Уход за пациентами с трансплантированной почкой

Выросла также смертность таких больных от сопутствующих заболеваний и побочных последствий хронической иммуносупрессии. В настоящее время многие больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций или злокачественных новообразований, хотя пересаженная почка у них нормально функционирует. Статистические данные позволяют определить круг патологий, наиболее часто развивающихся у пациентов с трансплантированной почкой.

Инфекции

Типичная клиническая симптоматика инфекционного процесса у больных с трансплантированной почкой нередко изменена или отсутствует. Нередки случаи множественных инфекций, что требует особого внимания при обследовании. Чаще всего инфекционные поражения у пациентов с пересаженной почкой развиваются в типичных местах, которые следует помнить. Сразу после трансплантации наиболее велик риск обычных послеоперационных инфекционных осложнений — раневых инфекций, пневмонии, ИМП. В течение первых 6 мес после трансплантации велик риск оппортунистических инфекций — в это время проводится особо интенсивная иммуносупрессивная терапия, в частности для подавления гуморального иммунного ответа. Поэтому в этот период очень важны меры по профилактике пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, и инфицирования ЦМВ (если имеется риск такого инфицирования). После 6 мес с момента трансплантации риск оппортунистических инфекций хотя и снижается, но не исчезает. Кроме того, у больных повышена восприимчивость ко всем распространённым инфекциям, которые у них протекают весьма тяжело.

Иммуносуирессия во время инфекции

Нет никаких очевидных причин для ослабления иммуносупрессии во время инфекции. Более того, многие инфекции увеличивают риск острого отторжения пересаженной почки за счёт активации иммунитета. В общем случае слабые инфекции лечатся противомикробными средствами без ослабления степени иммуносупрессии. Однако, если инфекция тяжёлая, дозировка антипролиферативных препаратов (сиролимус, микофенолата мофетил, азатиоприн) снижается или их даже совсем отменяют. Дозировка ингибиторов кальциневрина также может быть снижена. При особо тяжёлой, опасной для жизни инфекции может потребоваться пересмотр и дозировки глюкокортикоидов. Ослабление степени иммуносупрессии должно сопровождаться усилением мониторинга за состоянием пересаженной почки, к которому можно при необходимости привлечь специалиста-трансплантолога.

Цитомегаловирусная инфекция

ЦМВ— один из вирусов, вызывающих герпес у человека. Он широко распространён, но редко вызывает значимые заболевания у здоровых людей без иммуносупрессии. Если реципиент ещё не инфицирован ЦМВ, существует риск его заражения через пересаженную почку, полученную от инфицированного донора. Даже если реципиент уже инфицирован ЦМВ, при пересадке ему органа от инфицированного донора существует риск развития иммунного ответа на суперинфицирование, в частности активация продукции антител против ЦМВ. Таким образом, риск инфицирования ЦМВ сильно зависит от серологического статуса донора и реципиента. В парах донор(ЦМВ⁺)—реципиент (ЦМВ^-) вероятность инфицирования реципиента без соответствующих мер профилактики составляет 50—70%. В то же время, если профилактические меры предпринимаются, риск инфицирования снижается до 20-30%. В парахдонор(ЦМВ^-)— реципиент(ЦМВ^-) инфицирование ЦМВ крайне редко. Тем не менее во всех случаях, когда реципиент не является носителем ЦМВ, и в тех случаях, когда у него уже есть этот вирус, но он получает терапию антителами, следует принимать меры по профилактике цитомегаловирусной инфекции. Длительность предупреждающей терапии — от 3 до 6 мес. В качестве профилактических препаратов применяются ганцикловир, валганцикловир или валацикловир, назначаемые внутрь. Первичное инфицирование ЦМВ может привести к очень тяжёлым последствиям — развитию острого отторжения, потере пересаженного органа и даже смерти больного. Клинически инфекция проявляется в виде слабой лихорадки, лейкопении и/или тромбоцитопении и общего недомогания. У 5—15% инфицированных ЦМВ проникает в ткани. Результатом может стать развитие пневмонии, гепатита, эзофагита и диареи. Самый надёжный метод выявления присутствия ЦМВ в организме — ПЦР-диагностика, но можно прибегнуть и к исследованию биоптатов. Стандартная терапия ЦМВ-инфекции — внутривенное введение ганцикловира, аналога нуклеозидов. Правда, существуют ганцикловир-устойчивые штаммы ЦМВ.

Нефропатия, вызываемая полиомавирусом (BKV-нефропатия)

Полиомавирус (BKV) широко распространён среди населения в виде скрытой инфекции. Имеет повышенный тропизм к мочеполовой системе. При иммуносупрессии BKV может реактивироваться. Реактивация данного вируса у больных с трансплантированной почкой клинически проявляется в виде угнетения функции почки и интерстициального нефрита. Симптоматика, таким образом, весьма близка к симптоматике острого отторжения. Нередко развиваются стеноз и изъязвления в мочеточнике, растёт риск потери трансплантата. При наличии BKV-нефропатии в моче пациента обычно появляются так называемые «клетки-ловушки», а ПЦР-диагностика выявляет вирус в моче и крови. На биоптатах почки с помощью иммуногистохимического окрашивания можно выявить вирусные тельца в клетках. Это прямое подтверждение диагноза. Если предполагаемое острое отторжение не поддаётся терапии глюкокортикоидами или развивается позже, чем через 6 мес с момента трансплантации, следует заподозрить наличие BKV-нефропатии. Увеличение степени иммуносупрессии в таких случаях опасно, потому что может привести к потере пересаженного органа. Ослабление же иммуносупрессии улучшает функциональное состояние пересаженной почки, но увеличивает риск истинного острого отторжения. В таких случаях бывает эффективна IVIG-терапия, которая одновременно подавляет вирус и снижает риск острого отторжения трансплантата. Противовирусный препарат цидофо-BHp4J действительно эффективно подавляет BKV, но обладает сильным побочным нефротоксическим действием. Поэтому поиск новых противовирусных средств остаётся актуальной задачей.

Вирусные гепатиты В и С

Вследствие распространения иммунизации, появления методов своевременной диагностики и введения правил отбора донорской крови число случаев инфицирования лиц с КСЗП вирусом гепатита В резко сократилось. Однако случаи инфицирования вирусом гепатита С пока достаточно обычны. Например, в США инфицируются этим вирусом до 7% реципиентов, которым трансплантируется почка умершего донора. К сожалению, до сих пор не существует единого мнения о том, как лечить указанные типы гепатитов и к каким последствиям могут они привести у больных с трансплантированной почкой. Наличие в крови пациента-кандидата на трансплантацию почки антигенов вируса гепатита В в крови требует проведения биопсии печени и тщательного обследования состояния функции этого органа до пересадки. Затем проводят противовирусную терапию, которая гораздо эффективнее без сопутствующей пересадке почки иммуносупрессии. Особенно противоречивы мнения относительно влияния на результат трансплантации почки инфицирования вирусом гепатита С. Ряд авторов указывает, что присутствие этого вируса у реципиента увеличивает риск потери пересаженной почки, смерти пациента, развития у него ПТСД. Присутствие вируса гепатита С в крови донора почки также увеличивает риск потери трансплантированного органа и смерти его реципиента. Хотя у многих больных до трансплантации вирусные гепатиты обычно протекают в слабой, скрытой форме, после осуществления пересадки нередко процесс резко активируется, развивается цирроз печени и печёночная недостаточность. Лечение же осложняется тем, что применение интерферона приводит к повышению риска острого отторжения пересаженной почки. Таким образом, решение о лечении имеющегося вирусного гепатита (особенно при инфицировании вирусом гепатита С) следует принимать и само лечение следует проводить ещё до трансплантации почки. Если же после трансплантации всё-таки возникает необходимость в терапии интерфероном, её следует проводить на фоне усиления контроля за состоянием трансплантата.

Другие инфекции

Относительно часто после трансплантации почки развиваются восходящие ИМП, осложняющиеся пиелонефритом и существенным угнетением функции пересаженной почки. Нередки также пневмонии, вызываемые как общераспространёнными, так и редко встречающимися возбудителями. Список возможных возбудителей настолько велик, что нет смысла приводить его полностью. Например, при дифференциальной диагностике нужно принимать во внимание инфекции, вызываемые паразитическими грибками родов Cryptococcus, Candida и некоторыми эндемическими формами грибков, микобактериями, бактериями родов Nocardia, P. carinii, вирусами и другими патогенами.

Иммунизация

Больные-кандидаты на трансплантацию почки, если у них отсутствуют антитела к вирусам гриппа и ветрянки, пневмококкам и вирусом гепатита В, должны в обязательном порядке пройти иммунизацию против указанных патогенов до трансплантации. Во многих нефрологических центрах, опасаясь стимуляции иммунной системы и увеличения риска острого отторжения пересаженного органа, в течение 6 мес с момента трансплантации никаких иммунизаций не проводят. Кроме того, эффективность иммунизаций в этот период низка. Но и в поздние сроки после пересадки почки не следует использовать для иммунизации живые вакцины (живую вакцину против полиомиелита, жёлтой лихорадки, БЦЖ) — ослабленная иммуносупрессией иммунная система пациента может не справиться даже с вакцинным штаммом патогена, и у больного разовьётся заболевание, против которого он получил прививку. Единственное исключение — комплексная живая вакцина против кори, свинки и краснухи, которую можно применять по показаниям. Вакцинации против вирусов гриппа, гепатита А и В, пневмококков, столбняка и дифтерии в посттрансплантационный период назначаются при потребности.

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться главной причиной смерти больных с нормально функционирующей пересаженной почкой. Ряд таких заболеваний, в частности, ИБС, ЗСН и гипертрофия левого желудочка, у лиц с трансплантированной почкой наблюдаются чаще, чем у населения в целом. Ещё одна значимая причина смерти пациентов с нормальной пересаженной почкой — заболевания сосудов головного мозга. Поэтому стратегия ведения больных с пересаженной почкой в значительной степени должна быть направлена на снижение риска развития у них сердечно-сосудистой патологии. Профилактика этой группы болезней должна начинаться ещё до пересадки донорского органа. Перед трансплантацией потенциальному реципиенту следует выполнить тщательное обследование сердечно-сосудистой системы, определить риски осложнений со стороны этой системы и провести соответствующее лечение при необходимости. В посттрансплантационном периоде следует осуществлять мероприятия, направленные на устранение существующих факторов риска, своевременное выявление и устранение признаков сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальная гипертензия

После введения в клиническую практику ингибиторов кальциневрина АГ стала выявляться у 70—90% пациентов с пересаженной почкой. Следует отметить, что АГ — не только фактор риска развития сердечнососудистой патологии, но и увеличивает вероятность потери трансплантата, особенно у афроамериканцев. Поэтому больным с пересаженной почкой следует придерживаться современных рекомендаций, предназначенных для пациентов сХЗП, и добиваться сохранения величины АД на уровне не выше 130/80 мм рт.ст. Выбор препаратов для контроля АД достаточно непрост и осложняется модуляцией функции почки диуретиками, ингибиторами АПФ и БАР. Как правило, в ранние сроки после пересадки почки применяются β-адреноблокаторы и БКК из группы производных дигидропиридина. У этих препаратов слабо выражено действие на почечную функцию. Многие больные вследствие задержки у них в организме солей, вызванной глюкокортикоидами, ингибиторами кальциневрина и другими медикаментозными средствами, нуждаются в диуретиках. В то же время ингибиторы АПФ и БАР в ранние сроки после пересадки лучше не применять — они неблагоприятным образом влияют на кровоснабжение пересаженной почки и увеличивают содержание креатинина в крови больного. Но эти препараты доказали свою эффективность и безопасность улиц с хроническим отторжением трансплантата. В таких случаях они весьма полезны как средство для контроля АД и снижения риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Гиперлипидемия

Нарушения липидного обмена наблюдаются у 50% пациентов с пересаженными почками и являются значимым фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. У больных после трансплантации могут выявляться гипертриглицеридемия, падение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Все эти сдвиги считают частью метаболического синдрома, развивающегося после трансплантации. Не исключено, что нарушение метаболизма липидов возникает вследствие применения глюкокортикоидов, ингибиторов кальциневрина и сиролимуса. Хотя известно, что у некоторых пациентов вследствие межлекарственных взаимодействий с участием статинов развивается рабдомиолиз, из данных продолжительного рандомизированного наблюдения вытекает, что применение статинов в комплексной терапии пациентов с трансплантированной почкой существенно снижает вероятность их смерти вследствие патологий сердца и частоту развития у них нефатальных инфарктов миокарда. При этом на риск отторжения трансплантата статины влияния не оказывали. Была показана также эффективность применения для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у рассматриваемой группы больных таких средств, как ниацин, фибраты и связывающие липиды смолы. Конечно, не следует забывать о возможности приводящих к рабдомиолизу межлекарственных взаимодействий (между статинами, фибратами и ингибиторами кальциневрина). С другой стороны, липидсвязывающие смолы и эзетимиб могут модифицировать всасывание лекарственных препаратов.

Сахарный диабет

Общие сведения

Известно, что сахарный диабет — фактор, значительно увеличивающий вероятность развития сердечно-сосудистой патологии. Вместе с тем сахарный диабет имеется у 30—40% пациентов-кандидатов на трансплантацию почки. После трансплантации примерно 2,5—20,0% больных, ранее не страдавших диабетом, заболевают этой патологией. Вместе с тем осложнения, связанные с сахарным диабетом, весьма неблагоприятно сказываются на результатах трансплантации почек — увеличивается число сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний, возрастает частота потерь пересаженной почки, ухудшается её функция. В результате снижается выживаемость больных. У пациентов, имевших сахарный диабет ещё до трансплантации, контроль за уровнем глюкозы в крови осложнён необходимостью применения глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина, которые снижают время полувыведения экзо- и эндогенного инсулина в сосудистом русле больного. Для снижения же числа осложнений диабета, как это следует из данных, полученных в других группах больных, следует строго контролировать его тяжесть. Цель — удержание концентрации гликозилированного гемоглобина в крови у больного в пределах 6,5—7,0.

Посттрансплантационный сахарный диабет

Этим термином обозначают сахарный диабет, развившийся у больного уже после трансплантации почки. ПТСД наблюдают у большого количества пациентов с пересаженной почкой, данное состояние существенно ухудшает прогноз исхода трансплантации. Факторы риска развития ПТСД: пожилой возраст, ожирение, наличие среди родственников больного лиц, страдающих сахарным диабетом, принадлежность к афроамериканцам или испаноязычным жителям США, инфицирование вирусом гепатита С и нарушенная толерантность к глюкозе. Применение глюкокортикоидов обладает хорошо известным побочным эффектом — развивается резистентность к инсулину. Способствуют возникновению диабета и ингибиторы кальциневрина — они усиливают резистентность к инсулину и вызывают гибель (3-клеток поджелудочной железы. Критерии постановки диагноза ПТСД до сих пор точно не определены. Поэтому пока применяются те же критерии, что при постановке диагноза сахарного диабета в общем случае: концентрация глюкозы в крови натощак более 126 мг/100 мл или клиническая симптоматика диабета при средней концентрации глюкозы более 200 мг/100 мл. За концентрацией глюкозы натощак в крови у больных с трансплантированной почкой нужно следить, поскольку заболеваемость ПТСД достаточно велика. Следует также принимать меры по профилактике развития диабета, в частности добиться снижения массы тела пациента. Лечение ПТСД не отличается от лечения обычного сахарного диабета.

Другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Весьма значимым фактором риска развития сердечнососудистой патологии считают курение. Кроме того, накапливается всё больше данных, указывающих на то, что курение угнетает функцию почек и увеличивает риск потери пересаженного органа. Поэтому на всех этапах подготовки пациента к трансплантации и в послетрансплантационном периоде необходимо проводить соответствующие консультации, реализовывать формальные кампании по отказу от курения, назначать фармакологические препараты, помогающие бросить курить.

Анемию наблюдают у многих больных с КСЗП как до трансплантации почки, так и после неё. Нередко эта патология остаётся нераспознанной и, соответственно, не лечится. Вместе с тем при анемии практически всегда со временем развивается гипертрофия левого желудочка сердца и другие типы сердечнососудистых отклонений. Таким образом, следует обязательно вовремя выявлять имеющуюся анемию и устранять её, ориентируясь на причины возникновения этой патологии.

У пациентов с пересаженной почкой нередко увеличена концентрация гомоцистеина в крови. Степень её прироста также коррелирует с вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений. Правда, не выяснено, можно ли, снизив концентрацию гомоцистеина (например, с помощью больших доз витаминов группы В и фолиевый кислоты), добиться снижения числа сердечно-сосудистых осложнений.

Злокачественные новообразования

Злокачественные новообразования у пациентов с пересаженными почками являются осложнением иммуносупрессии, ослабляющей иммунологический контроль за отклоняющимися от нормы популяциями опухолевых клеток и размножением онкогенных вирусов. Риск развития злокачественных образований, таким образом, прямо связан со степенью иммуносупрессии (включая анти-Т-лимфоцитарные антитела), которая поддерживается у данного больного. Одна из наиболее частых форм злокачественных новообразований у пациентов с трансплантированной почкой — плоскоклеточный рак кожи, отличающийся в данных случаях особо агрессивным ростом. Предполагают, что развитие этой формы злокачественных новообразований опосредуется активацией вируса папилломы человека. Таким образом, следует рекомендовать больным с трансплантированной почкой избегать прямого солнечного света, применять солнцезащитные кремы и одежду и не реже 1 раза в год обследоваться у дерматолога. Следующим по частоте выявления за раком кожи типом злокачественных новообразований являются посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания. Чаще всего это лимфомы, развитие которых связано с вирусом Эпштейна—Барр и клетки которых нередко содержат ДНК этого вируса. Риск развития лимфопролиферативных заболеваний особенно велик после применения у пациента истощающих пул Т-лимфоцитов противолимфоцитарных антител. В большинстве случаев лимфопролиферативные заболевания излечиваются путём ослабления степени иммуносупрессии и проведения противовирусной терапии. Но иногда встречаются особо упорные лимфомы, как правило, моноклонального генеза, которые требуют системной химиотерапии. У женщин достаточно часто развивается плоскоклеточный рак шейки матки, связанный с инфицированием вирусом папилломы человека. Для своевременной диагностики необходим гинекологический контроль и периодическое исследование мазков слизистой матки. Сами пациентки должны внимательно отмечать все аномалии со стороны половых органов. Другие формы рака, наблюдаемые после трансплантации почки, — рак влагалища, промежности и аногенитальный рак. Наконец, на фоне инфицирования вирусами гепатитов В и С возможна гепатоцитарная карцинома, а при инфицировании вирусом герпеса типа 8 — саркома Капоши. Солидные опухоли (рак молочной железы, рак толстой кишки, раклёгких) наблюдают у больных с трансплантированной почкой вдвое чаще, чем в среднем по населению. С учётом риска развития злокачественного новообразования после пересадки следует провести полное онкологическое обследование пациента ещё перед тем, как включить его в лист ожидания донорской почки. В дальнейшем такой пациент должен проходить подобные обследования регулярно, на протяжении всей жизни.

Заболевания костной ткани

Предсуществующее заболевание костной ткани

Клиническое состояние пациента после трансплантации почки нередко осложняется наличием у него предсуществующего поражения костной ткани. Обычно причиной этого осложнения становится вторичный гиперпаратиреоз, приводящий к фиброзному остеиту. Другие причины — синдром «кости без динамики», при котором нормальное обновление костной ткани практически останавливается; вызванная алюминием остеомаляция и связанная с избытком (32МГ артропатия. Кроме того, известно, что улиц, страдающих сахарным диабетом, количество минеральных компонентов в костной ткани меньше, чем в норме. Поскольку вызванная алюминием остеомаляция и связанная с избытком Р2МГ артропатия в настоящее время встречаются достаточно редко, многие больные с поражением костной ткани и повышенной склонностью к переломам успешно переносят трансплантацию почки.

Посттрансплантационное заболевание костной ткани

Хорошо известно, что в первые 6—12 мес после трансплантации количество минеральных веществ в костной ткани пациентов с пересаженной почкой снижается почти на 9%. У некоторой доли таких больных остеопороз сохраняется весьма длительное время. Риск переломов у больных с трансплантированной почкой возрастает на 3-4% ежегодно в течение первых 3 лет после пересадки органа. Затем, правда, он несколько снижается. Хотя риск переломов костей возрастает и у мужчин, и у женщин, особенно велик он у женщин преклонных лет. Причин, увеличивающих вероятность переломов, несколько. Например, известно, что остеопороз вызывают глюкокортикоиды, поскольку они влияют на всасывание и экскрецию кальция, отягощают вторичный гиперпаратиреоз, ослабляют продукцию половых гормонов и изменяют скорость обновления костной ткани. Другие факторы, активирующие развитие остеопороза, — применение циклоспорина А, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия почечного происхождения, уремия и недостаток половых гормонов. Ещё одна патология, сопровождающаяся повреждением костей, — сосудистый остеосклероз, чаще всего поражающий головки бедренных костей. Считают, что он связан с приёмом глюкокортикоидов. Больные обычно жалуются на ломоту в костях, но иногда заболевание протекает бессимптомно. В тяжёлых случаях может потребоваться хирургическая замена повреждённого сустава.

Лечение

До сих пор не определено, как часто следует измерять плотность костной ткани у пациентов с пересаженной почкой. Но следует делать это регулярно, с определёнными интервалами, по мере роста риска переломов. Очень важно ещё в предтрансплантационном периоде снизить выраженность вторичного гиперпаратиреоза. После трансплантации следует обогатить рацион пациента специальными добавками, содержащими кальций и витамин D. Исключение составляют только лица с гиперкальциемией. Если постоянная или симптоматическая гиперкальциемия присутствует, или если у больного в течение 1-2 лет после пересадки почки сохраняется гиперпаратиреоз, может потребоваться паратиреоид-эктомия. Специальные исследования показали, что скорость повреждения костной ткани снижается при терапии бисфосфонатами, особенно если эта терапия начинается сразу после трансплантации почки. Но показания к такой терапии не определены, и, кроме того, бисфосфонаты могут вызвать развитие синдрома «кости без динамики». Относительно недорогим способом ускорения обновления костной ткани являются весовые физические нагрузки, которые следует рекомендовать всем пациентам.

Гематологические заболевания

Гематологические заболевания часто встречаются у пациентов с трансплантированной почкой по нескольким причинам. Наблюдаются анемия и посттрансплантационный эритроцитоз. Результатом применения лекарственных препаратов, подавляющих пролиферацию клеток, могут быть лейкопения и тромбоцитопения. Ряд других отклонений — следствие активации ЦМВ и других вирусных инфекций.

Анемия после пересадки почки наблюдается достаточно часто — по некоторым данным, она присутствует у 30—40% больных, которым была проведена трансплантация. Степень анемии хорошо коррелирует с вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти больного по этой причине. Поэтому выраженность анемии — хороший прогностический фактор при определении исхода трансплантации. Чаще всего анемия присутствует в ранние сроки после пересадки почки, но при угнетении почечной функции может развиться в любое время. Одна из главных причин анемии как результата почечных заболеваний — ослабление продукции ЭПО в почках. Такое, в частности, происходит при угнетении функции пересаженной почки. Дефицит железа, применение ингибиторов АПФ, БАР, микофенолата мофетил и азатиоприна — всё это также причины анемии в посттрансплантационном периоде. Иногда причиной анемии и даже потери пересаженного органа становится рецидив уже существовавшего или обострение развившегося de novo гемолитико-уремического синдрома. Этот синдром может быть следствием токсического действия ингибиторов кальциневрина или других медикаментозных средств. Хотя это ещё не доказано, но представляется очевидным, что при обнаружении анемию следует немедленно устранять, ориентируясь на причину её возникновения. В частности, при повреждении функции почки необходимо применение ЭПО.

Посттрансплантационный эритроцитоз. Посттрансплантационный эритроцитоз определяют как увеличение у больных с трансплантированной почкой показателя гематокрита свыше 51%. Это отклонение наблюдается у 10% таких пациентов. Причины данного отклонения неизвестны, но предполагается, что в его развитии принимают участие как ЭПО-зависимые, так и ЭПО-независимые механизмы. Чаще всего развивается у курящих, больных, у которых не было приступов острого отторжения, и пациентов с сахарным диабетом. Заболевание поддаётся лечению с помощью ингибиторов АПФ или БАР. В особо тяжёлых случаях, если гематокрит не удаётся снизить ниже 56—60%, показано проведение кровопускания.

Беременность

Опыт, полученный за годы пересадок почек, позволяет понять некоторые особенности беременности у женщин после трансплантации. Обычно женщинам рекомендуется в течение некоторого времени, от 6 мес до 2 лет с момента трансплантации почки, воздерживаться от беременности. Следует отметить, что после трансплантации фертильность женщины возрастает, поэтому обязательно применение контрацептивных средств. Противопоказаны только внутриматочные контрацептивные устройства, другие способы контрацепции, если к ним нет индивидуальных противопоказаний, вполне приемлемы. Женщинам с первичной цитомегаловирусной инфекцией беременности лучше избегать вплоть до развития гуморального иммунного ответа и исчезновения виремии. Если функция почки во время зачатия была нормальна, маловероятно, чтобы произошли существенные сдвиги в её состоянии во время беременности. Но если имеется почечная недостаточность, существует риск её отягощения при беременности. Беременность может также осложниться неустойчивостью к глюкозе, переходящей в диабет беременных. При уже существующем сахарном диабете возрастает потребность в инсулине. Степень иммуносупрессии обычно такая же, как и у небеременных женщин с трансплантированной почкой. Но оценивать качество иммуносупрессии следует чаще обычного, поскольку при беременности нередки непредсказуемые изменения в фармакокинетике медикаментозных средств. Преднизол тератогенным эффектом не обладает, а ингибиторы кальневрина и азатиоприн редко дают такое побочное действие. Однако тератогенное побочное действие в экспериментах на животных было выявлено у микофенолата мофетила. Поэтому во время беременности от применения микофенолата мофетила лучше отказаться. Действие сиролимуса на беременных исследовано мало. Статистика показывает, что при беременности у женщин с пересаженной почкой достаточно высок риск преждевременных родов (50%) и задержки развития плода (40%). Но эти осложнения связаны, скорее с неполноценностью работы почки, чем с трансплантацией как таковой. При приёме ингибиторов кальциневрина грудное вскармливание ребёнка обычно не рекомендуется. Но споры вокруг этого момента продолжаются, и, возможно, решение в каждом конкретном случае следует принимать индивидуально.