Уратные камни в почках: лечение, причины, симптомы, признаки

Наиболее часто, в 75% случаев, такие камни встречаются в Израиле и других странах Ближнего Востока. Возможно, этот факт связан с засушливым и жарким климатом, способствующим экскреции сниженных объёмов мочи. У людей мочевая кислота - это основной конечный продукт метаболизма пуринов. У подавляющего большинства млекопитающих имеется фермент уриказа, который превращает мочевую кислоту в аллантоин, более растворимое в воде соединение. Однако у человека уриказа отсутствует. Камни из солей мочевой кислоты (ураты) составляют большинство рентгенопрозрачных камней в мочевыводящих путях.

Причины уратных камней в почках

Уратные камни. Этиологические факторы развития мочекаменной болезни, вызванной образованием уратных камней, можно разделить на 3 группы, в основе которых лежат разные факторы риска. Например, при некоторых заболеваниях ЖКТ (болезни Крона, язвенном колите, диарее, илеостомах) и дегидратации организма причиной формирования уратных камней становится резко сниженный объём экскретируемой мочи. При первичной подагре и некоторых болезнях ЖКТ причиной мочекаменной болезни считают закисление мочи. Наконец, гиперурикурию наблюдают как на фоне гиперурикемии (первичная подагра, нарушения обмена, миелопролиферативные заболевания, гемолитическая анемия), так и без неё (избыточное поступление мочевой кислоты с пищей).

Первичная подагра — наследственное (с аутосомно-доминантным наследованием) заболевание. Однако заболевают не все носители аномального гена. При первичной подагре наблюдают гиперурикемию, гиперурикурию и экскретируется постоянно кислая моча. От 10 до 20% больных первичной подагрой страдают от камнеобразования уратных конкрементов. При этом у 40% пациентов, страдающих почечно-каменной болезнью вследствие подагры, формирование камней в почках происходит раньше, чем появляется симптоматика подагрического поражения суставов. Поскольку моча у больных первичной подагрой всегда кислая, риск формирования уратных камней в мочевыводящих путях у них прямо связан с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке и в моче.

Так как уратные камни обычно округлые и с гладкой поверхностью, вероятность их самопроизвольного выведения выше, чем у кальцийсодержащих камней (которые часто имеют неправильную форму и зазубренные края). Подобно конкрементам из ксантина, гипоксантина и 2,8-дигидроаденина, уратные камни рентгенопрозрачны. Поэтому если меры по защелачиванию мочи не приводят к растворению имеющихся рентгенопрозрачных конкрементов, есть все основания считать, что имеющиеся камни состоят из ксантина, гипоксантина или 2,8-дигидроаденина.

Главной причиной кристаллизации мочевой кислоты считают падение её растворимости при низких рН. Мочевая кислота представляет слабую органическую кислоту с двумя свободными к диссоциации протонами. Диссоциация первого протона характеризуется рКа 5,5, а второго — рКа 10. Вследствие этого в моче диссоциирует только один протон. При рН менее 5,5 основная часть мочевой кислоты переходит в недиссоциированную форму, которая легко кристаллизуется и преципитирует (предельная растворимость в воде — 80 мг/л). При увеличении рН мочевая кислота диссоциирует и образует натриевую соль, которая гораздо лучше растворяется в воде (предельная растворимость — 1 г/л). Вследствие сильной зависимости растворимости мочевой кислоты от рН уратные камни — единственный тип камней в мочевыводящих путях, которые можно полностью растворить с помощью медикаментозной терапии. В принципе растворимость мочевой кислоты в моче определяется рН мочи, её концентрацией и присутствующими в моче катионами. При высокой концентрации натрия в моче растворимость мочевой кислоты падает, а при высокой концентрации калия — возрастает. Этим можно объяснить иногда наблюдаемое при терапии содержащими натрий (и никогда — при терапии содержащими калий) щелочами осложнение в виде образования кальцийсодержащих камней в мочевыводящих путях. Кроме того, натрийсодержащие щелочи также усиливают экскрецию кальция с мочой вследствие увеличения объёма ВКЖ в организме.

Симптомы и признаки уратных камней в почках

Клиническая симптоматика. Обычно у больных с уратными камнями в мочевыводящих путях рН мочи ниже нормы. Кроме того, у них ослаблена экскреция ионов аммония. Снижение количества экскретируемого аммония обусловлено угнетением избыточно кислым рН его продукции в почках. Характерно, что концентрации других буферных систем в моче повышены, а среднее рН мочи составляет около 4,5.

Нарушение продукции ионов аммония в почках (например, вследствие пожилого возраста или поликистоза почек) считают фактором риска образования уратных камней в почках и мочевыводящих путях. Другой фактор риска — экскреция недостаточного объёма мочи. Наконец, примерно в 25% случаев у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью данного типа выявляют гиперурикурию.

Диагностика уратных камней в почках

Окончательный диагноз ставят только после анализа состава камней в мочевыводящих путях. Если у пациента конкременты рентгенопрозрачны, скорее всего, они состоят из уратов (но могут также состоять из ксантина или 2,8-дигидроксиксантина). Также у пациента определяется аномально закисленная моча, в которой взвешены кристаллы мочевой кислоты.

Лечение уратных камней в почках

Терапия уратных камней направлена на устранение трёх основных факторов, способствующих их формированию: избыточно кислого рН мочи, сниженного объёма мочеотделения и гиперурикурия. На первых этапах лечения следует увеличить объём мочеотделения до 2-3 л/сут. Далее следует увеличить рН мочи до 6,5. Для этого применяют цитрат калия. Начальная дозировка этой соли — 30 мЭкв 2 раза в день. Затем доза постепенно увеличивается до тех пор, пока не будет достигнута желаемая величина рН мочи. Более 80—100 мЭкв цитрата калия в сутки требуется редко. Терапии натрийсодержащими щелочами следует избегать, поскольку они могут вызвать развитие гиперкальциурии. Нежелательно и увеличение рН мочи выше 6,5. Если, несмотря на принимаемые меры, рН первой утренней порции мочи остаётся кислым, назначают приём 250 мг ацетазоламида на ночь.

При гиперурикурии необходимо ограничить поступление пуринов с пищей. При рецидивах болезни на фоне защелачивания мочи и увеличения её объёма показано применение аллопуринола. Этот же препарат используют, если суточная экскреция мочевой кислоты с мочой превышает 1000 мг. При применении аллопуринола в целях подавления избыточной продукции мочевой кислоты необходимо, чтобы пациент потреблял достаточное количество воды, чтобы избежать преципитации кристаллов ксантина.