Системные заболевания у стоматологических пациентов: особенности ухода за ротовой полостью

Стоматолог должен проконсультироваться с врачом при подозрении на системное заболевание, когда пациент принимает определенные лекарства (например, варфарин, бисфосфонаты) и когда необходимо оценить способность пациента выдержать общий наркоз или обширную челюстно-лицевую хирургическую операцию.

Уход за полостью рта у пациентов с системными заболеваниями

Некоторые медицинские состояния (и их лечение) предрасполагают к возникновению у пациентов стоматологических проблем или нарушению стоматологического ухода.

Оральные симптомы системных заболеваний

Гематологические заболевания. Людям, имеющим расстройства, нарушающие коагуляцию (например, гемофилию, острый лейкоз, тромбоцитопению), требуется медицинская консультация перед проведением стоматологических процедур, которые могут вызвать кровотечение (например, удаление зуба, нижнечелюстной блок). Гемофилики должны получать факторы свертывания до, во время и после удаления зуба. Такая челюстно-лицевая хирургическая операция должна быть проведена в больнице с консультацией гематолога. Всем пациентам с нарушениями свертываемости крови следует на протяжении всей жизни регулярно посещать стоматолога, в т.ч. для чистки, постановки пломб, нанесения фторида и профилактических герметиков, чтобы избежать необходимости удаления зубов.

Сердечно-сосудистые заболевания. После ИМ, проведения стоматологических манипуляций по возможности следует избегать в течение 6 мес, чтобы поврежденный миокард стал менее электрически лабильным. Пациенты с заболеванием легких или сердца, которым требуется ингаляционная анестезия для проведения стоматологических процедур должны быть госпитализированы.

Профилактика эндокардита необходима до стоматологических процедур только у пациентов с:

• протезированием клапанов сердца;
• наличием бактериального эндокардита в анамнезе;
• цианотическими врожденными пороками сердца или крупных сосудов (не устраненные, полностью устраненные в течение первых 6 мес после операции или, если восстановлены, с остаточными дефектами);
• реципиентам сердечных трансплантов с вальвулопатией.

Сердце лучше защищено от низкосортных бактериемий, которые развиваются при хронических стоматологических состояниях, если лечение зубов проводится (с профилактикой), чем если оно не проводилось. Пациентам, которым требуется операция на клапанах сердца или устранение врожденных пороков сердца, должны получить любую необходимую стоматологическую помощь до операции.

Хотя антибиотикопрофилактика, вероятно, дает незначительные преимущества, ее иногда рекомендуют для пациентов с гемодиализными шунтами и в течение 2 лет после установки протеза крупного сустава (тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого). Организмы, вызывающие инфекции в этих сайтах, практически всегда происходят с кожи, но не из микрофлоры рта.

Эпинефрин и левонордефрин добавляют к местным анестетикам, чтобы увеличить продолжительность анестезии. У некоторых сердечно-сосудистых больных избыточное количество этих препаратов вызывает аритмии, ишемию миокарда или гипертонию. Обычный анестетик можно использовать для процедур длительностью <45 мин, но при длительных операциях, требующих гемостаза, безопасным считается до 0,04 мг эпинефрина (2 стоматологических картриджа с 1:100 000 адреналина). Как правило, ни один здоровый пациент не должен получать >0,2 мг адреналина при любом назначении. Абсолютными противопоказаниями для применения адреналина (любой дозы) являются неконтролируемый гипертиреоз; феохромоцитома; артериальное давление: >200 мм рт. ст. систолическое или >115 мм рт.ст. диастолическое; неконтролируемая аритмия, несмотря на проведение лекарственной терапии; и нестабильная стенокардия, инфаркта миокарда или инсульт в пределах 6 мес.

Некоторое электрическое стоматологическое оборудование, такое как для электрохирургического прижигания, тестирования пульпы или ультразвукового масштабирования, могут мешать кардиостимуляторам раннего поколения.

Рак. Удаление зуба, прилегающего к развившейся карциноме десны, нёба или пазух облегчает проникновение в альвеолы (отверстие зуба) клеток опухоли. Таким образом, зубы должны быть удалены только в ходе окончательного лечения. У пациентов с лейкемией или агранулоцитозом удаление зуба может повлечь развитие инфекции, несмотря на использование антибиотиков.

Иммуносупрессия. Люди с ослабленным иммунитетом подвержены тяжелым инфекционным поражениям слизистых оболочек и пародонту,обусловленным грибами, вирусом герпеса и другими вирусами и, реже, бактериями. Инфекции могут вызвать кровотечение, замедленное заживление или сепсис. Диспластические или опухолевые поражения ротовой полости могут развиться после нескольких лет иммуносупрессии. У больных СПИДом может развиться саркома Калоши, неходжкинская лимфома, волосатая лейкоплакия, кандидоз, афтозные язвы или быстро прогрессирующая форма пародонтита.

Эндокринные нарушения. Лечение зубов может быть осложнено некоторыми эндокринными нарушениями. Например, у больных гипертиреозом могут развиться тахикардия и чрезмерное беспокойство, а также тиреоидный шторм при применении эпинефрина. Потребность в инсулине может быть уменьшена при устранении инфекции ротовой полости у больных сахарным диабетом; если прием пищи ограничен из-за боли после проведения челюстно-лицевой хирургической операции, может потребоваться снижение дозы инсулина. У людей с сахарным диабетом гипергликемия с развивающейся впоследствии полиурией может привести к обезвоживанию, что обусловливает снижение выработки слюны (сухость во рту), что наряду с повышенным уровнем глюкозы в слюне способствует развитию кариеса.

Пациентам, получающим глюкокортикоиды, и лицам, имеющим надпочечниковую недостаточность, может потребоваться дополнительное назначение глюкокортикоидов во время крупных стоматологических манипуляций. У пациентов с синдромом Кушинга или принимающих глюкокортикоиды может развиться альвеолярная потеря костной массы, замедленное заживление ран и повышенная ломкость капилляров.

Неврологические расстройства. Пациенты, страдающие припадками, которым требуется установка стоматологических устройств, должны получать неизвлекаемые устройства, которые не могут быть проглочены или вдохнуты. Пациенты, не чистящие зубы или не способные эффективно применять зубную нить могут использовать полоскания 12% раствором хлоргексидина утром и перед сном.

Обструктивное апноэ сна. Пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не могут перенести лечение с положительным давлением в дыхательных путях, маски иногда снабжают внутриротовым устройством, которое расширяет ротоглотку. Это лечение не столь эффективно, как СРАР, но его способны перенести больше пациентов.

Препараты. Некоторые лекарственные средства, такие как глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и противоопухолевые препараты, нарушают исцеление и защитные силы организма. По возможности стоматологические манипуляции не следует проводить во время применения таких препаратов.

Некоторые противоопухолевые средства (например, доксорубицин, 5-фторурацил, блеомицин, дактиномицин, цитозин, арабинозид, метотрексат) вызывают стоматит, который хуже протекает у больных с заболеваниями пародонта. Перед назначением таких препаратов профилактика полости рта должна быть завершена и пациенты должны быть проинструктированы о необходимости чистки зубов и применения зубной нити.

Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови, возможно, должен быть сокращен или прекращен перед проведением челюстно-лицевой хирургической операции. Пациенты, принимающие ацетилсалициловую кислоту, другие нестероидные противовоспалительные препараты или клопидогрел должны прекратить их применение за 4 дня до проведения стоматологической операции и могут возобновить прием этих препаратов после остановки кровотечения. Применение варфарина должно быть остановлено за 2-3 дня до челюстно-лицевой операции. Определяют протромбиновое время; международное нормализованное отношение 1,5 считается безопасным для проведения хирургической операции. Для людей, получающих гемодиализ, стоматологические манипуляции должны быть проведены на следующий день после диализа, когда гепаринизация снижена.

Фенитоин и блокаторы кальциевых каналов, особенно нифедипин, способствуют гиперплазии десен, однако эта гиперплазия минимизируется при качественной и частой гигиене полости рта (чистка).

Бисфосфонаты, прежде всего при введении парентерально при лечении рака кости, и гораздо реже при пероральном применении для профилактики остеопороза, могут привести к остеонекрозу после удаления зуба.

Лучевая терапия. ВНИМАНИЕ: Удаление зубов из облученных тканей (в частности, если общая доза была >65 г, особенно в нижней челюсти) обычно сопровождается остеонекрозом челюсти. Это катастрофическое осложнение, при котором место удаления зуба ломается, часто сопровождается разрушением кости и мягких тканей. Таким образом, если это возможно, пациенты должны получить любую необходимую стоматологическую помощь до прохождения лучевой терапии в области головы и шеи, с обязательнм выделением времени для того, чтобы прошло выздоровление. Зубы, которые нельзя сохранить живыми, нужно удалить. Необходимые герметики и топические фториды должны быть применены. После облучения по возможности следует избегать удаления зубов, применяя вместо этого стоматологические реставрации и лечение корневых каналов.

Облучение головы и шеи часто приводит к повреждению слюнных желез, в результате чего возникает ксеростомия, что способствует развитию кариеса. Именно поэтому пациенты в течение всей жизни вынуждены проводить гигиену полости рта. Фторидные гели и жидкости для полоскания полости рта следует использовать ежедневно. Полоскание 0,12% хлоргексидином при хорошей переносимости возможно в течение 30-60 сек утром и перед сном. Применение вязкого лидокаина может позволить пациенту с чувствительными тканями полости рта пользоваться зубной щеткой и нитью, есть. Стоматолога нужно посещать с 3-, 4- или 6-месячными интервалами в зависимости от результатов последнего обследования. Облученные ткани под зубными протезами подвержены переломам, поэтому протезы нужно проверять и корректировать при выявлении дискомфорта. Раннее возникновение кариеса может быть также предотвращено применением фосфопептидов Ca и аморфного фосфата Ca; это стоматолог может проводить самостоятельно или назначить пациенту для домашнего использования.

У пациентов, получающих лучевую терапию, может развиться воспаление слизистой оболочки полости рта и снижение вкуса, а также тризм из-за фиброза жевательных мышц. Тризм можно свести к минимуму, широко открывая и закрывая рот 20 раз по 3-4 подхода в сутки.Удаления зубов из облученной кости следует избегать (из-за возможного остеорадионекроза). Иногда проводят лечение корневых каналов и стачивают зуб до линии десен. Если удаление зуба требуется после облучения, проведение 10-20 процедур в гипербарической Озкамере может предупредить или предотвратить остеорадионекроз.