Синдром острой дыхательной недостаточности: причины, лечение, симптомы

Клинически невозможно установить уровень РаО₂ и РаCO₂, поэтому точный диагноз возможен только по результатам анализа газового состава артериальной крови. Можно выделить два вида заболевания.

Причины синдрома острой дыхательной недостаточности

Частые

• Приступ бронхиальной астмы.
• Прогрессирование заболевания.
• Пневмония.
• Отек легких.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Инфекционные осложнения при кифосколиозе или других хронических заболеваниях легких.
• Выпот в плевральную полость.
• Пневмоторакс.
• Острое повреждение легких.
• Угнетение дыхания.
• Лекарственные препараты, например опиаты.

Редкие

• Отек легких/ателектаз (опухоль, инородное тело, обструкция мокротой, инфекция).
• Остро возникшая слабость дыхательной мускулатуры, миастения, полиомиелит.
• Обструкция (инородное тело, опухоль, эпигпоттит).
• Травма грудной клетки.
• Анафилаксия.

Поражение продолговатого или спинного мозга с нарушением функции дыхательных мышц:

• Инфекционные процессы (ботулизм, столбняк).
• Миастения.
• Травмы.
• Отравление препаратами.
• БАС (боковой атрофический склероз), рассеянный склероз.
• Полимиелорадикулоневриты.

Нарушение каркасное грудной клетки (например, переломы ребер), ограничение подвижности диафрагмы (перитонит, панкреонекроз, кишечная непроходимость).

Обтурация верхних дыхательных путей:

• Западение корня языка.
• Резкий отек слизистых верхних дыхательных путей (воспалительного, токсического, ожогового или аллергического характера).
• Механическая закупорка дыхательных путей (инородным телом, кровью, околоплодными водами, опухолью, водой при утоплении, желудочным содержимым).
• Рефлекторный спазм, паралич или отек голосовых связок.

Обтурация бронхиального дерева вследствие гиперсекреции бронхиальных желез, бронхоспазма, воспалительных процессов:

• Бронхиальная астма.
• Отравление ФОС.
• Тяжелые бронхиты.

Значительное уменьшение дыхательной поверхности легких:

• Обширные воспалительные процессы легочной ткани.
• Спонтанный или травматический пневмоторакс.
• Ателектаз легких.
• Интерстициальный и альвеолярный отек легких.

Механизм развития синдрома острой дыхательной недостаточности

Различают вентиляционную и паренхиматозную ОДН.

Вентиляционная ОДН приводит к быстро прогрессирующей гиперкапнии и умеренной гипоксемии. Подавляющее большинство случаев ВОДН приходится на бронхообструктивные заболевания.

К развитию паренхиматозной ОДН ведут заболевания, такие как тяжелые пневмонии, деструктивные стафилококковые пневмонии у детей, а также респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), или «шоковое» легкое (встречается при травматическом, кардиогенном, а также при пневмонии, радиационном поражении й т. д.).

При сочетании вентиляционной и паренхиматозной ОДН состояние расценивается как тяжелая декомпенсированная форма.

ОДН характеризуется тяжелыми изменениями кровообращения; с другой стороны, тяжелые расстройства кровообращения вызывают изменения газообмена (циркуляторная гипоксия).

ОДН, сопровождаемая гипоксией и гиперкапнией, непременно вызовет и тяжелые изменения ЦНС, характеризующиеся эйфорией, возбуждением, галлюцинациями и потерей сознания.

Симптомы и признаки синдрома острой дыхательной недостаточности

Одышку наблюдают чаще всего. Выясняют, как быстро развился данный симптом.

Не всегда у пациентов с дыхательной недостаточностью наблюдают одышку, например, она отсутствует при прогрессировании ХОБЛ с гиповентиляцией («синие отечники»), а также при ряде центральных и вентиляционных нарушений, например при синдроме Гийена-Барре или передозировке наркотиков.

Угнетение сознания может быть единственным симптомом дыхательной недостаточности у пожилых людей.

В анамнезе могут присутствовать указания на причину дыхательной недостаточности:

• Бронхиальная астма или хронический бронхит и курение.
• Хронические заболевания легких (например, фиброзирующий альвеолит, саркоидоз).
• Появление мокроты и лихорадка (пневмония).
• Отеки нижних конечностей как следствие развития хронического легочного сердца и гипоксическая/гиперкапническая задержка жидкости почками.
• Кровохарканье (пневмония, ТЭЛА).
• Прием и/или передозировка наркотиков.
• Неврологические симптомы, например боли в ногах и парестезии.
• Аллергия.

При стабильном состоянии пациента необходимо оценить функциональные тесты, например, выяснить, какое расстояние пациент может пройти по горизонтальной поверхности и на какой этаж он может подняться без остановки, выяснить частоту обострений заболевания, предыдущие госпитализации, проводилась ли пациенту ранее ИВЛ, имеются ли сопутствующие заболевания.

Осмотр пациента

Проводят аускультацию легких.

Выслушивают сухие хрипы [препятствие потоку воздуха либо ограниченное (локальная обструкция), либо генерализованное (например, бронхиальная астма, отек легких)], влажные хрипы (инфекционный процесс, отек легких или фиброз), бронхиальное дыхание (указывает на уплотнение легочной ткани или коллапс, но также может возникать при фиброзе или выслушиваться над участком скопления выпота в плевральной полости), признаки пневмоторакса или выпота в полость плевры.

Проводят пальпацию грудной клетки и шеи для выявления крепитации (пневмоторакс или пневмомедиастинум).

Выявляют признаки ТГВ (отек нижних конечностей, теплые на ощупь кожные покровы с или без болевого синдрома).

Диагностика синдрома острой дыхательной недостаточности

1-й тип. Гипоксия с РаO₂ менее 8 кПа при дыхании воздухом или кислородом с нормальным или сниженным уровнем РаCO₂.

2-й тип. Гипоксия с РаO₂ менее 8 кПа при дыхании воздухом или кислородом с повышенным уровнем РаCO₂ (>65 кПа) (т.е. преимущественно альвеолярная гиповентиляция).

На практике у одного пациента могут присутствовать оба типа.

Основные лабораторные и инструментальные методы исследования при синдроме ОДН

1. Рентгенография легких.
2. Сканирование.
3. Исследование показателей ФВД.
4. Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация).
5. Исследование газового состава крови (РаO₂ и РаСO₂), кислотно-основного состояния (КОС).
6. Общий анализ крови, определение гематокрита.
7. ЭКГ-графия.

Этапы диагностического поиска

1. Основой диагностического алгоритма является установление наличия ОДН. Для нее характерно внезапное появление или резкое усугубление таких симптомов, как одышка или удушье, цианоз или акроцианоз, тахикардия, изменения артериального давления (повышение, а затем резкое падение).
   Выраженность этих нарушений, а также изменения ЦНС являются надежным критерием степени тяжести больного.
2. Вторым возможным этапом диагностического поиска могут быть аускультативные данные и(или) боли в груди, признаки обструкции верхних дыхательных путей (охриплость и потеря голоса, кашель, стридор и др.), выделение пенистой жидкости розового цвета или алой крови через носоглотку, на основании которых возможен ориентировочный выбор или предположение о возможной причине ОДН.
3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз.

Перечисленные заболевания и состояния указаны только как первые предположения, диагностическая гипотеза, требующая привлечения данных анамнеза и объективного обследования.

Дыхательная недостаточность: лабораторно-инструментальные методы исследования

Экстренные исследования

• Газы артериальной крови. При дыхании воздухом, а в тяжелом состоянии — при дыхании кислородом (с учетом FiO?).
• Рентгенография дыхательных органов.
• Электрокардиография. Выявляют признаки тромбоэмболии легочной артерии, тахиаритмии или ишемии миокарда.
• Исследования крови. Общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз), концентрация мочевины, электролитов и глюкозы.
• Исследования мокроты. Желтый или зеленый цвет мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, с примесью крови).
  Форсированная жизненная емкость легких или форсированный объем выдоха за 1 мин. При подозрении на слабость дыхательной мускулатуры (например, синдром Гийена-Барре).
• Скрининг на сепсис. Посев мокроты, крови при лихорадке или при подозрении на инфекцию по данным рентгенографии дыхательных органов

При наличии показаний рассматривают следующие методы исследований:

• определение концентрации ацетилсалициловой кислоты и парацетамола в крови;
• токсикологический скрининг плазмы и мочи;
• анализ крови на содержание глюкозы и кетоновых тел;
• систематическое рентгенографическое исследование легких для выявления любых изменений;
• Оценка рентгенограммы дыхательных органов:

1. Инфильтрация/затемнение легочной ткани: очаговая или долевая.
2. Контрастирование бронхов воздухом указывает на пневмонию.
3. Отек легких вследствие левожелудочковой сердечной недостаточности (кардиогенный): типичный периферический (напоминающий крылья летучей мыши) венозный застой в верхних долях, линии Керли типа В на периферии легочных полей, с или без выпота в плевральную полость и кардиомегалией.
4. Некардиогенный отек легких [ОРДС/острое повреждение легких (ОПЛ)]: типичные периферические затемнения с или без контрастирования бронхов воздухом, отсутствие венозного застоя в верхних долях, линий Керли типа В, плеврального выпота или кардиомегалии.
5. Плевральный выпот.
6. Участок затемнения, подозрительный на бронхогенную карциному.
7. ТЭЛА: четко очерченный участок затемнения на периферии, небольшой плевральный выпот, локализованные участки обеднения кровотока, расширение легочной артерии.
8. Пневмоторакс (следует дифференцировать с буллой больших размеров).
9. Травма/переломы ребер.
10. Диффузное поражение легких (например, фиброзирующий альвеолит): маленькие легочные поля, интерстициальные сетчатые тени на периферии и в базальных отделах легких.

Диагностические критерии при центрогенных и нейромышечных нарушениях дыхания

К этой группе нарушений дыхания отнесены патологические состояния, связанные с изменениями функции дыхательных мышц в связи с поражением дыхательного центра и продолговатого или спинного мозга.

БОТУЛИЗМ. Является тяжелейшим инфекционно-токсическим заболеванием, вызванным токсином и связанным с приемом некачественных продуктов. Инкубационный период менее 8 часов. Токсин ботулизма поражает дыхательный центр и смежные образования ствола мозга, резко угнетает иннервацию дыхательных мышц.

Основные диагностические критерии

1. Расстройство глотания.
2. Нарушение фонации — афония с полным парезом небной занавески.
3. Афазия.
4. Диплопия.

МИАСТЕНИЯ. Аутоиммунный процесс с выработкой антител к белкам концевой пластинки различных групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Нарушается нормальная передача нервно-мышечного возбуждения. Развивается мышечная слабость различной степени, вплоть до тяжелых параличей с глубоким расстройством дыхания. Респираторный криз наступает вследствие недостаточности доз антихолинэстеразных препаратов при систематическом их применении. Может провоцироваться инфекционным заболеванием или стрессом.

Миастенический криз развивается на фоне постепенного истощения сократительной функции дыхательных мышц.

Основные диагностические критерии

1. Нарастающая мышечная слабость.
2. Выраженная саливация.
3. Нарастают амимия, птоз.
4. Развиваются афония, афазия.
5. Развитие дыхательной недостаточности (дыхание учащено, но диафрагма неподвижна).

Диагностические критерии некоторых состояний, сопровождающихся ОДН у детей

Инородные тела дыхательных путей. Наиболее часто в дыхательные пути попадают семечки, орехи, горох, колосья злаков, мясные и рыбные кости, детали игрушек и другие предметы. Клиническая картина зависит от локализации инородного тела.

Инородные тела гортани и трахеи. Наиболее частым симптомом при них является резко выраженные приступы кашля, наступающие сразу после аспирации. Судорожный кашель сопровождается одышкой, покраснением лица или развитием цианоза, рвотой, слюно- и слезотечением.

Инородные тела бронхов. Первыми симптомами являются приступы кашля и удушья. Затем состояние стабилизируется, и длительное время инородное тело может находиться в бронхах без выраженных клинических проявлений или вызывает рецидивирующие приступы удушья.

Впоследствии в месте расположения инородного тела возникают вторичные воспалительные изменения.

ОДН при хронических заболеваниях легких

При обострении и декомпенсации хронических неспецифических заболеваний легких за счет повышенной секреции и задержки бронхиального содержимого при аускультации отмечаются рассеянные сухие хрипы, преимущественного низкого тембра, иногда в сочетании с разнокалиберными влажными хрипами. Для диагноза имеют значение несимметричность и неоднородность аускультативных симптомов, их изменение при попытках откашливания или перемены положения. При обострении может возникнуть тяжелая ОДН, требующая интенсивной терапии.

Основные диагностические критерии хронического бронхита

1. Кашель в течение длительного времени.
2. Во время обострения заболевания увеличивается количество слизистой и слизисто-гнойной мокроты.
3. Признаки интоксикации.
4. При обострении болезни в анализе крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
5. Бронхоскопия выявляет картину атрофического или гипертрофического бронхита.

Лечение синдрома острой дыхательной недостаточности

Тяжесть дыхательной недостаточности определяет степень ответа на оксигенотерапию. Невозможность скорректировать гипоксию 40-60% кислородом или прогрессирующая гиперкапния указывают на необходимость применения вспомогательной вентиляции или ИВЛ в зависимости от клинического состояния и основной причины дыхательной недостаточности.

Неблагоприятные прогностические признаки:

• Невозможность говорить из-за одышки.
• Частота дыхания более 40 в минуту.
• ПСВ <33% от должного значения у пациента с приступом бронхиальной астмы.
• Тахикардия более 100 в минуту или брадикардия менее 60 в минуту.
• Утомление или кома (требуется немедленная респираторная поддержка).
• Стридор.
• Сатурация при пульсоксиметрии менее 90%.
• Шок (тахикардия и гипотензия). Может указывать на напряженный пневмоторакс, тяжелую левожелудочковую сердечную недостаточность, тяжелую пневмонию или массивную ТЭЛА.
• Гиперкапния развивается в конечной стадии многих заболеваний легких (включая бронхиальную астму и пневмонию), а не только при ХОБЛ и свидетельствует об истощении пациента. Даже пожилые больные могут хорошо ответить на проведение вентиляции и демонстрируют хороший исход, который, впрочем, зависит от характера заболевания и преморбидного состояния пациента.

Общие реанимационные мероприятия (алгоритм ABC)

• При наличии у пациента стридора немедленно вызывают анестезиолога для решения вопроса о необходимости проведения эндотрахеальной интубации.
• Пациент должен находиться в положении сидя (если нет гипотензии), начинают оксигенотерапию 60% кислородом, если нет указания на то, что пациент страдает ХОБЛ (в таком случае используют 24-28% кислород).
• Убеждаются в том, что дыхательные усилия пациента адекватны и эффективны (определяют частоту и глубину дыхания), проводят пульсоксиметрию.
• При возникновении утомления дыхательной мускулатуры вызывают в помощь анестезиологическую бригаду и решают вопрос о переводе пациента в отделение интенсивной терапии.
• При наличии комы и урежении дыхания подозревают передозировку опиатов (точечные зрачки) или бензодиазепинами. Вводят налоксон 200-400 мкг внутривенно болюсно с последующим капельным ведением и/или флумазенил внутривенно [200 мкг в течение 15 с, затем каждые 60 с по 100 мкг [максимальная доза 1 мг (2 мг, если пациент находится в отделении интенсивной терапии)]].
• Обеспечивают венозный доступ.
• Определяют АД и ЧСС, выявляют наличие признаков сердечной недостаточности (повышение давления в яремных венах, влажные хрипы на вдохе, отек) или ТЭЛА (повышение давления в яремных венах, тахикардия, гипотензия, отсутствие изменений при аускультации с или без шума трения плевры).

Показания для интенсивной терапии

• Прогрессирующее утомление или угнетение сознания.
• Шок без быстрого ответа на начальные мероприятия неотложной помощи.
• Дыхательная недостаточность, не отвечающая на исходную терапию.