Гепаторенальный синдром: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки
Определение.
Что такое гепаторенальный синдром
Гепаторенальный синдром — прогрессирующая почечная недостаточность. В большинстве случаев имеется декомпенсированный цирроз печени и напряженный асцит. Гепаторенальный синдром может развиться также при метастазах в печень и остром некрозе печени вирусной, алкогольной или токсической этиологии.
Анатомическая и гистологическая структура почек сохранена, и они способны нормально функционировать. Функция почечных канальцев не нарушена, что проявляется относительно нормальной реабсорбцией натрия и концентрацией мочи. Показано, что при трансплантации таких почек больным без патологии печени они функционируют нормально. При успешной трансплантации печени функция почек также восстанавливается.
Причины гепаторенального синдрома
Патогенез гепаторенального синдрома до конца не ясен. Большинство данных указывает на то, что при этом нарушается почечный кровоток. Сейчас гепаторенальный синдром рассматривают как нарушение почечной гемодинамики, с сужением артериол в наружной части коркового вещества почек и шунтированием крови в мозговое вещество, что приводит к снижению СКФ и выделения мочи.
Предполагается, что нарушение почечной гемодинамики при гепаторенальном синдроме обусловлено снижением эффективного ОЦК и повышением тонуса симпатической нервной системы, ростом внутрибрюшного давления и венозного давления в сосудах почек, а также нарушениями нормального баланса вазоактивных веществ, таких как ренин, ангиотензин, простагландины, тромбоксаны, кинины, эндотоксины и калликреин. Согласно результатам последних исследований, в патогенез гепаторенального синдрома вовлечены эндотелии-1 и эндотелин-3. В других исследованиях выявлены выраженные нарушения центральной гемодинамики при гепаторенальном синдроме: повышение ЧСС и высокий сердечный выброс, снижение АД и ОПСС. Что именно вызывает избыточную вазодилатацию, пока неизвестно. Возможно, что и повышение сердечного выброса, и развитие почечной недостаточности опосредуются оксидом азота, вазодилататором, который синтезируется эндотелием сосудов из L-аргинина. NO-синтаза может индуцироваться бактериальными липополи-сахаридными токсинами, что приводит к расширению периферических сосудов, тахикардии и снижению АД.
Комбинацию ишемии почек и почечной недостаточности с олигурией у пациентов с циррозом печени называют гепаторенальным синдромом. Развитию синдрома способствует несколько факторов.
Уменьшение площади сосудистого русла в пораженной циррозом печени вызывает застой в системе воротной вены. Гидростатическое давление в капиллярах возрастает, жидкость в избыточном количестве пропотевает в брюшную полость. Вследствие высокой проницаемости печеночных синусоидов белки плазмы также выходят в экстравазальное пространство. К тому же в паренхиме печени уменьшается продукция белков плазмы. Развивающаяся в результате гипопротеинемия приводит к усилению фильтрации водной части плазмы и развитию периферических отеков. Образование асцита и периферических отеков происходит за счет циркулирующего объема плазмы, сопровождаясь снижением центрального венозного давления, наполнения правого желудочка и ударного объема сердца.
В дальнейшем заболевание приводит к расширению периферических сосудов. В норме сосудорасширяющие медиаторы (например, вещество Р), образующиеся в кишечнике, и эндотоксины, вырабатываемые бактериями, обезвреживаются в печени. Потеря печеночной паренхимы при циррозе печени и увеличение доли крови, попадающей из портальной системы в большой круг кровообращения по анастомозам, минуя печень, создают условия для беспрепятственного поступления этих веществ в системный кровоток. Сосудорасширяющие медиаторы оказывают прямое действие на сосуды, в то время как эндотоксины вызывают расширение сосудов путем стимуляции экспрессии индуцибельной синтезы оксида азота (iNOS). В результате возможно падение давления крови с массивной стимуляцией симпатической нервной системы. Стимуляция симпатической иннервации почек сопровождается уменьшением их перфузии и, соответственно, снижением СКФ. Ослабленная перфузия стимулирует выброс ренина, образование ангиотензина II, АДГ и альдостерона. АДГ и альдостерон повышают канальцевую реабсорбцию NaCl и воды (это сопровождается потерей калия), поэтому почки выделяют маленькие объемы высококонцентрированной мочи (олигурия).
Назначение сосудосуживающих препаратов (например, вазопрессина или его аналогов и α-адреномиметиков) в сочетании с альбумином эффективно у 2/3 пациентов с гепаторенальным синдромом. Главная причина гепаторенального синдрома — уменьшение эффективного объема плазмы. В развитии этого потенциально опасного для жизни осложнения печеночной недостаточности участвуют и другие механизмы.
Сужение сосудов почек способствует развитию печеночной энцефалопатии. Нарушение обмена веществ в печени изменяет концентрацию аминокислот в плазме и ведет к повышению содержания NH4+ в крови и ликворе. Это вызывает набухание глиальных клеток и глубокие нарушения метаболизма передатчика, что посредством активации симпатической нервной системы может приводить к сужению почечных сосудов.
Неполная инактивация в печени медиаторов, оказывающих прямое сосудосуживающее действие на почку (например, лейкотриены), также способствует почечной вазоконстрикции. Из-за ослабленного печеночного метаболизма уменьшается продукция кининогена,что замедляет образование сосудорасширяющих кининов (в частности, брадикинина). Кроме того, гепаторенальный синдром усугубляется уменьшением выработки сосудорасширяющих простагландинов.
Ишемия почек стимулирует выработку сосудорасширяющих простагландинов, что препятствует дальнейшему уменьшению перфузии почек. Если образуется недостаточное количество простагландинов (например, из-за назначения ингибиторов синтеза простагландина), этот защитный механизм не действует, а развитие почечной недостаточности ускоряется. У пациентов с гепаторенальным синдромом установлено снижение способности синтезировать простагландины (отсутствие предшественников?).
Уменьшение СКФ также может быть обусловлено гепаторенальным рефлексом, срабатывающим при набухании гепатоцитов.
Наконец, повреждению почек при печеночной недостаточности могут способствовать нарушения жирового обмена. Печень образует меньше лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ) — фермента, который участвует в образовании эфиров холестерина и жирных кислот и играет важную роль в разрушении или трансформации липопротеидов. Наследственный дефицит ЛХАТ приводит к повреждению клубочков почек и, как следствие, к почечной недостаточности.
Симптомы и признаки гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром характеризуется нарастающей азотемией (уровень креатинина сыворотки > 221 мкмоль/л), олигурией (диурез < 500 мл/сут), высокой концентрацией мочи с соотношением осмоляльности мочи и плазмы больше 1,0, содержанием натрия в моче менее 10 мэкв/л и нормальными в остальном показателями анализа мочи. Моча может содержать небольшие количества белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. Оли-гурия иногда развивается спонтанно, но, как правило, это происходит на фоне вызванного диуретиками поноса, после лапаро-центеза, желудочно-кишечного кровотечения или при сепсисе. Предшествовать ухудшению функции почек или сопровождать его могут гипонатриемия, гиперкалиемия, печеночная энцефалопатия и кома. Для гепаторенального синдрома характерно умеренное снижение АД.
Дифференциальная диагностика гепаторенального синдрома
Дифференциальную диагностику проводят с другими видами нарушения функции почек, которые могут наблюдаться при заболеваниях печени: почечная недостаточность, вызванная воздействием токсических веществ (парацетамол, НПВС, четыреххлористый углерод); инфекции; острый канальцевый некроз, вызванный артериальной гипотонией, действием аминогликозидов или рентгеноконтрастных веществ; обструкция мочевых путей.
Прогноз при гепаторенальном синдроме очень плохой. Смертность превышает 90%.
Лечение гепаторенального синдрома
Провоцирующие факторы. Обязательно выявляют и по возможности устраняют любые факторы, способные вызвать почечную недостаточность. Отменяют диуретики, при кровопотере или дегидратации проводят инфузионную терапию для восстановления ОЦК, устраняют электролитные нарушения (гипонатриемию и гипокалиемию), при инфекции проводят немедленное лечение. Больным с тяжелым циррозом не назначают препараты, подавляющие синтез простагландинов (например, аспирин и другие НПВС), поскольку они могут спровоцировать почечную недостаточность.
Инфузионная терапия. Обязательно проводят пробное введение физиологического раствора, бессолевого раствора альбумина или плазмы с целью увеличения эффективного ОЦК. За больным пристально наблюдают; желателен мониторинг ЦВД для контроля ОЦК и предотвращения сердечной недостаточности. При отсутствии диуреза инфузионную терапию прекращают.
Медикаментозная терапия. Эффективного лечения гепаторенального синдрома нет. У отдельных больных с целью устранить сужение почечных сосудов применялись самые разнообразные препараты: фентоламин, папаверин, аминофиллин, метараминол, дофамин, феноксибензамин, простагландин Е1. Стойкого положительного результата ни один из них не дает. В настоящее время лечение гепаторенального синдрома только симптоматическое.
При поражении печени, которое может быть обратимо (например, при молниеносном гепатите), временной мерой может быть проведение диализа — в надежде, что с восстановлением функции печени улучшится и функция почек. Вероятность спонтанного исчезновения гепаторенального синдрома при улучшении функции печени существует, хотя это происходит редко.
Хирургическое лечение. Есть отдельные сообщения о купировании гепаторенального синдрома после портокавального шунтирования или трансплантации печени. Однако чаще всего у таких больных подобные крупные хирургические вмешательства невозможны.
При гепаторенальном синдроме может быть эффективна трансплантация печени. Сегодня это единственный радикальный метод лечения гепаторенального синдрома; за восстановлением функции печени после трансплантации следует полное восстановление функции почек.