Поражения зрительных волокон в хиазме

Типичным для поражения хиазмы является хиазмальный синдром — первичная нисходящая атрофия зрительных нервов и битемпоральная гемианопсия. В зависимости от того, какая группа зрительных волокон больше поражается в хиазме патологическим процессом, развиваются разные степени и формы проявления этого синдрома. В результате дополнительного вовлечения в заболевание зрительного нерва и зрительного тракта возникают разнообразные варианты хиазмального синдрома.
Для правильной топической диагностики изменений полей зрения при поражении хиазмы необходимо учитывать не только особенности хода зрительных волокон, но и анатомо-топографическое положение хиазмы и зрительных нервов, а также имеют  значение  анатомические  образования,  окружающие  хиазму:  глубина хиазмальной цистерны, строение турецкого седла, строение диафрагмы, соотношение с сосудами артериального крута большого мозга.
Нередко в начальной стадии развития битемпоральной гемианопсии появляются битемпоральные гемицентральные скотомы, иногда связанные со слепым пятном. В последующем они сливаются с дефектами поля зрения по периферии.
Наиболее частым видом изменений поля зрения при поражении хиазмы является битемпоральная гемианопсия, выраженность которой зависит от степени поражения нервных волокон зрительного пути. Развитие битемпоральной гемианопсии при опухолях хиазмально-селлярной области чаще начинается с выпадения поля зрения в верхневисочных квадрантах. Затем последовательно выпадают нижневисочные, нижненосовые и в последнюю очередь страдают верхненосовые квадранты. Процесс заканчивается слепотой.

{module директ4}

Не всегда развитие битемпоральной гемианопсии идет симметрично на обоих глазах. Могут иметь место атипические формы развития хиазмального синдрома. Чаще на одном глазу дефекты поля зрения имеют более выраженный характер, чем на другом: так, на одном глазу может выпасть только верхневисочный квадрант, а на другом выпадает вся височная половина. В далеко зашедших случаях битемпоральной гемианопсии выпадение височной половины поля зрения на одном глазу может сопровождаться потерей зрения другого глаза. Иногда начальная битемпоральная гемианопсия может сочетаться с односторонней центральной скотомой, что говорит о вовлечении в процесс не только перекрещенных зрительных волокон, но и папилломакулярного пучка в зрительном нерве. Острота зрения при опухолях хиазмально-селлярной области (чаще всего аденома гипофиза) снижается обычно медленно. Это зависит от характера и быстроты роста опухоли. В отдельных случаях наблюдается быстрое падение зрительных функций в результате сдавления зрительного пути узлом опухоли, кистой или самопроизвольно наступившим кровоизлиянием в опухоль.
Хиазмальный уровень поражения зрительных путей характеризуется снижением амплитуды и выпадением отдельных компонентов ЗВП, а также увеличением времени проведения импульса по зрительному пути. Ухудшение показателей ЗВП нарастает с развитием патологического процесса в хиазме.
В диагностике поражения хиазмы имеют большое значение ультразвуковое исследование структур мозга, рентгенография черепа в двух проекциях, компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа.
Наиболее частой причиной поражения хиазмы являются опухоли гипофиза, которые в 92 % случаев сопровождаются зрительными нарушениями. Имеют место также менингиомы бугорка турецкого седла, крыла основной кости, краниофарингиомы, глиомы зрительного нерва и хиазмы, аневризмы сосудов большого крута, оптохиазмальные арахноидиты и др.
При воздействии патологического очага на латеральные части хиазмы, в которых проходят неперекрещенные волокна, выпадают носовые половины в поле зрения. Для биназальной гемианопсии необходимо наличие двух патологических очагов. Биназальная гемианопсия развивается при двустороннем сдавлении склерози-рованной внутренней сонной артерией, при двусторонних аневризмах сонных артерий, при базальных арахноидитах.
Офтальмоскопически в ранней стадии развития зрительных нарушений отмечается побледнение диска зрительного нерва в височной половине, в поздней — первичная нисходящая атрофия зрительного нерва. Это сопровождается резким сужением артерий сетчатки, обеднением сосудистого рисунка, обусловленным окклюзией капилляров, частично артериол и венул.