достигает 8—12 месяцев. Такой длительный срок не очень существен в молодом возрасте, но у женщин старше 30 лет каждый год имеет значение. Поэтому женщинам старшей возрастной группы, особенно с признаками снижения овариального резерва, предлагают провести забор яйцеклеток до лечения, чтобы оплодотворить их и заморозить эмбрионы до того момента, пока матка полностью не восстановится. Таким образом, можно без суеты и дополнительных рисков закончить лечение миомы матки и перейти к этапу беременности в максимально подготовленном состоянии.

Подводя итог, еще раз отмечу, в отношении миомы матки и беременности мнения врачей существенно разнятся. Спокойнее к наличию узлов миомы матки относятся опытные доктора, на счету которых множество удачно проведенных беременностей на фоне этого заболевания. Они собственными глазами видели, что ничего страшного в подавляющем большинстве случаев не происходит. Так как я специализируюсь на лечении миомы матки, мне довольно часто приходится решать вопрос о том, возможна ли беременность с миомой матки или стоит все же от нее избавиться. Я учитываю множество факторов: возраст пациентки, наличие предыдущих беременностей и их исход, количество и локализацию узлов, их отношение к полости матки. Не всегда получается сделать однозначное заключение, приходится подробно объяснять пациентке соотношение пользы и риска при принятии любого решения. Чаще всего мы выбираем между риском прерывания беременности из-за миомы и риском хирургического вмешательства или ЭМА, а также сроками реабилитации.

Если пациентка планирует ЭКО и приходит ко мне за советом, помимо моего мнения, я всегда прошу получить и мнение репродуктолога, который будет проводить ЭКО, то есть необходимо как минимум два мнения.

Вряд ли в данной теме можно сделать подробный перечень простых рекомендаций для пациентки, на основании которого можно было бы оценить правильность хода мысли врача. Могу лишь посоветовать: прежде чем соглашаться на лечение миомы матки, перед ЭКО получить несколько консультаций у разных специалистов (несколько гинекологов и репродуктологов) и обязательно просить их аргументировать решение: эти узлы или узел мешают беременности, потому что он расположен так, что деформирует полость, может перекрутиться на ножке, своим размером сдавит развивающийся плод или оттянет на себя большую часть кровотока или узел не мешает по определенным причинам.

Вот только такие аргументированные ответы надо принимать во внимание. Любые миомы опасны, и их надо удалить — ответ, который не должен заслуживать вашего внимания.

Кисты яичников

Эта еще одна причина, из-за которой вас могут не взять в программу ЭКО, пока вы не устраните эту проблему. Напомню, что кисты яичников бывают функциональные и истинные. Первые исчезают самостоятельно, вторые — нет.

К истинным кистам яичников относят цистаденомы, эндометриоидные кисты яичников, тератомы и несколько других редких образований. Все истинные кисты яичника требуют хирургического лечения, так как необходимо установить точный диагноз, а это возможно только после удаления кисты и проведения гистологического исследования. Исключением является эндометриоидная киста яичника. Она имеет очень характерный внешний вид при проведении УЗИ, и ее практически невозможно перепутать с другим образованием. Большие кисты также следует удалять в обязательном порядке, но вот при наличии совсем маленьких кист размером 1,5—2 см — вопрос дискутабельный.

Как я уже писал раньше, в процессе хирургического удаления такой кисты неминуемо возникает термическая травма яичника в результате прижигания ложа этой кисты. В результате этого погибает часть фолликулов, что сокращает овариальный резерв. Этот факт имеет научные доказательства, в частности, удаление эндометриоидных кист из яичника является одним из основных факторов, приводящих к преждевременному снижению АМГ (гормона, характеризующего овариальный резерв яичника). Таким образом, соотношение польза/риск при удалении маленьких эндометриоидных кист склоняется в сторону риска, превышая пользу, так как беременности с маленькими кистами протекают нормально и риск прерывания беременности не повышается.

При проведении ЭКО наличие маленьких эндометриоидных кист яичника не доставляет существенных трудностей. Забор яйцеклеток из яичника с помощью специальной иглы (об этом подробно ниже) может осуществляться и при наличии такого вида кист. Поэтому вопрос о необходимости удаления маленькой эндометриоидной кисты яичника перед проведением процедуры ЭКО необходимо подробно обсудить с доктором, а также получить еще несколько мнений от других докторов, прежде чем давать согласие на хирургическое лечение. Да, и еще раз хотел напомнить, что эндометриоидные кисты не растут во время беременности, то есть аргумент доктора, что киста сейчас небольшая, но может вырасти во время беременности, является безосновательным и надуманным.

Эндометриоз. Аденомиоз

Когда мы рассматривали причины бесплодия, эндометриоз описывался как один из факторов, мешающих наступлению беременности. Тогда речь шла о наружном генитальном эндометриозе, при котором особенная среда в брюшной полости, возникающая на фоне присутствия эндометриоидных очагов, возможно, оказывает повреждающее воздействие на сперматозоиды и яйцеклетку, нарушая процесс оплодотворения. При проведении ЭКО повреждающие факторы наружного генитального эндометриоза соответственно не играют роли, так как оплодотворение происходит вне организма. Для ЭКО имеет значение другая форма эндометриоза — внутренний эндометриоз, или аденомиоз. Напомню, что при этом ткань эндометрия прорастает в виде ходов в подлежащий мышечный слой матки. Мышечная ткань реактивно утолщается, пытаясь ограничить прорастание, соответственно стенка матки увеличивается в толщину. Вот эта форма эндометриоза может нарушать работу слизистой оболочки матки и препятствовать имплантации, хотя до конца этот вопрос не изучен и полного понимания в этом вопросе нет.

Аденомиоз не является абсолютным фактором бесплодия, и ЭКО проводят при наличии данного заболевания. Если аденомиоз выражен существенно, вас могут не сразу готовить к программе, а назначить предварительное лечение, из которого вы без перерыва выйдете на протокол стимуляции овуляции. Наличие наружнего генитального эндометриоза не требует лечения перед ЭКО.

Изменения в спермограмме

Есть отклонения в спермограмме, которые можно улучшить. В любом случае чем лучше будет качество сперматозоидов в момент проведения оплодотворения, тем качественнее окажутся эмбрионы и повысится шанс на хороший результат. Поэтому на основании данных свежей спермограммы, даже если у вас выявлен женский фактор бесплодия, доктор может посоветовать вашему мужу пройти консультацию у андролога на предмет возможности улучшить показатели спермы.

Сопутствующие заболевания

С этим пунктом все довольно просто: если у вас есть или вдруг выявлены негинекологические заболевания, которые могут обостриться во время беременности, повлиять на вынашивание или роды — вам надо пройти консультацию соответствующего специалиста и совместно с репродуктологом определить дальнейшую тактику ведения.

Вот основные причины, из-за которых ваше вступление в программу ЭКО может быть отложено на некоторое время, и это вполне обоснованно. Репродуктолога вполне можно сравнить с конструктором ракеты, тщательно готовящим старт. Необходимо устранить все очевидные и потенциальные причины неудачи, так как цена неудачи довольно высока, а количество попыток — ограниченно.

Как бы тщательно ни был подготовлен старт ракеты до момента ее выхода в открытый космос, все наблюдают за процессом набора высоты затаив дыхание, и никто не сможет с уверенностью утверждать, что в следующую секунду полет продолжится без каких-либо проблем.

Беременность можно сравнить с этой ракетой, и максимально эффективно повлиять на ее полет мы можем именно до старта.

Внутриматочная инсеминация

Прежде чем переходить к теме ЭКО, крайне важно расставить все точки над i в таком относительно популярном методе лечения бесплодия, как внутриматочная инсеминация. Этот метод лечения также применяется в клиниках репродукции, но его эффективность сильно преувеличена.

Суть внутриматочной инсеминации в том, что полученную сперму специальным образом очищают, концентрируют и вводят в полость матки женщины в период овуляции. Что дает нам инсеминация? Вводя сперму в полость матки, доктора обходят только одну очевидную преграду — канал шейки матки. Несмотря на то что истинного шеечного фактора бесплодия не существует, а иммунологическое бесплодие признается не всеми, метод инсеминации продолжает существовать. Безусловно, этот метод нужен для того, чтобы помочь забеременеть женщинам от доноров спермы (при выраженном мужском факторе бесплодия или одиноким), но в клинической практике как метод лечения бесплодия он имеет очень низкую эффективность.

Самая распространенная ситуация использования инсеминации — первый этап лечения бесплодия, обусловленного проблемами с наступлением овуляции — СПКЯ (синдром поликистозных яичников). Напомню, что до вспомогательных репродуктивных технологий в виде ЭКО доктора должны попробовать провести стимуляцию овуляции с препаратом клостилбегит (реже используется фемара). Так как клостилбегит часто меняет состав слизи в канале шейки матки, что может препятствовать продвижению сперматозоидов в полость матки, сперму в таких протоколах стимуляции вводят путем инсеминации. В целом это устойчивая комбинация: стимуляция овуляции и искусственная инсеминация. Проводится от 3 до 6 циклов подобного лечения, и если эффект не достигается — переходят к ЭКО.

Конечно, перед проведением подобной терапии должны быть исключены другие факторы бесплодия: проходимые маточные трубы, хорошая спермограмма.

Эффективность подобной комбинации от 10—20%, конечно, многое зависит от возраста пациентки и наличия сопутствующей патологии.

Второй по частоте причиной бесплодия, когда прибегают к этому методу, является необъяснимое бесплодие, когда в результате стандартных и углубленных исследований не находят никаких причин: овуляция происходит, трубы идеально проходимы, спермограмма не имеет никаких существенных отклонений. Инсеминацию проводят три раза, и если беременность не наступает, переходят к ЭКО. Частота наступления беременности в такой ситуации составляет около 17%, то есть, по сути, чуть больше эффекта плацебо.

Есть указания, что различные деформации шейки матки, а также состояние слизи в канале шейки матки могут влиять на возможность зачатия, в таких случаях прибегают к попыткам решить вопрос с помощью инсеминации. На мой взгляд, единственной очевидной проблемой в шейке матки может быть воспалительный процесс, но, прежде чем беременеть, как правило, всегда сдается мазок на флору, который и покажет наличие этого воспаления, тогда небольшой курс антибиотиков может решить проблему и инсеминация не потребуется.

Апологеты иммунологического бесплодия используют инсеминацию как основной метод лечения, мотивируя это тем, что при инсеминации удается обойти канал шейки матки, в котором гибнут сперматозоиды. Напомню, что все тесты со слизью канала шейки матки и сперматозоидами недостоверны, поэтому вряд ли можно вылечить состояние, которое в целом не существует.

Остается еще одна небольшая группа пациентов, которым может помочь инсеминация, это те, кто по различным причинам не может жить половой жизнью (вагиноз) или имеет проблемы с эякуляций, — в этих случаях применение инсеминации очевидно и оправданно. Инсеминация — единственный метод лечения бесплодия, который разрешен в православии (ниже будет подробнее об этом написано), то есть технология ЭКО недопустима, так как оплодотворение проходит вне организма, а вводить сперматозоиды в полость матки — можно.

Существуют отдельные указания на то, что инсеминация может помочь забеременеть при небольших отклонениях в спермограмме, считается, что концентрирование, добавление специальной среды и непосредственное введение в полость матки поможет сперматозоидам благополучнее добраться до яйцеклетки, однако частота беременностей в данном случае совсем невысокая.

Честно говоря, репродуктологи недолюбливают инсеминацию, зная ее довольно низкую эффективность. Часть врачей считают, что пациенты, выбирающие на первом этапе лечение с помощью инсеминации, просто тратят время и деньги, вместо того чтобы сделать ЭКО и уже забеременеть. И дело тут далеко не в финансовой стороне вопроса, просто на самом деле, если нет каких-то очень объективных показаний (донорская сперма или невозможность жить половой жизнью), инсеминация не решает никаких явных проблем бесплодия. Напомню, что эффективность плацебо при проведении лечения любых заболеваний в среднем составляет 10—13%, что, по сути, эквивалентно средней эффективности инсеминации.

Стоит ли прибегать к инсеминации — решать вам, постарайтесь подробно расспросить своего доктора, почему вам стоит или не стоит прибегать к этому методу лечения. Вполне возможно, что у вас будут объективные показания и доктор сумеет вас в том убедить. Если сомневаетесь — получите еще одно мнение. Надеюсь, что мое описание инсеминации позволит вам задавать правильные вопросы при обсуждении этой темы с доктором.

Просто помните, чем старше женщина, тем ниже эффективность инсеминации, после 35 лет — около 10%, а ближе к 40 годам — 5%, поэтому при принятии всех решений, касающихся выбора метода лечения бесплодия, не забывайте о значении возраста и времени, которое вы можете потратить на решение этого вопроса.

ЭКО

Начиная описывать процедуру ЭКО, мне менее всего хотелось бы приводить подробные схемы стимуляции овуляции с диапазонами доз, названиями препаратов и нюансами оценки качества эмбрионов. Я считаю, что если вы уже выбрали клинику, вам следует полностью доверять вашему доктору и следовать за его рекомендациями, как за проводником в опасном горном восхождении.

В медицине, а в ЭКО особенно, довольно много решений принимается на основании опыта, который рождает интуитивные нюансы в практике, то есть их невозможно описать словами и полностью объяснить последовательность рассуждений, которые привели доктора к такому решению. Он просто смотрит на всю вашу ситуацию объемно и решает, что начать надо с этого препарата, с такой-то дозы и овуляторную дозу препарата вводить именно в то время, которое он указал. Тут я немного забегаю вперед, но все это лишь для того, чтобы вы не старались найти в последующем тексте схем и универсальных рецептов, тут будет только общее представление о том, что вас будет ждать.

Программа ЭКО состоит из нескольких этапов: стимуляция суперовуляции, забор яйцеклеток, оплодотворение и получение эмбрионов, криоконвервации эмбрионов и после подсадка эмбрионов в полость матки. На каждом из этих этапов есть множество нюансов, давайте все рассмотрим по порядку.

Варианты ЭКО

Кроме классического ЭКО, существуют несколько разновидностей: ИКСИ и ПИКСИ. Они очень похожи по сути, разница между ними небольшая, ниже все станет понятно. Итак, ИКСИ не русская аббревиатура, а просто русское звучание английской (Intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)). Суть метода в том, что для оплодотворения отбирается только один (наиболее хороший с точки зрения эмбриолога) сперматозоид, и он вводится в яйцеклетку вручную. Очевидно, что прибегают к данной методике в тех случаях, когда имеет место плохое качество сперматозоидов, их очень мало или есть проблемы с оболочкой яйцеклетки, которую очень трудно разрушить сперматозоидам. Я не думаю, что стоит углубляться в этот вопрос в рамках этого повествования, главное — понимать, что если доктора видят по данным анализов или по результатам предыдущих попыток, что надо сперматозоиду «помочь» встретиться с яйцеклеткой, — такой способ есть и он достаточно эффективен.

Вы можете задать вполне логичный вопрос — почему же во всех случаях не проводить ИКСИ? Очевидная простота, увы, вступает в конфронтацию с непостижимыми законами природы, реализуемыми в процессе естественного отбора. При классическом ЭКО мы позволяем не до конца известным факторам осуществлять выбор того сперматозоида, который проникнет в яйцеклетку. При таком подходе сохраняется естественность зачатия, мы только создаем условия для встречи, которых не было в бесплодной паре, к примеру из-за непроходимости маточных труб.

При проведении ИКСИ отбор сперматозоида осуществляет человек, специально обученный этому, использующий знания и опыт, который позволяет по внешним (важно: только по внешним) признакам отобрать наиболее «правильный» сперматозоид и ввести его в яйцеклетку. Напомню, что и процесс введения сперматозоида осуществляется вручную, с помощью специального микроскопа. В данном случае руки эмбриолога становятся дополнительным искусственным фактором. Получается, что в проведении ИКСИ в отличие от классического ЭКО очень много искусственных моментов, зависящих от личности эмбриолога.

Собственно, поэтому рассказ о роли эмбриолога я разместил не отдельно, а вплел в описание методов ЭКО. Эти вещи неразрывны. От того, как работает эмбриолог, как отбирает сперматозоиды, вводит их в яйцеклетку и в последующем культивирует, во многом зависит результат. Очевидно, что прекрасно выращенный фолликул и подготовленная к подсадке эмбрионов матка не будут иметь никакого значения, если эмбриолог плохой. Однако не все зависит только от эмбриолога, конечно, значение имеет и материал, с которым ему приходится работать. Поэтому если в клинике работает очень хороший и талантливый эмбриолог, а репродуктолог плохо выращивает клетки, готовит матки или неудачно переносит эмбрионы, увы, результат будет не очень.

Очевидно, что надо искать сочетание талантливого репродуктолога и эмбриолога, чтобы повысить шансы на положительный исход лечения. Но не только человеческий фактор решает все. Не менее важное значение имеет оборудование, которым располагает клиника. Как и во многих областях не только медицины, его можно разделить на качественное и дешевые аналоги. В клиниках репродукции можно встретить и то и другое. Есть клиники, которые с целью увеличения прибыли экономят на материальной части процесса, закупают дешевые и при этом недостаточно качественные среды для культивирования эмбрионов, инкубаторы, аппаратуры для замораживания и размораживания эмбрионов и т. д. Кроме этого, могут быть нарушения в стерильности помещений и других гигиенических требований. Конечно, это не основные причины, которые влияют на качество проведения ЭКО, но они могут играть роль, и об этом надо помнить при выборе клиники.

Но мы отвлеклись, однако без этого лирического отступления, на мой взгляд, трудно обозначить, как много факторов играет роль в описываемых процессах. Я обещал рассказать о том, чем отличается ПИКСИ от ИКСИ. Все довольно просто. Как я описывал в разделе про мужское бесплодие, даже при относительно нормальных показателях спермограммы в сперматозоидах может быть повышена фрагментация ДНК, проще говоря, генетический материал нестабильный и спонтанно разрушается. Конечно, такие сперматозоиды не способны к зачатию, и среди них надо выбирать нормальные, чтобы именно ими осуществлять оплодотворение.

Было отмечено, что нормальные сперматозоиды в отличие от дефектных сохраняют способность чувствовать близкое присутствие оболочки яйцеклетки и к ней стремиться. На основании этого и был придуман метод отбора сперматозоидов — их помещают в чашу, на которую нанесено вещество, входящее в состав оболочки яйцеклетки, — гиалуроновая кислота. Здоровые сперматозоиды устремляются к ней, тут-то их и ловят, оценивают как нормальные, и уже из них выбирают того, которым будут оплодотворять.

Букву «П» в названии у нас переводят как «природное», в английском варианте оно звучит как Physiologic, то есть «физиологический», «естественный». В целом эта методика позволила повысить эффективность ИКСИ, и ее широко сейчас применяют.

ИКСИ и ПИКСИ являются дополнительными методиками, позволяющими повысить шанс на успех в тех случаях, когда имеет место или очень плохая спермограмма, или были проблемы в предыдущих попытках ЭКО. Самым физиологичным, естественным будет классическое ЭКО, при котором создаются максимально возможные условия для работы природных законов оплодотворения, просто не у всех есть возможности организации этого процесса, к примеру, из-за крайне малого количества нормальных сперматозоидов или в случаях, когда мужские половые клетки в сперме отсутствуют совсем и их приходится получать путем пункции яичка. Поэтому просить доктора сделать ИКСИ или ПИКСИ без показаний к этому не следует, так как это менее физиологические способы оплодотворения.

Дополнительно стоит указать, что эмбрионы, полученные в результате ИКСИ и ПИКСИ, чаще несут в себе хромосомные аномалии, чаще не доживают до стадии бластоцисты (позже объясню, о чем идет речь), и в целом при использовании этого варианта ЭКО-беременность наступает реже по сравнению с классическим протоколом. Опять же опережу ваш вопрос — почему так происходит и зачем тогда прибегают к таким вариантам ЭКО? Дело в том, что ИКСИ и ПИКСИ позволяют наступить беременности в тех случаях бесплодия, в которых беременность была бы невозможна никак иначе. Для беременности отбирается сперматозоид мужчины, имеющего заболевания, которые привели его к необходимости применения подобных технологий, и возможно, что даже в отобранных сперматозоидах часто встречаются какие-то скрытые нарушения, которые влияют на качество получающихся эмбрионов. Другими словами, ИКСИ и ПИКСИ — методы, позволяющие получить шанс на беременность со своим генетическим материалом для совершенно безнадежных пар, поэтому, несмотря на более низкую эффективность по сравнению с классическим ЭКО, эти методы широко применяются и дают надежду.

Подведем небольшой итог: стимуляция овуляции, занимающая в среднем 10 дней, заканчивается финальным уколом, который вызывает окончательное созревание яйцеклеток и делает их готовыми к оплодотворению. Посредством пункции яичников доктор с помощью специальной полой иглы забирает из фолликулов яйцеклетки и передает их эмбриологу. Эмбриолог оценивает полученные яйцеклетки и сперматозоиды, которые мужчина сдает в тот же день, или они предварительно размораживаются. В зависимости от качества сперматозоидов и данных предварительного обследования решается вопрос, какой вариант ЭКО выбрать — классический, при котором к яйцеклеткам просто добавят очищенные сперматозоиды, или необходимо будет отбирать по одному сперматозоиду для каждой яйцеклетки и проводить оплодотворение вручную. При этом есть два вида отбора сперматозоидов — на глаз и путем проведения теста с гиалуроновой кислотой.

Итак, оплодотворение тем или иным способом произведено, эмбрионы помещают в инкубатор, где созданы условия, максимально приближенные к естественным, чтобы они начали развиваться. Пациентка после пункции уходит домой и просто ждет вестей из клиники.

Оценку эмбрионов проводят на третий день культивирования (крайне редко в особых случаях на второй). К этому дню обычно становится известно, сколько получилось эмбрионов и какого они качества. Существует система оценки эмбрионов, на основании которой им присваивается оценка, состоящая из букв и цифр. Не буду подробно описывать эту шкалу, скажу лишь, что лучше всего получить эмбрионы с литерой «А» или «В» латинского алфавита, то есть именно этими буквами обозначают хорошие эмбрионы. На самом деле глубже погружаться в этот вопрос не стоит, так как на этом этапе начинается довольно много субъективных моментов и неоправданных ожиданий. Хорошие оценки эмбрионов — это, конечно, позитивный момент, но совершенно не означающий, что теперь беременность обязательно наступит, однако и плохие оценки не должны вас сильно расстраивать, так как и это не имеет прямой связи с заведомо неудачной попыткой.

Далее в событиях возникает развилка — эмбрионы могут дальше культивировать еще два дня до стадии «бластоцисты» или остановят на стадии третьего дня. В настоящий момент в подавляющем большинстве случаев эмбрионы продолжают культивировать до бластоцисты, так как это позволяет отсеять дефектные эмбрионы, поскольку часть из них перестанет развиваться и не дойдет до стадии бластоцисты. Другими словами, если эти эмбрионы на третий день перенести в матку, беременность развиваться не будет. Созревшие до стадии бластоцисты эмбрионы уже показывают свою способность к дальнейшей прогрессии, то есть использование бластоцист повышает вероятность положительного исхода всего предприятия.

Существуют отдельные ситуации, когда необходимо переносить в матку эмбрионы именно третьего дня, не дожидаясь стадии бластоцисты, описывать эти ситуации не стану, так как подобные ситуации всегда решаются в индивидуальном порядке с учетом множества факторов (возраст пациентки, качество эмбрионов, их количество, исходы предыдущих попыток и многое другое). В таких вопросах надо полностью положиться на решение репродуктолога и эмбриолога.

Раньше следующим этапом ЭКО был перенос эмбрионов в полость матки, то есть в том же цикле, в котором проводилась стимуляция овуляции, через три или пять дней после забора яйцеклеток в полость матки подсаживали эмбрионы. Однако по прошествии времени в результате накопленного опыта стало понятно, что начало беременности в том же цикле имеет два неприятных момента: если в яичниках созревало много фолликулов и был риск развития гиперстимуляции яичников, именно факт наступления беременности запускал этот синдром с соответствующими тяжелыми последствиями. Вторым моментом стало обнаружение факта «гормонального повреждения» эндометрия высокими дозами гормонов, неизбежно присутствующими в организме во время стимуляции овуляции. Конечно, это повреждение было не фатальным, беременности в циклах стимуляции овуляции наступали, но было предположено, что если бы эндометрий не начинал свой рост в экстремальных условиях стимуляции суперовуляции — было бы лучше и вероятность наступления беременности могла бы быть выше.

В дополнение к этим двум важным открытиям была усовершенствована система быстрой заморозки и разморозки эмбрионов без их повреждения. Данный процесс называется «витрификация». Ранее в процессе разморозки часть эмбрионов погибала и врачи ограниченно использовали этот метод, особенно при наличии небольшого количества эмбрионов или их не очень хорошем качестве. Описанные выше открытия совместно с улучшением процесса криоконсервации эмбрионов, по сути, сделали важнейшую революцию в ЭКО, о которой я упоминал выше.

Эмбрионы перестали переносить в полость матки в том же цикле, а стали доводить до нужной стадии развития (третий или пятый день) и замораживать. Это полностью решило проблему такого грозного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников, а также позволило дать организму «отдохнуть» от гормональной нагрузки и выйти на беременность в более естественных условиях.

Чаще всего перенос эмбрионов происходит через цикл, после того как была выполнена стимуляция овуляции и забор яйцеклеток, но он может быть и осуществлен через любое время, так как замороженные эмбрионы могут храниться вечно, никак при этом не страдая.

Такая отсрочка в наступлении беременности дала возможность активно внедрить очень важный диагностический инструмент, который применялся и раньше, но не так часто. Речь идет о предимплантационной генетической диагностике (ПГД).