Африканский трипаносомоз (сонная болезнь): лечение

Симптомы включают характерные поражения кожи, пароксизмальную лихорадку, головную боль, озноб, временный отек, генерализованную лимфаденопатию и часто смертельный менингоэнцефалит. Диагностируется идентификацией возбудителя в крови, при анализе ЦСЖ или пунктата лимфоузла или иногда серологическими тестами. Лечение - сурамин, пентамидин, меласорпол или эфлорнитин, в зависимости от инфицирующих разновидностей, клинической стадии и доступности препарата.

Африканский трипаносомоз вызывается Trypanosoma gambiense в Западной и Центральной Африке и Т. rhodesiense в Восточной Африке; обе разновидности являются эндемичными в Уганде. Организмы передаются мухами цеце и иногда при переливании крови.

Патогенез

После укуса и передачи зараженными мухами метациклические трипомастиготы преобразуются в кровотоке в трипомастиготы, которые размножаются делением и распространяются через лимфо- и кровоток после инокуляции. Трипомастиготы кровотока размножаются до тех пор, пока появившиеся антитела, продуцируемые хозяином, резко не уменьшают уровни паразита. Однако множество паразитов избегают иммунного разрушения изменением вариабельного поверхностного гликопротеина и начинают новый цикл размножения. Циклы размножения и лизиса повторяются. Позже в ходе инфекции трипаносомы появляются в межклеточной жидкости многих органов, включая миокард и в конечном счете ЦНС. Цикл передачи возбудителя возобновляется, когда муха цеце кусает зараженного человека. Люди - главный носитель Т. b. gambiense, но эта разновидность может также поражать и животных. Дикие звери - основные носители Т. b. rhodesiense.

Симптомы и признаки

У болезни есть 3 стадии:

• Кожная;
• Гемолимфатическая;
• ЦНС.

Кожная. Папула может развиться на месте укуса мухи цеце в течение нескольких дней -2 нед. Она развивается в темновато-красный, болезненный, плотный узелок (трипаносомный шанкр). Шанкр присутствует приблизительно у половины представителей европеоидной расы с T.b. rhodesiense, но менее распространен у африканцев с Т. b. rhodesiense и редко появляется при T.b. gambiense.

Гемолимфатическая. Через несколько месяцев при инфекции Т. b. gambiense и через несколько недель при Т. b. rhodesiense развивается неустойчивая лихорадка, головные боли, озноб и временная припухлость в области региональных к месту укуса лимфоузлов. Может развиться непродолжительная кольцевидная эритематозная сыпь. Это лучше видно у светлокожих пациентов. Признак Уинтерботтома (увеличенные лимфоузлы в шейном треугольнике) характерен для сонной болезни Т. b. gambiens.

ЦНС. При гамбийской форме ЦНС поражается в период до нескольких лет после начала острой болезни. При родезийской форме болезнь более быстрая, и поражение ЦНС часто происходит в течение нескольких недель. Поражение ЦНС вызывает постоянную головную боль, неспособность сконцентрироваться, изменения поведения (например, прогрессирующая усталость и безразличие), дневную сонливость, гиперфагию, тремор, атаксию и в итоге кому. Без лечения наступает смерть в течение нескольких месяцев после начала болезни, вызванной Т. Ь. rhodesiense и на 2-3-м году при T.b. gambiense. Пациенты без лечения умирают в коме от недостаточного питания или вторичных инфекций.

Диагноз

• Световая микроскопия крови (тонкий или толстый мазок) или образца другой жидкости

Диагноз ставится по идентификации трипаносомы в пробе из шанкра, лимфоузла, крови, биопсии костного мозга или во время поздней стадии инфекции, ЦСЖ. Предпочитаемые образцы - мазок крови при Т. b. rhodesiense и пункция лимфатической жидкости из увеличенного лимфоузла при Т. b. gambiense. Влажные препараты должны быть исследованы на подвижные трипаносомы, мазки должны быть зафиксированы, окрашены по методу Гимза (или Филда) и исследованы. Методы концентрации (например, центрифугирование крови или ЦСЖ) увеличивают чувствительность.

Анализ на обнаружение антител не очень полезен клинически, потому что сероконверсия происходит после начала проявления симптомов. Однако реакция агглютинации на Т. b. gambiensenonewa при массовых скрининговых программах для идентификации кандидатов на микроскопическое исследование.

Когда поражена ЦНС, нужно сделать поясничную пункцию. Давление ЦСЖ увеличено, в ЦСЖ повышены уровни лимфоцитов (>5 клеток /мл), общего белка и IgM. В дополнение к трипаносомам могут присутствовать характерные клетки Мотта (клетки плазмы с цитоплазматическими вакуолями, которые содержат иммуноглобулин [тела Рассела]).

Другие неспецифические лабораторные явления включают анемию, моноцитоз и заметно повышенные уровни поликлонального IgM в сыворотке.

Лечение

• Без поражения ЦНС - пентамидин или эфлорнитин при Т. b. gambiense, сурамин при Т. b. rhodesiense.
• При поражении ЦНС - эфлорнитин или меласорпол при Т. b. gambiense, меласорпол при Т. b. rhodesiense.

Без поражения ЦНС. Сурамин и пентамидин эффективны при обеих разновидностях Т. brucei, но они не проникают через гемато-энцефалический барьер и не эффективны при инфекции ЦНС. Пентамидин предпочтителен при Т. b. gambiense, а сурамин лучше для гемолимфатической стадии Т. b. rhodesiense.

Эфлорнитин эффективен против всех стадий трипаносомоза, обусловленного Т. b. gambiense. Если препарат доступен, то он предпочтителен при Т. b. gambiense.

С поражением ЦНС. Меларсопрол - содержащее мышьяк средство, используется в большинстве африканских стран при заболеваниях ЦНС. Если доступно, можно использовать эфлорнитин по схеме, указанной выше для заболевания ЦНС, вызванного T. b. gambiense. Альтернативные режимы были предложены для истощенных пациентов с серьезным поражением ЦНС.

Серьезные отрицательные воздействия включают реактивную энцефалопатию и эксфолиативный дерматит в дополнение к обычной симптоматике со стороны ЖКТ и почечной токсичности при приеме препаратов, содержащих мышьяк.

Применялись кортикостероиды, чтобы уменьшить риск реактивной энцефалопатии.

Профилактика

Для предотвращения необходимо избегать эндемичных районов и предохраняться от укусов мух цеце. Посетители парков должны носить одежду, закрывающую запястья и лодыжки (муха цеце прокусывает тонкую одежду) и соответственно использовать для защиты от насекомых репелленты с диэтилтолуамидом.

Пентамидин может помочь предотвратить инфекцию, спровоцированную Т. b. gambiense, но это может повредить панкреатические β-клетки, приводящие к выбросу инсулина и гипогликемии, сопровождаемой позже диабетом; таким образом, это он используется для профилактики.