Тромбоэмболия легочной артерии (тэла): симптомы, лечение, неотложная помощь, диагностика, причины, признаки

Ежегодное число случаев легочной эмболии (ЛЭ) достигает 60-70 на 100 000, из них половина возникает в условиях стационара. В процентах от общей смертности в условиях стационара - от 6 до 15%. Наиболее распространенной причиной является венозная тромбоэмболия (ВТЭ), но, помимо тромба, закупорка сосуда может быть вызвана воздухом, жировым эмболом, амниотической жидкостью и фрагментами опухоли.

Диагноз «легочная эмболия» должен опираться на данные физикального осмотра и результаты визуализирующих методов.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

К развитию тромбоэмболии легочной артерии приводят:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных (хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, сердечная недостаточность, длительная иммобилизация, прием пероральных контрацептивов, беременность и роды, ожирение);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз и мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии);
• генерализованный септический процесс;
• злокачественные новообразования;
• первичные гиперкоагуляционные состояния (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, недостаточность фибринолиза, аномалии тромбоцитов, антифосфолипидный синдром и другие заболевания);
• заболевания системы крови (истинная полицитемия, хронические лейкозы).

Чаще всего осложняет течение ТГВ (в подавляющем большинстве случаев нижних, а не верхних конечностей).

Другие причины

• Редко возникает на фоне тромбоза в полости правого желудочка (после ОИМ).
• Септические эмболы (например, при эндокардите трехстворчатого клапана).
• Жировая эмболия.
• Газовая эмболия (венозный катетер, глубоководное погружение).
• Амниотическая жидкость.
• Паразиты.
• Опухолевые клетки.
• Инородные тела (например, венозный катетер).

Симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии

• Большинство пациентов с ЛЭ не способны самостоятельно дышать (80% случаев) и/или дышат учащенно (частота дыхания > 20 вдохов/мин, 60% случаев).
• Могут появляться боль в груди (50% случаев), кашель, обмороки и кровохарканье.
• Обычно имеются тахикардия и лихорадка.
• Могут быть симптомы и признаки злокачественного заболевания.
• Может развиться массивная ЛЭ с симптомами и признаками легочной гипертензии и прогрессирующей недостаточностью правых отделов сердца.
• Могут отмечаться набухание яремных вен, акцент второго тона на легочной артерии, трикуспидальная регургитация, гипотония, ритм галопа, шум трения плевры, периферические отеки и цианоз.

На основании некоторых клинических данных возможно предположить возникновение ТЭЛА.

Основанием для предположения являются:

1. внезапное появление таких симптомов, как боль в грудной клетке, одышка или удушье, кашель, тахикардия, падение артериального давления, чувство страха, цианоз, набухание шейных вен;
2. наличие факторов риска: застойная сердечная недостаточность, болезнь вен, длительная иммобилизация, ожирение, травмы нижних конечностей, таза, беременность и роды, злокачественные новообразования, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и др.;
3. дифференциальная диагностика (инфаркт миокарда, перикардит, сердечная астма, пневмония, плеврит, пневмоторакс, бронхиальная астма).

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии обусловлены:

• нарушением кровотока в малом круге кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, ухудшение коронарного кровообращения);
• развитием острой легочной гипертензии;
• бронхоспазмом (рассеянные сухие хрипы над легкими);
• острой дыхательной недостаточностью (одышка преимущественно инспираторного типа).

Заболевание начинается внезапно, чаще с одышки (при этом ортопное, как правило, нет). Кратковременная потеря сознания и гипотония наблюдаются только при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нередко отмечается боль в грудной клетке, ощущение страха, кашель, потливость. При возникновении инфаркта легкого боль в грудной клетке приобретает «плевральный» характер (усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища), характерно кровохаркание. При незначительной тромбоэмболии легочной артерии выраженных нарушений гемодинамики обычно не бывает, АД в норме.

• К классическим проявлениям ТЭЛА относят острое начало, боль плевритического характера, одышку и кровохарканье.
• Иногда наблюдают постуральное головокружение и обмороки.
• Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца (часто с электромеханической диссоциацией) и шоком. Могут быть атипичные проявления в виде необъяснимой одышки или гипотензии, а также только в виде обморока. Необходимо предполагать ТЭЛА у всех пациентов с одышкой, имеющих факторы риска ТГВ или подтвержденный ТГВ. Повторная ТЭЛА может проявляться хронической легочной гипертензией и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.
• При осмотре пациента могут быть обнаружены только тахикардия и тахипноэ. Выявляют постуральную гипотензию (при набухании яремных вен).
• Следует обратить внимание на признаки повышения давления в правых отделах сердца (повышение давления в яремной вене с выраженной α-волной, трикуспидапьная недостаточность, парестернальная пульсация, появление III тона на правом желудочке громкий тон закрытия клапана легочной артерии с расщеплением второго тона, регургитация на клапане легочной артерии).
• При цианозе следует предполагать тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
• Определяют наличие шума трения плевры или плеврального выпота.
• Осматривают нижние конечности на предмет наличия выраженного тромбофлебита.
• Возможна умеренная лихорадка (выше 37,5 °С), что также может быть признаком сопутствующей ХОБЛ.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Данные физикального, рентгенологического и электрокардиографического исследований имеют значение главным образом для исключения перечисленных заболеваний, но не являются обязательными для диагноза ТЭЛА. Они принимаются во внимание только для подтверждения диагноза (например, ЭКГ-признаки острого легочного сердца или очаговое просветление легочного рисунка при рентгенограмме), но не для его исключения.

Основные диагностические критерии

1. Внезапная одышка без видимых причин.
2. Ранние симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, хрипы в легких, лихорадка, шум трения плевры.
3. Признаки инфаркта легкого (боль, шум трения плевры, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием пери-инфарктной пневмонии).
4. Наличие факторов риска в анамнезе.

В связи с неспецифичностью симптоматики тромбоэмболии легочной артерии называют «великой маскировщицей». Поэтому особое значение в диагностике имеет учет факторов риска.

Диагноз подтверждается данными клинического обследования. Из инструментальных методов имеют значение рентгенография легких (патологические изменения выявляются у 40 % больных), спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов легких (100 %), ЭКГ (изменения у 90 %).

Из других инструментальных методов диагностики применяют вентиляционно-перфузионную стинтиграфию с Тс99m (два и более дефекта несоответствующей сегментарной перфузии подтверждают диагноз), многодетекторную компьютерную томографию с высоким разрешением для визуализации сосудов легких (чувствительность 83 %, специфичность 96 %), ЭхоКТ для оценки размеров правого желудочка и трикуспидальной регургитации (чувствительность 60-70 %, отрицательный результат не может исключить тромбоэмболию легочную артерию), ангиографию легких (уже не является «золотым стандартом» в диагностике). С целью определения источника тромбоэмболии легочной артерии выполняют УЗИ вен нижних конечностей с компрессионной пробой.

Лабораторными методами исследуют содержание газов в крови (нормальное рO₂ делает диагноз тромбоэмболии легочной артерии маловероятным) и содержание d-димера в плазме (более 500 нг/мл подтверждает диагноз).

Специфические методы исследования

d-Димер:

• высокочувствительный, но неспецифичный метод исследования.
• Имеет значение в плане исключения ТЭЛА у пациентов с низкой или средней вероятностью.
• Достоверность результатов ниже у пациентов пожилого возраста при беременности, травме, после хирургических операций при опухолевом и воспалительном процессе.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

Перфузионную сцинтиграфию легких (внутривенно вводят альбумин, меченный ⁹⁹технецием) необходимо выполнять во всех подозрительных на ТЭЛА случаях. При одновременном проведении вентиляционной сцинтиграфии (вдыхание ¹³³ксенона) повышается специфичность исследования благодаря возможности определения отношения вентиляции и перфузии легких. При наличии предшествовавшей ТЭЛА патологии легких интерпретация результатов становится затруднительной.

• Нормальные показатели перфузионной сцинтиграфии позволяют исключить тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
• Патологические изменения при сцинтиграфии описываются как низкой, средней и высокой степени вероятности:

1. Высокая степень вероятности — данные сцинтиграфии с высокой долей вероятности указывают на ТЭЛА, вероятности ложно-положительных результатов очень низкая.
2. Низкая степень вероятности в сочетании со скудными клиническими проявлениями означает, что следует провести поиск иной причины, вызвавшей симптоматику, напоминающую ТЭЛА.
3. Если клиническая картина крайне похожа на ТЭЛА, а данные сцинтиграфии имеют низкую или умеренную степень вероятности, требуется проведение альтернативных методов исследования.

Исследования, направленные на выяснение причины тромбоэмболии

• УЗИ вен нижних конечностей.
• УЗИ органов брюшной полости.
• КТ.
• Скрининг на врожденные дефекты факторов свертывания, приводящих к гиперкоагуляции.
• Аутоиммунный скрининг (антикардиолипиновые антитела, антинуклеарные антитела) .

Компьютерно-томографическая ангиография легочных артерий:

• Рекомендуют в качестве первоначального метода диагностики у пациентов с ТЭЛА мелких ветвей.
• Позволяет провести прямую визуализацию эмболов, а также диагностировать паренхиматозные заболевания легких, клинические проявления которых могут напоминать ТЭЛА.
• В отношении долевых легочных артерий чувствительность и специфичность исследования высокая (более 90%) и ниже для сегментарных и субсегментарных легочных артерий.
• Пациенты с положительными результатами данного исследования не нуждаются в проведении дополнительных исследований для подтверждения диагноза.
• Пациентам с отрицательными результатами при высокой или умеренной степени вероятности ТЭЛА необходимо провести дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей:

• Недостаточно надежный метод. Почти у половины пациентов с ТЭЛА тромбоз ТГВ нижних конечностей не подтверждается, поэтому отрицательные результаты не исключают ТЭЛА.
• Полезный метод диагностики второго ряда в сочетании с КТ-ангиографией легочных артерий и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией.
• Изучение исходов ТЭЛА продемонстрировало преимущество отказа от антикоагулянтной терапии при отрицательных данных КТ-ангиографии легочных артерий и УЗИ нижних конечностей и низкой или умеренной степени вероятности ТЭЛА.

Ангиография сосудов легких:

• «Золотой стандарт».
• Показана пациентам, у которых диагноз ТЭЛА не может быть установлен с помощью неинвазивных методов. Определяют внезапное исчезновение сосудов или явные дефекты наполнения.
• Инвазивный метод исследования с риском летального исхода 0,5%.
• При наличии явного дефекта наполнения можно провести реканализацию тромба, подведя катетер или гибкий проводник непосредственно к месту локализации тромба.
• После проведения ангиографии катетер можно использовать для тромболизиса непосредственно в месте окклюзии легочной артерии.
• Контраст может вызвать системную вазодилатацию и коллапс у пациентов с исходной артериальной гипотензией.

Магнитно-резонансная ангиография легочных артерий:

• В предварительных исследованиях результативность данного исследования сравнима с ангиографией легочных сосудов.
• Позволяет одновременно оценить функцию желудочков.

Прогноз

Прогноз у пациентов с ТЭЛА широко варьирует и в определенной степени зависит от вызвавшего эмболию состояния. Обычно неблагоприятный прогноз характерен для тромбоэмболии крупных ветвей (крупные тромбы). Неблагоприятные прогностические факторы включают:

1. гипотензию;
2. гипоксию;
3. электрокардиографические изменения.

Практическое замечание

Нормальное содержание d-димера с 95% точностью опровергает диагноз ТЭЛА, в то время как повышенное содержание d-димера наблюдают при многих других заболеваниях.

Неотложная помощь и лечение при тромбоэмболии легочной артерии

Необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Для восстановления кровотока в легочной артерии и предотвращения потенциально смертельных ранних рецидивов тромбоэмболии легочной артерии назначается антикоагулянтная терапия: гепарин. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно. Антикоагуляция с применением гепаринов проводится не менее 5 дней, а затем пациента переводят на оральные антикоагулянты не менее 3 месяцев (если фактор риска устранен) и не менее 6 месяцев или пожизненно при сохраняющейся вероятности рецидивов тромбоэмболии легочной артерии.

С целью тромболизиса в течение 48 ч отначала заболевания, а при сохраняющихся симптомах — в скроки до 6-14 дней используют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза) или стрептокиназу (гемодинамические преимущества тромболизиса по сравнению с гепарином отмечаются лишь в несколько первых дней). По показаниям может проводиться хирургическая эмболэктомия или чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба, а также установка венозных фильтров.

При гипотонии, низком сердечном индексе и легочной гипертензии показаны допамин и (или) добутамин. Для расширения сосудов легких и повышения сократимости правого желудочка используют левосимедан, при бронхоспазме — эуфиллин. Атропин способствует также снижению давления в легочной артерии. Для профилактики и лечения инфаркт-пневмонии назначают антибиотики широкого спектра (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды).

Тромбоэмболия легочной артерии: лечение

Стабилизация состояния пациента

• До тех пор пока не будет исключен диагноз ТЭЛА, пациента с подозрением на данное заболевание следует лечить по принципам терапии ТЭЛА.
• Проверяют ЧСС, пульс, АД, ЧД каждые 15 мин на фоне постоянного мониторинга пульсоксиметрии и сердечной деятельности. Следует убедиться в наличии всего необходимого оборудования для проведения ИВЛ.
• Обеспечивают венозный доступ и начинают внутривенную инфузию (кристаплоидные или коллоидные растворы).
• Обеспечивают максимально возможную концентрацию ингалируемого через маску кислорода для устранения гипоксии. ИВЛ показана при появлении у пациента утомления дыхательных мышц (следует остерегаться появления коллапса при введении седативных препаратов перед интубацией трахеи).
• Назначают НМГ или НФГ всем пациентам с высоким и умеренным риском возникновения ТЭЛА еще до подтверждения диагноза. Метаанапиз многоцентровых исследований показал преимущества НМГ над НФГ в отношении летальности и частоты кровотечений. Относительно дозы гепарина следует обратиться к протоколу, принятому в конкретном лечебном учреждении.
• При нестабильности гемодинамики (гипотензия, признаки право-желудочковой недостаточности) или остановке сердца улучшения состояния достигают проведением тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена или стрептокиназой [в той же дозе, что и при лечении ОИМ с подъемом сегмента ST].

Обезболивание

• Могут быть эффективны НПВС.
• Наркотические анальгетики следует назначать с осторожностью. Вызываемая ими вазодилатация может потенцировать или усугублять гипотензию. Вводят медленно 1-2 мг диаморфина. При гипотензии эффективно внутривенно ведение коллоидных инфузионных растворов.
• Избегают внутримышечных инъекций (опасны при проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии).

Антикоагулянтная терапия

• При подтверждении диагноза пациенту следует назначить варфарин. Его необходимо вводить одновременно с НМГ (НФГ) в течение нескольких дней, пока MHO не достигнет терапевтического уровня. В большинстве случаев целевое значение MHO составляет 2-3.
• Стандартная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет:

1. 4-6 нед при наличии временных факторов риска;
2. 3 мес при впервые возникшем идиопатическом случае;
3. не менее 6 мес в остальных случаях;
4. при повторных случаях или наличии предрасполагающих к тромбоэмболии факторов может потребоваться пожизненное применение антикоагулянтов.

Остановка сердца

• Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца на фоне электромеханической диссоциации. Следует исключить другие причины электромеханической диссоциации.
• Проведение непрямого массажа сердца может привести к расщеплению тромба и продвижению его в более дистальные ветви легочной артерии, что в некоторой степени способствует восстановлению сердечной деятельности.
• При высокой вероятности ТЭЛА и отсутствии абсолютных противопоказаний для тромболизиса назначают рекомбинантный тканевой активатор плазминогена [в той же дозе, что при ОИМ с подъемом сегмента ST, максимально 50 мг с последующим на значением гепарина].
• При восстановлении сердечного выброса решают вопрос о проведении ангиографии сосудов легких или катетеризации легочной артерии с целью механического разрушения тромба.

Гипотензия

• Остро возникшее повышение сосудистого сопротивления в легких приводит к дилатации правого желудочка и перегрузке его давлением, что затрудняет заполнение левого желудочка и ведет к нарушению его функции. Таким пациентам необходимо создать более высокое давление заполнения правых отделов сердца, однако их состояние может ухудшиться из-за перегрузки жидкостью.
• При гипотензии назначают коллоидные инфузионные растворы (500 мл гидроксиэтилкрахмапа).
• Если гипотензия сохраняется, то может потребоваться проведение инвазивного мониторинга и инотропной терапии. В таких случаях давление в яремной вене — плохой показатель давления заполнения правых отделов сердца. Среди инотропных препаратом наиболее предпочтителен эпинефрин.
• Для поддержания кровообращения до тромболизиса или хирургической эмболэктомии можно использовать бедренно-бедренное искусственное кровообращение.
• Ангиография сосудов легких у пациентов с гипотензией опасна, так как рентгеноконтрастное вещество может вызвать дилатацию сосудов большого круга кровообращения и коллапс.

Эмболэктомия

• При противопоказании тромболитической терапии, а также при шоке, требующем назначения инотропной терапии, возможна эмболэктомия при условии наличия достаточного для проведения данной манипуляции опыта.
• Эмболэктомию можно осуществить чрескожным доступом в специализированной операционной или во время хирургической операции на фоне искусственного кровообращения.
• Чрескожное вмешательство можно сочетать с периферическим или центральным тромболизисом.
• Следует как можно раньше обратиться за консультацией к специалисту. Эффективность терапии выше, если ее проведение начато до развития кардиогенного шока. Перед проведением торакотомии желательно получить радиологическое подтверждение протяженности и уровня тромбоэмболической окклюзии легочного сосуда.
• Летальность составляет 25-30%.

Кава-фильтр

• Устанавливается редко, так как мало влияет на улучшение показателей ранней и поздней летальности.
• Фильтры устанавливают чрескожным доступом, по возможности пациенты должны продолжить прием антикоагулянтов для предотвращения дальнейшего формирования тромба.
• Большинство фильтров устанавливают в инфраренальную часть нижней полой вены (фильтры типа «птичье гнездо»), но возможна установка и в супраренальную ее часть (фильтр Гринфилда).

Показания для установки кавафильтра включают:

1. неэффективность антикоагулянтной терапии, несмотря на использование адекватных доз препаратов;
2. профилактика у пациентов высокого риска: например, прогрессирующий тромбоз вен, тяжелая легочная гипертензия.