Эндокринное бесплодие: причины, лечение

Я делаю на этом акцент, так как нередко врачи на довольно длительный срок назначают прием этих препаратов, мотивируя какой-то мнимой необходимостью сделать лечение эффективным. Эффект достаточного подавления репродуктивной системы достигается уже ко второй пачке приема, собственно, это должно быть очевидно, так как без подавления репродуктивной функции не может быть реализована основная задача контрацептивов — не допустить наступления беременности. Другими словами, после второй пачки препарата в организме будет наблюдаться такой же эффект подавления, как и после 6-й или 9-й пачки.

Но мы достаточно сильно углубились в тему гормональных контрацептивов, в то время как я хотел лишь указать на то, что такой подход в лечении бесплодия крайне ограничен, а эффективность при наличии серьезных нарушений минимальна.

Когда же применим такой метод восстановления менструации? В тех случаях, когда нарушение менструального цикла произошло в результате внешних причин: стресс, перенесенный выкидыш или аборт, изменения веса и другие ситуации. Возможно, в легких формах синдрома поликистозных яичников может срабатывать данный эффект контрацептивов, но все же для этого заболевания, как я писал выше, используют схемы стимуляции овуляции. Конечно, должны быть исключены все другие описанные выше причины, нарушения менструального цикла.

Получается, что такой распространенный метод лечения бесплодия, как назначение контрацептивов на полгода, практически неэффективен и может быть использован только в редких случаях при очень легких нарушениях цикла. Регулярность менструаций на фоне их приема — опять же только имитация, как и при использовании дюфастона или утрожестана (аналогов прогестерона).

Регулярно приходящие кровянистые выделения между приемами пачек контрацептивов даже называются «менструально-подобная реакция», то есть это не менструация в классическом ее понимании, а просто реакция слизистой оболочки матки на перерыв в приеме препарата.

Интересно в рамках нашего повествования рассмотреть распространенный миф о том, что длительный прием контрацептивов может привести к сильному «торможению» работы репродуктивной системы, и поэтому надо делать «перерывы», чтобы дать ей восстановиться.

Известно, что рекомендация «делать перерыв» в приеме контрацептивов — чисто «российское изобретение». Ни в одной стране мира нет таких «рекомендаций». Более того, перерывы в приеме контрацептивов, наоборот, вредны, и в последнее время разработаны так называемые «пролонгированные» схемы приема препаратов — то есть прием нескольких пачек подряд без перерыва (от 3 до 6).

Вред заключается в том, что выход из «контрацептивного» состояния влечет за собой подчас довольно сложную перестройку организма, которая в норме должна проходить без существенных нарушений за счет адаптационных возможностей организма, но частые повторения таких перестроек не желательны. Проще говоря, выполняя перерывы в приеме контрацептивов, вы «дергаете» организм, переводя его из довольно разных состояний, что оказывает серьезную нагрузку на адаптационные свойства организма.

Если в репродуктивной системе нет никаких нарушений, не важно, сколько лет вы принимаете препарат без перерыва, — на его отмену менструальный цикл восстановится. Если же нарушения были — проблемы на отмену препарата могут возникнуть и после трех месяцев приема. Проще всего сравнить это с метрономом — у исправного механизма принудительная остановка его стрелки на любой срок не вызовет отклонений в работе, а «заедающий» метроном продолжит заедать или остановится вовсе.

Этот небольшой экскурс в мифы о контрацептивах необходим, чтобы показать, что в случае наличия известных причин, приводящих к нарушению менструального цикла (описаны выше), контрацептивы не могут решить их, более того, способны даже усугубить проблему.

Поэтому если вы попадаете в ситуацию, когда доктор при наличии у вас нерегулярного менструального цикла и бесплодия без соответствующего обследования и постановки диагноза назначает контрацептивы на 3—4 месяца «для восстановления цикла», не соглашайтесь на такое лечение. Вы потеряете время и, возможно, только усугубите проблему.

Однако надо отличать проблему бесплодия от другой ситуации, при которой нерегулярный менструальный цикл является просто жалобой, которой сопутствуют проблемы с кожей (акне) и рост нежелательных волос на теле. То есть беременеть такая пациентка-не планирует в ближайшее время, но проблема есть, и с ней надо справиться.

Причиной такого состояния чаще всего является синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром или опухоль, продуцирующая мужские половые гормоны. Опухоли встречаются крайне редко, и для них характерна очень выраженная картина заболевания (рассмотрим ниже).

Про адреногенитальный синдром я уже подробно рассказал выше, и при подтверждении этого диагноза назначается соответствующее лечение. Поэтому в большинстве случаев приходится иметь дело именно с синдромом поликистозных яичников.

У пациенток с таким диагнозом, но не планирующих в ближайшее время беременность, оправдано назначение гормональных контрацептивов. В данном случае преследуются две основные цели — подавить выборку мужских половых гормонов яичниками и «заморозить» проблему до момента, когда женщина не решит беременеть.

На фоне приема контрацептивов на самом деле пропадут прыщики и улучшится состояние кожи (конечно, дополнительно необходимо обратиться к дерматологу для назначения местного лечения), так же уменьшится рост нежелательных волос. Цикл станет регулярным, что также уменьшит волнение и улучшит качество жизни. Лечения самого синдрома при этом происходить не будет, просто будут убраны клинические проявления на время, пока женщина не решит беременеть. Когда же наступит время заниматься репродуктивными задачами, контрацептивы отменяются и далее начинается этап восстановления овуляции, как описано выше.

Вот в этом разница в подходах к этому синдрому: есть желание беременеть — необходима стимуляция овуляции, нет планов на беременность — контрацептивы для косметических целей и улучшения качества жизни. Еще раз отмечу, что речь идет о легких проявлениях синдрома, когда ему не сопутствуют эндокринные нарушения (предиабет, утолщение оболочки яичников, выраженное ожирение, сердечно-сосудистые заболевания). В таких сложных случаях лечение синдрома надо начинать при выявлении заболевания, и в таких случаях будут назначены другие схемы, о которых речь шла выше.

Опухоли

Выше я указывал, что одной из причин нарушения менструального цикла могут быть опухоли, производящие мужские половые гормоны. Это очень редкие опухоли, как правило, они возникают или в яичниках, или в надпочечниках. Для них характерно очень сильное повышение уровня мужских гормонов, то есть их наличие будет заподозрено сразу же после получения результатов анализов. К примеру, показатель тестостерона будет повышен в разы. Собственно, и сама пациентка отметит крайне выраженные изменения в организме: огрубление голоса, избыточный рост волос, увеличение клитора, множественные акне.

Выявить локализацию опухоли поможет УЗИ и МРТ. Обследуют яичники и надпочечники. При выявлении опухоли единственным методом лечения является хирургическая операция, в процессе которой эта опухоль будет удалена. Дальнейшая тактика будет зависеть от вида опухоли.

По сути, мы рассмотрели все причины нарушения менструального цикла, которые могут приводить к бесплодию, и пути решения проблемы. Надеюсь, вы увидели, что причин не так много, диагностика несложная, а лечение достаточно эффективное. Это еще раз доказывает, что эндокринный фактор бесплодия — решаемая проблема. Однако история еще не закончилась. В рамках эндокринных причин бесплодия рассматриваются еще два важных состояния: истощение яичников, или снижение овариального резерва, и врожденные нарушения репродуктивной системы.

Врожденные проблемы выявляются еще в подростковом периоде, и этой проблемой занимаются чаще всего детские гинекологи, так как первым проявлением такой патологии будет задержка полового развития. Я не буду в рамках этого повествования углубляться в эту тему. В то же время истощение яичников проблема крайне актуальная, и ей следует уделить особое внимание.

Истощение яичников, или снижение овариального резерва

Для начала давайте вспомним, из чего состоит яичник. Это небольшое парное овальное образование, расположенное по бокам от матки. Основным структурным элементом яичника являются фолликулы — маленькие пузырьки, в которых находятся незрелые яйцеклетки. Во время эмбрионального развития в яичнике закладывается около 2 миллионов фолликулов. К моменту полового созревания их остается приблизительно 400 тыс. Это усредненные цифры, на самом деле все очень индивидуально. От чего зависит, каким количеством фолликулов вас наградила природа, неизвестно, предполагается, что имеет место фактор наследственности, однако точно это не доказано.

Фолликулы расходуются в течение всего периода репродуктивной жизни женщины. Как я уже описывал выше, во время каждого менструального цикла в рост идет несколько фолликулов, одни из которых достигают овуляции, а остальные подвергаются обратному развитию, но пока они растут, задача — обеспечить необходимую продукцию женских половых гормонов.

Очевидно, что, если фолликулов станет мало, некому будет расти и соответственно снизится продукция гормонов, а также реже будет наступать овуляция. Менструальный цикл начнет нарушаться.

Физиологическое снижение овариального резерва происходит ближе к моменту менопаузы. В норме менопауза может наступать с 41 до 60 лет, то есть наступление менопаузы раньше 41 года считается преждевременной менопаузой или преждевременным истощением яичников. У части женщин столь раннее истощение яичников — врожденная проблема, то есть они рождаются со сравнительно небольшим запасом фолликулов, которого хватает, к примеру, только до 40—42 лет.

Есть редкие генетические заболевания, приводящие к раннему истощению яичников, но в этих случаях есть и другие яркие внешние признаки, а менструации часто прекращаются еще до 30-летнего возраста. Такие диагнозы ставят еще в подростковом возрасте.

Надо отметить, что уже за несколько лет до наступления менопаузы фолликулов становится недостаточно, чтобы создать полноценный овуляторный цикл, необходимый для наступления беременности. Кроме этого, качество генетического материала яйцеклеток в таких остаточных фолликулах ухудшается из года в год, то есть овуляция может наступать, но вот яйцеклетка получается дефектной и неспособной к полноценному оплодотворению.

Это индивидуальные особенности, то есть кому-то может так «не повезти», что репродуктивный период окажется очень коротким. В противовес тем, у кого менструальный цикл продолжается до 60 лет. Тогда в 40 лет состояние яичников полноценное и овариальный резерв будет очень хорошим.

Собственно, этот факт является ответом на вопрос, почему кто-то без проблем рожает в 50 лет, а кому-то трудно забеременеть в 38. Увы, надо признать, что действительно существует такое «врожденное неравенство» в репродуктивном смысле.

Однако овариальный резерв можно нарушить искусственно. Любое повреждение яичников сказывается на количестве оставшихся фолликулов. Чаще всего яичники повреждаются в результате хирургических операций.

Вот основные причины преждевременного истощения яичников:

1. Опухоли яичников — в зависимости от их вида и размера могут удалить весь яичник или большую часть.
2. Эндометриоидные кисты яичника — одна из наиболее распространенных причин искусственного снижения овариального резерва. Сами по себе они могут сдавливать здоровую ткань яичника, но такое происходит при большом размере кист (5—8 см и более). Маленькие кисты (до 2 см) не оказывают влияния на окружающую ткань, во всяком случае, научных доказательство не получено. Так как эндометриоидные кисты совершенно бессимптомны, их часто обнаруживают в запущенной стадии, когда размер большой, и после удаления такой кисты ткани яичника остается очень мало и, как правило, она нефункциональна. Тут важно подчеркнуть важность ежегодного прохождения УЗИ, чтобы не пропустить развитие таких кист на ранней стадии. Вторая проблема эндометриоидных кист — избыточная хирургическая активность в отношении маленьких образований. Нередко хирурги идут на удаление кист размером 2—2,5 см у нерожавших женщин, при этом сама технология удаления такой кисты включает в себя коагуляцию ложа. Другими словами, оболочку кисты вынимают из яичника, а в местах ее прикрепления, где, как правило, возникают кровотечения, проводят прижигания сосудов. При этом страдают множество фолликулов, прилегающих к месту коагуляции. В итоге на контрольном УЗИ кисты нет, но и фолликулов в таком яичнике также практически не остается. По факту лечение выполнено (киста удалена), а яичник пострадал. Поэтому маленькие нерастущие эндометриоидные кисты до 2 см у пациенток, планирующих беременность, удалять не следует в связи с высоким риском повреждения яичника и снижения овариального резерва в будущем.
3. Различные аутоиммунные заболевания. Такие заболевания встречаются не так часто, скорее даже очень редко. К ним относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, миастения, витилиго и др. При этих заболеваниях в крови обнаруживаются антитела в ткани яичника, которые повреждают его, воспринимая ткань яичника как чужеродную.
4. Существенно снижают овариальный резерв химиотерапия и лучевая терапия при лечении онкологических заболеваний. Это довольно сложная проблема, но сейчас есть пути ее решения. При локальной лучевой терапии яичники хирургически подтягиваются из малого таза вверх, таким образом их уводят из-под повреждающего воздействия. Также есть технология, при которой удаляют ткань яичников с фолликулами и замораживают в жидком азоте. Это позволяет сохранить ткань яичников до окончания лечения. После того, когда пациентка готова к беременности, ткань яичника размораживают и подсаживают под кожу. Дальше проводят стимуляцию овуляции, забирают яйцеклетки из созревших фолликулов, оплодотворяют и подсаживают в матку. Но если заранее не были проведены подобные мероприятия, лечение онкологического заболевания повреждает яичники и впоследствии они уже не смогут работать, так как все фолликулы во время лучевой терапии чаще всего погибают.
5. Воспалительные заболевания придатков матки. Это тяжелые гнойные воспалительные процессы, которые чаще всего лечат в условиях стационара. При таких состояниях в яичнике образуется гнойник («пиовар»). Соответственно, в процессе воспалительного процесса ткань яичника поражается, и в последующем она замещается соединительной тканью, фолликулы же погибают, и их количество сокращается. Наиболее выраженное поражение яичников возникает при редких сейчас заболеваниях — туберкулезе яичников и редких формах «свинки», специфически подающей именно яичниковую ткань.
6. Курение, воздействие тяжелых металлов, работа на производстве с опасными химическими или физическими воздействиями также могут сказываться на овариальном резерве.

Как можно оценить овариальный резерв? Для этого предложено несколько тестов, но сразу же хочу оговориться, что ни один из них не сможет вам с точностью указать на то, сколько времени у вас осталось до менопаузы. Делаю на этом акцент, так как подобный вопрос от пациенток слышу довольно часто. Другими словами, эти исследования могут говорить лишь о том, что овариальный резерв снижен и у вас снижены шансы на получение большого количества фолликулов при проведении стимуляции овуляции — если речь идет о лечении этого вида бесплодия. При сохраненном цикле оценка овариального резерва может лишь указывать на то, что незрелых фолликулов осталось достаточно мало, выбирать в новый цикл претендентов на овуляцию приходится из остатков, и вероятность того, что из этих фолликулов выделится полноценный фолликул, обеспечивающий полноценную овуляцию, — снижена. Вот такие обтекаемые формулировки.

Вот основные анализы для оценки овариального резерва:

1. Анализы крови на ФСГ и эстрадиол. Этот анализ сдают строго на 2—3-й день цикла (напомню, что первый день цикла — это первый день начала менструации). Считается, что если ФСГ повышен (более 10— 15 — в разных лабораториях могут быть свои нормы и соответственные отклонения) — функция яичников снижена. То есть гипофиз старается добиться ответа от яичников, синтезируя все больше и больше ФСГ, а он не отвечает. Показатель эстрадиола (основного женского полового гормона, синтезируемого яичниками) может быть снижен или быть на нижней границе нормы.
2. Анализ крови антимюллеровый гормон (АМГ) — этот анализ можно проводить на любой день цикла. АМГ синтезируется в незрелых маленьких фолликулах. Этот показатель наиболее точно оценивает овариальный резерв, так как указывает на количество оставшихся в яичнике незрелых фолликулов, которые могут пойти в рост во время менструального цикла. Именно этим пулом незрелых фолликулов и определяется, какое количество менструальных циклов может обеспечить яичник и, соответственно, какое количество полноценных фолликулов может созреть. Можно провести сравнение с фонариком на батарейках: если анализ крови на ФСГ и эстрадиол показывает, насколько ярко светит фонарик при его включении (очевидно, что на севших батарейках свет будет тусклым), то анализ на АМГ показывает количество оставшихся упаковок батареек для этого фонарика, но не очень точно. Мы может посчитать коробочки, на которых написано «батарейки, 4 штуки», но не знаем, точно ли там есть все 4 батарейки, а не две или даже одна. Однако мы можем взять в руки эти коробочки и оценить их приблизительный вес. Для этого используется третий тест — УЗИ.
3. УЗИ в начале цикла. УЗИ проводится также на 2—3-й день цикла и при этом считают количество маленьких незрелых фолликулов (размером от 2 до 10 мм) в обоих яичниках. Хороший показатель — от 10 до 20 фолликулов в двух яичниках. Если суммарное количество фолликулов меньше 10 — есть признаки снижения овариального резерва.

Вот три основных критерия оценки овариального резерва, которые мы сравнили с оценкой работы фонарика на батарейках. Что получается — мы можем включить фонарик и оценить, как он светит в настоящий момент (ФСГ и эстрадиол), посчитать сколько осталось коробочек с батарейками, но при этом не можем сказать, полные эти коробочки или нет (АМГ), а также взвесить коробочки в руках и приблизительно оценить, насколько они заполнены (УЗИ с подсчетом незрелых фолликулов). Что в итоге: мы не можем с точностью сказать, сколько времени будет светить фонарик, но можем, к примеру, заключить, что фонарик горит тускло и, судя по небольшому количеству оставшихся коробочек с батарейками и их легкому весу, гореть ему осталось недолго. Вот с такой точностью обычно и формируется заключение об овариальном резерве на основании полученных результатов обследования. То есть можно просто сказать, овариальный резерв снижен, вероятность успешной стимуляции овуляции достаточно мала или в отсутствие явного бесплодия — вероятность наступления беременности снижена. Говорить же о сроке наступления менопаузы, используя эти критерии, можно приблизительно так — «судя по всему, она не за горами» или «она наступит не так скоро». Поэтому не стоит мучить себя и врачей, стремясь получить конкретные сроки наступления менопаузы — увы, но это пока не поддается точному исчислению.

Теперь настало время ответить на один из наиболее частых вопросов, касающихся овариального резерва: можно ли его восстановить? Увы, нет. Это невозможно. Фолликулы закладываются во время вашего внутриутробного периода, и больше взять их неоткуда. Фолликулы не могут вырасти из какой-либо ткани после вашего рождения, наоборот, их количество ежемесячно снижается в процессе менструальных циклов. Остановить или замедлить этот процесс невозможно. Я в целом не обсуждаю гомеопатию, так как в ней нет никакой медицины, а вся эффективность определяется плацебо-эффектом в 14—17%, но все же должен указать, что известный гомеопатический препарат «ова-риум-композитум» не способен восстановить овариальный резерв, как это заявляется в его аннотации, как, собственно, и все остальные псевдолекарства.

Таким образом, совсем не лишним будет сказать, что яичники надо беречь, хотя сделать это бывает не так просто. От развития заболеваний, которые могут повредить яичник, никто не застрахован, и специфической профилактики не существует. Однако ежегодное УЗИ не позволит вам вырастить в яичнике большие кисты или опухоли, удаление которых может привести к существенной потере яичниковой ткани.

Настало время вернуться к основной теме нашего повествования, а я напомню, что мы сейчас обсуждаем эндокринный фактор бесплодия, и тема овариального резерва была поднята именно в аспекте этой проблемы. Да, бесплодие может быть обусловлено снижением овариального резерва за счет того, что у яичников не остается достаточного количества фолликулов в запасе, чтобы обеспечить нормальную овуляцию.

Если снижение овариального резерва наблюдается в молодом возрасте, как правило, такое возникает вследствие хирургической операции, шанс на беременность выше, так как качество яйцеклеток в оставшихся фолликулах еще хорошее.

Когда снижение овариального резерва наблюдается у женщин старше 35 лет — недостаток фолликулов сочетается с большим количеством дефектных яйцеклеток, что снижает вероятность наступления беременности еще и за счет неудачного зачатия (мы обсуждали выше, что бесплодие может протекать под маской постоянных выкидышей на очень раннем сроке, не дающем даже небольшой задержки менструации).

Снижение овариального резерва — неразрешимая проблема гинекологии. Создать новые фолликулы невозможно. Единственным, но неполноценным решением является проведение ЭКО с донорскими яйцеклетками, то есть при таком подходе ребенок будет нести генетический материал только одного родителя — отца, а материнский генетический материал заменяется на донорский. Насколько приемлемо такое решение для бесплодной пары — вопрос индивидуальный и многофакторный.

Могу дать полезную рекомендацию, если так получилось, что к 30 годам вам так и не удалось обзавестись детьми и на горизонте пока нет никаких потенциальных отцов, — сделайте тест на определение овариального резерва. Может так получиться, что вы вовремя сможете выявить снижение этого показателя (не точно, но увидите тенденцию). В таком случае можно обратиться в клинику репродукции и обсудить с доктором вопрос о возможности заморозки своих яйцеклеток. Понимаю, что в настоящий момент подобное предложение может звучать пугающе и у подавляющего большинства женщин вызовет отторжение и неприятие. Сразу же звучит множество категоричных фраз:

• зачем мне это надо,
• стимуляция роста множества фолликулов может отрицательно сказаться на моем организме,
• что же я потом скажу своему мужу, что беременеть мы будет только через ЭКО,
• сколько же лет я буду хранить эти яйцеклетки, продлевая аренду хранилища,
• а если у меня все сложится хорошо и я через пару лет выйду замуж и забеременею без проблем — значит, все было напрасно и я зря перенесла подобную процедуру.

Список можно продлевать до бесконечности, но тут работает принцип страховки, покупать которую не хочется, так как в подавляющем большинстве случаев она нам не пригождается. На самом деле, оплачивая который год страховку на автомобиль, не воспользовавшись ею ни разу, задумываешься о бесполезной трате денег. Но случись с вами страховой случай, существенно превышающий по размеру затрат на ремонт все перечисленные в страховую компанию взносы, как радостно вы отнесетесь к своей предусмотрительности и как трагично будет признавать свои потери в случае отсутствия у вас этой страховки.

Характеры у всех разные, и я отлично понимаю, что часть людей принимает принцип страховки, трезво смотря на жизнь, для иных страховка — избыточный и лишний элемент жизни. В то же время страховка — это просто денежное вложение, стимуляция суперовуляции с забором фолликулов — вмешательство в организм, про которое уже существует достаточно мифов, чтобы сформировать настороженное отношение.

Тот факт, что у вас есть замороженные яйцеклетки, не означает, что вы обязательно будете беременеть с помощью ЭКО. Это ваша гарантия того, что у вас будут дети, несущие ваш генетический материал. В таком случае не важно, в каком возрасте вы решите заводить детей, ваши яйцеклетки не будут «стареть» с вами, а останутся в таком же молодом состоянии, какими они были на момент их забора. Другими словами, если по какой-то причине вы решите беременеть в 45 лет, у вас не будет соответствующего этому возрасту очень высокого риска зачатия ребенка с генетическими нарушениями. Может быть и другая ситуация, когда вы рожаете ребенка путем естественного зачатия в 32 и далее, в жизни бывают разные события, в 45 решаете, что нужен еще один ребенок (в моей практике такое случается нередко — повторный брак, гибель ребенка и т. п.). Возможностей для самостоятельного зачатия в этом возрасте у вас может не хватить в связи со снижением овариального резерва, да и качество яйцеклеток в этом возрасте существенно снижено. Вот тут и можно воспользоваться своим сохраненным генетическим запасом. Так что, несмотря на свою фантастическую природу, подобное предложение сейчас доступно любой женщине и она может им воспользоваться. Кстати, подобное сохранение яйцеклеток или уже готовых эмбрионов активно применяется, но при уже случившемся «страховом случае» это ситуации, когда у молодой женщины выявляется онкологическое заболевание и ей предстоит долгое лечение с использованием химиотерапии или облучения. До начала лечения проводят забор яйцеклеток, и потом, когда лечение оканчивается, пациентка может беременеть с использованием неповрежденных яйцеклеток. Так что мое предложение по оценке овариального резерва и профилактической заморозке яйцеклеток не лишено смысла.