Кальциевые камни в почках: симптомы, причины, лечение, признаки

Они в основном состоят из оксалата и фосфата кальция. В конкрементах смешанного состава обычно преобладает оксалат кальция, причём чисто оксалатные камни более распространены, чем чисто фосфатные. Фосфат кальция лучше преципитирует в щелочной моче, которая обычно продуцируется при ТПА, в то время как скорость преципитации оксалата кальция мало зависит от рН. Поскольку у большинства пациентов моча имеет кислую реакцию, оксалатные камни наиболее распространены. Главные факторы риска образования кальцийсодержащих камней: гиперкальциурия, гипоцитратурия, гиперурикурия, гипероксалурия, недостаточный объём мочеотделения и губчатая почка.

Гиперкальциурия

Гиперкальциурия определяется как экскреция с мочой более 250 мг/сут кальция у женщин и более 300 мг/сут у мужчин. Гиперкальциурия присутствует приблизительно у 2/3 пациентов с кальцийсодержащими камнями и может быть результатом увеличения кальциевого клиренса или угнетения его реабсорбции в проксимальных или дистальных отделах нефронов. Проксимальная реабсорбция кальция связана с реабсорбцией натрия. Реабсорбция кальция в дистальных отделах нефронов стимулируется ПТГ, тиазидными диуретиками, амилоридом и замедляется при падении рН мочи и уменьшении содержания в ней фосфатов.

Гиперкальциурия может быть как идиопатической, так и вторичной (например, как следствие первичного гиперпаратиреоза, ПКА, саркоидоза, иммобилизации, болезни Педжета, гипертиреоза, молочно-щелочного синдрома и интоксикации витамином Д). В 90% случаев гиперкальциурия оказывается идиопатической. У пациентов с данной формой гиперкальциурии повышена концентрация 1,25(ОН)2 витамина D3, снижены продукция ПТГ и уровень минерализации костной ткани. Предположительно в основе патологии лежат следующие 3 механизма: увеличение всасывания кальция в кишечнике, угнетение реабсорбции кальция и/или фосфора в почках и высвобождение кальция из костной ткани. На основании результатов исследований, в ходе которых после некоторого периода ограничения поступления кальция в организм производили его насыщение этим элементом, некоторые авторы стали разделять идиопатическую гиперкальциурию на абсорбционную (типов I, II и III) и обусловленную угнетением реабсорбции кальция в почках. Рациональность данного подхода заключается в том, что способ лечения выбирают с учётом выявленного патофизиологического механизма происхождения гиперкальциурии. Однако на практике такой подход обычно не требуется. В прошлом для лечения увеличенной кишечной абсорбции кальция использовали гипокальциевую диету. Теперь такой подход не применяют. Дело в том, что при идиопатической гиперкальциурии у больного часто снижена масса костной ткани и имеется отрицательный кальциевый баланс, который отягощается при переводе на диету с низким содержанием кальция. Кроме того, концентрации свободных кальция и оксалата в просвете ЖКТ связаны друг с другом: кальций связывается с оксалатом и ослабляет его всасывание, а при недостатке кальция оксалат остаётся свободным и его всасывание возрастает. Сравнительный анализ состояния пациентов с рецидивирующей почечно-каменной болезнью, находившихся на диете с пониженным содержанием кальция и с нормальным содержанием этого электролита, показал, что вероятность рецидива нефролитиаза у больных, получающих диету с пониженным содержанием кальция, выше. Наконец, большинство рандомизированных клинических наблюдений показало, что при медикаментозном лечении камнеобразования вероятность положительного исхода терапии не зависит от того, какое количество кальция получает пациент с рационом.

При первичном гиперпаратиреозе количество кальция в первичной моче (гломерулярном фильтрате) возрастает вследствие выхода этого электролита из костной ткани и активации его всасывания в кишечнике. Увеличение количества кальция в первичной моче настолько выражено, что активация обратного всасывания этого электролита в дистальных почечных канальцах, вызываемая ПТГ, оказывается недостаточной. При ТПА системное снижение рН внеклеточных сред усиливает высвобождение кальция из костной ткани. Кроме того, ацидоз непосредственно угнетает обратное всасывание кальция в дистальных отделах нефронов.

При саркоидозах наблюдается избыточная продукция 1,25(ОН)2-витамина D3 макрофагами, что способствует активации всасывания кальция в кишечнике. При иммобилизации, болезни Педжета и гипертиреозе гиперкальциурия обусловлена высвобождением кальция из костной ткани и активацией его фильтрации в почках.

Гипоцитратурия

Анионы цитрата (лимонной кислоты) в просвете почечных канальцев связывают катионы кальция, образуя растворимый, но недиссоциирующий комплекс. Поэтому количество свободного кальция, который может связаться с оксалатом, снижается. Кроме того, цитрат препятствует агрегации уже сформировавшегося оксалата кальция. При хроническом метаболическом ацидозе любого происхождения активируется реабсорбция цитрата в проксимальных почечных канальцах, приводящая к снижению его концентрации в моче. Этот же механизм включается при хронической диарее, ТПА и повышенном поступлении белка с пищей. Все эти состояния, как правило, сопровождаются гипоцитратурией. Ещё одна значимая причина гипоцитратурии — гипокалиемия, поскольку она приводит к усилению экспрессии котранспортёра натрия и цитрата на апикальных мембранах клеток эпителия проксимальных почечных канальцев.

Гиперурикурия

Мочевая кислота и однозамещённый урат натрия могут снизить растворимость оксалата кальция несколькими путями. Во-первых, они могут стать центрами преципитации кальциевых солей. Во-вторых, мочевая кислота может связываться с макромолекулярными ингибиторами этой преципитации и блокировать их активность. В-третьих, повышение концентрации однозамещённого урата натрия индуцирует преципитацию оксалата кальция вследствие наличия плохо исследованного физиологического феномена, названного «высаливанием».

Гипероксалурия

Причинами роста концентрации оксалата в моче могут быть воспалительные процессы в кишечнике, резекция части тонкой кишки, анастомозы между тощей и подвздошной кишкой, избыточное поступление щавелевой кислоты с пищей (шпинат, листовая свёкла, ревень) и редко встречающееся наследственное заболевание — первичная гипероксалурия. В мочу оксалат попадает из двух источников. От 80 до 90% выводимого почками оксалата продуцируется в ходе метаболических процессов в печени, а оставшаяся часть представлена щавелевой кислотой и производным аскорбата, попавших в организм из пищи. Гипероксалурия, вызванная избыточно активной абсорбцией щавелевой кислоты в кишечнике, может развиться двумя путями. Во-первых, избыток свободных жирных кислот в рационе связывает кальций. В результате оксалат не образует солей с этим электролитом, а его свободная форма легко абсорбируется. Во-вторых, жёлчные и жирные кислоты могут увеличить проницаемость слизистой оболочки кишечника для щавелевой кислоты.

Недостаточный объём мочи

Это, пожалуй, интуитивно наиболее понятная причина формирования кальцийсодержащих камней в мочевыводящих путях. При небольшом объёме растворителя весьма вероятно, что заведомо известное количество соли, которую нужно вывести, при растворении достигнет точки насыщения. Особенно часто больные экскретируют недостаточный объём мочи в странах с жарким климатом и малой влажностью воздуха.

Губчатая (спонгиозная) почка

Это отклонение всегда следует иметь в виду при обследовании женщин или мужчин, у которых отсутствуют факторы риска формирования кальцийсодержащих камней. Специальные исследования показали, что губчатая почка присутствует у 3-12% больных с кальцийсодержащими камнями. В целом же эта патология выявляется у 1 на каждые 5000 человек населения, причём мужчины и женщины страдают одинаково часто. Анатомическая аномалия состоит в неорганизованном увеличении медуллярных и внутренних собирательных трубочек почечных сосочков. Патология обычно выявляется в возрасте 40—50 лет при проведении внутривенной экскреторной урографии. На рентгенограммах заметна либо радиальная исчерченность почечных сосочков, либо кистоподобные расширения собирательных трубочек со скапливающимся в них рентгеноконтрастным веществом. Поводом для обследования служит либо мочекаменная болезнь, либо рецидивирующие ИМП. Нередко наблюдают также дистальный ТПА. Нарушения морфологии конечных участков собирательных трубочек приводят к застою мочи, который способствует формированию кристаллов и их сорбции на клетках почечного эпителия.

Судя по данным одного из исследований, в 30 случаях из 30 у пациентов с кальцийсодержащими камнями в мочевыводящих путях в камнях присутствуют нанобактерии. Эти бактерии входят в семейство Proteobacterium и способны расти и размножаться при отсутствии белков и липидов в среде. Показано, что они способны стать центром преципитации карбоапатита при физиологических рН.

Диагностика кальциевых камней в почках

Первый вопрос, на который нужно ответить при обследовании пациента с камнями, — является ли имеющаяся у него мочекаменная болезнь неосложнённой или характеризуется осложнённым течением. Неосложнённая мочекаменная болезнь характеризуется наличием у больного одного камня на фоне отсутствия связанных с его наличием системных заболеваний. При осложнённом течении мочекаменной болезни у пациента имеется несколько кальцийсодержащих камней, или имеются данные, указывающие на продолжение процесса их формирования и роста, или у больного наблюдают выделение мелких фрагментов камней («мочевого песка») с мочой. Определить характер мочекаменной болезни можно уже входе первичного обследования пациента. При сборе данных анамнеза следует установить, не отмечены ли случаи заболевания мочекаменной болезнью среди родственников больного, не страдает ли он воспалительными заболеваниями кишечника, патологиями костной ткани и ИМП. Нужно также определить объём потребляемой жидкости, экскретируемой мочи, степень физической активности больного, особенности его питания, характер принимаемых лекарственных средств и витаминов. Далее проводят физический осмотр больного. Лабораторные исследования должны включать биохимический анализ крови и анализ мочи. Рекомендуют провести рентгенографию органов брюшной полости — на таких рентгенограммах можно увидеть количество, форму и размер имеющихся камней. Если у пациента сохранились ранее удалённые камни, их следует обязательно исследовать. Такое исследование стоит недорого, но может дать сведения, определяющие характер дальнейшей терапии. Кроме того, известно, что у 15% больных с мочекаменной болезнью анализ суточной порции мочи не позволяет определить химический состав имеющихся камней.

Если у пациента мочекаменная болезнь с осложнённым течением, необходимо 2-3 раза измерить концентрацию кальция у него в сыворотке. Если хотя бы при одном из измерений оказалось, что данный показатель выше 10 мг/л, следует определить содержание ПТГ в крови. Необходимо также сделать биохимический анализ крови. Если есть основания полагать, что у пациента имеются анатомические аномалии, предрасполагающие к камнеобразованию, следует провести внутривенную экскреторную урографию. Нужно также исследовать первые утренние порции мочи больного для определения в них цистиновых кристаллов. Необходимо получить не менее двух суточных порций мочи больного и определить с их помощью количество выводимых с мочой за сутки кальция, цитрата, мочевой и щавелевой кислот, натрия, фосфатов и креатинина, а также измерить величину рН мочи в суточных порциях. Дальнейший ход терапии в значительной степени определяется результатами этих измерений. Нормальные значения определяемых в суточных порциях мочи показателей приведены в табл. 6-4. Через 6-8 нед лечения для оценки эффективности предпринятых мер и необходимости изменения терапевтической тактики следует повторно измерить указанные показатели в суточной порции мочи.

Лечение кальциевых камней в почках

Характер лечения при мочекаменной болезни с кальцийсодержащими камнями определяется типом её течения. Американский колледж терапии рекомендует пациентам с единичным камнем такого типа и не имеющих связанных системных отклонений применять только неспецифическую терапию — увеличение объёма потребляемой жидкости, диету с нормальным содержанием кальция. Такой же подход применяют к тем больным, у которых после удаления камней риск рецидива мочекаменной болезни невелик. Однако если вероятность рецидива велика (а у 63% европеоидных мужчин в течение 8 лет после устранения камней развивается рецидив мочекаменной болезни) или если рецидив может вызвать очень неблагоприятные последствия (например, улиц с пересаженной почкой), требуется более интенсивная терапия.

Больным, у которых мочекаменная болезнь имеет осложнённое течение, требуется комплексная неспецифическая и специфическая терапия. Характер специфической терапии определяется теми отклонениями в составе мочи, которые были выявлены при анализе её суточной порции.

Неспецифическая терапия

Неспецифическая терапия включает в себя модуляцию количества потребляемой жидкости и состава рациона. Увеличение объёма потребления жидкости — самый очевидный способ снижения степени насыщения мочи оксалатом кальция и фосфатами. Результаты продолжительного (длившегося 5 лет) клинического наблюдения, в котором принимали участие 199 пациентов с первым камнем в мочевыводящих путях, показали, что доведение суточной экскреции мочи до 2 л или более снижает риск рецидива мочекаменной болезни с 27 до 12%. При этом оказалось достаточно увеличить объём потребляемой в сутки жидкости всего в среднем на 300 мл.

В настоящее время можно рекомендовать пациентам с кальцийсодержащими камнями в мочевыводящих путях рационы с нормальным содержанием кальция. Правда, вопрос о влиянии применения специальных пищевых добавок, обогащенных кальцием, на вероятность развития нефролитиаза у женщин, остаётся открытым. В одной из работ было показано, что применение кальциевых добавок увеличивает риск развития камнеобразования примерно на 20%. Однако величина прироста риска заболевания не зависела от дозы пищевых добавок. Поэтому, несмотря на то что обогащённые кальцием пищевые добавки могут несколько увеличить риск развития камнеобразования, женщины могут использовать их без опасений, поскольку исходная вероятность мочекаменной болезни у них очень невелика.

Специфическая терапия

Приёмы специфической терапии зависят от результатов анализа суточной порции мочи. Лечение направлено на повышение содержания в моче тех соединений, которые снижают вероятность формирования камней в мочевыводящих путях.

Такой подход позволяет добиться ослабления связанной с почечно-каменной болезнью клинической симптоматики. В начале лечения следует снизить риск формирования новых камней. Этого достигают как за счёт снижения размера уже имеющихся конкрементов, так и за счёт улучшения реакции пациента на неспецифическую терапию. Для достижения данных целей необходимо некоторое время, поэтому к результатам клинических исследований с коротким (12-24 мес) периодом наблюдения, в которых не было выявлено значимого терапевтического эффекта, следует относиться скептически. На начальном этапе лечения у больных с высоким риском рецидивов могут присутствовать небольшие камни, не выявляемые рентгенологически. Однако со временем они растут и затем определяются как новообразовавшиеся. К сожалению, рост уже имеющихся кальцийсодержащих конкрементов прекратить достаточно сложно, поэтому терапевтический эффект у больных групп высокого риска обычно не бывает сильно выражен. Для снижения (или прекращения) роста применяют следующие препараты: тиазидные диуретики, аллопуринол, цитрат калия, калий-магний цитрат. Эффективность этих агентов доказана клиническими испытаниями.

Гиперкальциурию изначально устраняют с помощью тиазидных диуретиков. Тиазид и его производные прямо активируют реабсорбцию кальция в проксимальных почечных канальцах и провоцируют развитие слабой гиповолемии. Это состояние следует поддерживать, но при этом предупреждать возникновение гипокалиемии. С помощью применения тиазидных диуретиков можно снизить концентрацию кальция в моче примерно на 50%. Нужные дозировки этих агентов достаточно велики (гидрохлоротиазид — 25 мг 2 раза в день; хлорталидон — 50 мг 1 раз в день). Отсутствие эффекта терапии тиазидами обычно связано с тем, что они несовместимы с диетами с низким содержанием натрия. Применение таких диет пациентами должно быть исключено. Факт нарушения выведения натрия можно отследить с помощью определения его содержания в суточной порции мочи. Амилорид действует независимо от тиазидов на расположенные дистальнее участки почечных канальцев. Поэтому при необходимости его можно ввести в терапевтический регламент в качестве дополнительного средства. Два независимых клинических исследования, проводившихся на специально подобранных группах больных с нефролитиазом, показали, что терапия диуретиками-тиазидами значительно снижает риск рецидива заболевания. Хотя у всех пациентов, наблюдаемых в данных работах, имелись кальцийсодержащие камни, только у некоторых присутствовала гиперкальциурия. Из этого следует, что терапевтический эффект тиазидных диуретиков связан не только со снижением концентрации кальция в моче — они могут снизить риск возникновения новых кальцийсодержащих камней даже на фоне отсутствия гиперкальциурии. Некоторые авторы, впрочем, утверждают, что при хроническом применении эффект тиазидов постепенно ослабляется. Но эти данные нуждаются в проверке.

Если больной не переносит терапию диуретиками-тиазидами, следует вместо них ввести в комплекс принимаемых им средств другие препараты, например натрий фосфат целлюлозы или натрия ортофосфат. К несчастью, эти агенты также не всегда хорошо переносятся больными. Нейтральный, медленно всасываемый фосфат переносят легче, его можно использовать как препарат второй линии терапии. В то же время специальные исследования показали, что кислый фосфат и гидроокись магния неэффективны.

Гипоцитратурию устраняют с помощью цитрата калия или калий-магний цитрата. Каждый из этих агентов снижает риск формирования камней, что доказывается данными специальных клинических исследований. Калий-магний цитрат особенно эффективен у пациентов, получающих тиазидные диуретики, поскольку компенсирует потери калия и магния, вызванные этими препаратами. Однако у больных со струвитно-карбонатными камнями препараты лимонной кислоты применять нельзя: они могут усилить накопление магний-аммоний фосфата и карбоапатита в конкрементах. Кроме того, следует иметь в виду, что цитрат усиливает всасывание алюминия в кишечнике, что особенно опасно для больных с почечной недостаточностью. Поэтому сейчас в клинических условиях калий-магний цитрат не применяют. Препараты цитрата часто провоцируют диарею, что плохо переносят больные. В настоящее время доступны специальные, медленно всасывающиеся, агенты например, «Уроцит-К» , но они дорого стоят. Больным, у которых с мочой выделяется менее 150 мг цитрата в сут, необходимо получать 60 мЭкв цитратов в сут, несколькими порциями во время еды. Если же суточное выделение цитрата с мочой превышает 150 мг, достаточно 30 мЭкв этих препаратов в сут.

Гиперурикурия лучше всего устраняется с помощью алло-пуринола. Эффективность же защелачивания мочи сомнительна, поскольку урат натрия может служить инициатором кристаллизации и обладает эффектом «высаливания». В таких условиях предупредить преципитацию оксалата кальция может цитрат, но этот вопрос ещё обсуждается.

Гипероксалурия устраняется путём перевода пациента на диету с низким содержанием щавелевой кислоты. Гипероксалурия энтерогенного происхождения также устраняется диетой с низким содержанием щавелевой кислоты и жиров. Если диетотерапия оказывается неэффективной, можно применить для терапии гипероксалатурии карбонат кальция и/или холестирамин.

Объём экскретируемой мочи должен быть не менее 2 л/сут. лучше всего добиваться увеличения объёма мочи за счёт увеличения потребления воды — это единственная жидкость, эффективность которой как средства предупреждения мочекаменной болезни доказана клиническими наблюдениями. Если же больной не желает увеличивать потребление воды, можно заменить её лимонадом, хотя его эффективность не исследована. Лимонный сок богат лимонной кислотой и практически не содержит щавелевой.

Рассмотренные подходы к лечению нефролитиаза с кальцийсодержащими камнями направлены на устранение специфических и неспецифических факторов риска его развития. Показано, что при их применении снижается вероятность рецидивов заболевания и потребность в проведении цистоскопий, хирургических вмешательств и госпитализации пациентов.