Узлы щитовидной железы: что это такое, симптомы, лечение, причины. признаки

В США пальпируемые узлы выявляются примерно у 4% взрослого населения (у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин). Среди маленьких детей распространенность узлов щитовидной железы составляет менее 1%, среди детей в возрасте 11-18 лет — 1,5%, а среди людей старше 60 лет — примерно 5%. УЗИ выявляет такие узлы гораздо чаще — почти у 50% здоровых людей, особенно у женщин среднего и пожилого возраста.

Общая частота рака щитовидной железы относительно невелика — примерно 7,5 новых случаев на 100 000 населения в год. В 2004 г. в США было зарегистрировано около 24 000 новых случаев. Таким образом, подавляющее большинство (95%) узлов щитовидной железы — доброкачественные. Для того чтобы отличить их от злокачественных, необходимы надежные и в то же время недорогие методы. В 95% случаев рак щитовидной железы проявляется узлом или опухолью на шее. Иногда, особенно у детей, первым его проявлением является увеличение шейных лимфоузлов, хотя при тщательном пальпировании все же можно найти маленький узелок в щитовидной железе. Отдаленные метастазы в легких или костях при первом обращении больных обнаруживаются достаточно редко.

Целенаправленно пальпируемые узлы в щитовидной железе можно обнаружить у 5—10% людей. При УЗИ узлы в щитовидной железе находят до 60 лет у 25% случайно обследованных, а после 60 лет — у40%. При этом 3/4 узлов бывает размером менее Юммитолько 7% — более 20 мм, а соотношение женщин и мужчин составляет 1,4:1. При аутопсии в 50% случаев находят узлы в щитовидной железе у лиц, которым прижизненно этот диагноз не ставили, причём у 35% они были диаметром более 2 см в диаметре, т.е. потенциально пальпируемые.

Норма и патология

Обсуждая проблему йодного дефицита, мы отметили, что в нашей стране он распространён повсеместно. Как вы помните, на фоне йодного дефицита щитовидная железа может изменяться: размеры её увеличиваются - развивается зоб; структура может становиться неоднородной: формируются узлы. Действительно, в эндемичных по йодному дефициту областях узловые изменения щитовидной железы обнаруживаются чаще, чем в регионах, где йодное обеспечение достаточное.

Любые изменения щитовидной железы, связанные с йодным дефицитом, чаще наблюдаются у женщин. Соответственно, и узлы щитовидной железы мы обнаруживаем преимущественно у женщин, хотя, конечно, у мужчин и даже у детей тоже бывает узловой зоб.

Количество образований щитовидной железы увеличивается с возрастом.

Помимо районов с йодным дефицитом, узловой зоб наблюдается в зонах, подвергшихся йонизирующему излучению.

Обнаружение узлов зависит от метода обследования. При пальпации щитовидной железы узлы выявляются в 4-7%, при УЗИ щитовидной железы - в 30-70%, а при аутопсии (гистологическом исследовании железы) - в 50% случаев. То есть получается, что у половины человечества в щитовидной железе есть узловые образования.

Узлы щитовидной железы -очень частое явление. Однако большинство из них (более 90%) -доброкачественные.

Возникает закономерный вопрос: если узлы щитовидной железы обнаруживаются у половины человечества, надо ли считать их патологическими образованиями? Может быть, узловой зоб - это вариант нормы? Ответ: и да, и нет.

Дело в том, что узел узлу рознь.

Какими бывают узлы щитовидной железы

Настало время поговорить о терминах. Что принято называть узлом щитовидной железы?

Узел щитовидной железы - уплотнение, обнаруженное при пальпации (прощупывании), или образование от 10 мм и более, выявленное при УЗИ.

Выявленные при УЗИ образования, не достигающие 10 мм, узлами называть не принято. Т.е. когда врач использует термин «узел», предполагается, что этот узел врач прощупал рукой и/или выявил при УЗИ фокальное образование не менее 1 см.

Количество, форма и размеры узлов бывают разные. Иногда это единичный (солитарный) узел, а иногда в железе имеется много фокальных образований, некоторые имеют размеры узлов, а некоторые до узлов «не доросли». Узлы бывают округлые, удлинённые или неправильной формы. Размеры их варьируются от крошечных фокальных образований размером 1-2 мм до огромных узлов, достигающих 10 см и более. В зависимости от индивидуальных особенностей строения шеи узлы могут быть хорошо заметны при осмотре, а могут располагаться низко (загрудинно), оставаясь внешне незаметными.

Если в железе один узел, принято говорить об узловом зобе; если два узла и более - о многоузловом зобе.

Главное, что надо знать о каждом узле щитовидной железы, - доброкачественный он или злокачественный. Этот вопрос более всего волнует врачей и, конечно, пациентов.

Выявление узловых образований щитовидной железы всегда вызывает тревогу у пациентов. Сразу возникает масса вопросов, адресованных врачу. Вот некоторые из них:

Вопрос: Как определяется качество узла?

Ответ: По результатам биопсии.

Вопрос: Можно ли при УЗИ выявить «плохой» узел?

Ответ: При УЗИ можно определить некоторые косвенные признаки недоброкачественности узла, но точно ответит на этот вопрос только биопсия.

Вопрос: Какие анализы надо сдать, если обнаружен узел щитовидной железы?

Ответ: Как правило, достаточно двух анализов - на ТТГ и на кальцитонин.

Вопрос: Есть ли анализы, позволяющие обнаружить маркеры перерождения клеток щитовидной железы в злокачественную опухоль?

Ответ: Исследование кальцитонина позволяет определить один из видов рака щитовидной железы - медуллярный.

Вопрос: О чём говорят результаты ТТГ при узловом зобе?

Ответ: ТТГ, как обычно, сообщает о функции железы.

Чтобы ответить на все ваши вопросы, врачу потребуется 10-15 минут. Не получив ответы, встревоженный пациент начнёт самостоятельные поиски в Интернете, будет собирать мнения родных и знакомых, отчаявшись, пойдёт к гомеопатам, целителям, экстрасенсам. В итоге драгоценное время будет упущено, необходимое обследование и лечение запоздает. Прогноз при этом может из благоприятного стать неблагоприятным.

Классификация узлов щитовидной железы

Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы

Симптомы и признаки узлов щитовидной железы

Боль может возникать только при кровоизлиянии в узел.

Узлы в щитовидной железе обычно обнаруживают у женщин, но у мужчин вероятность их злокачественности выше. Очень важно уточнять, было ли облучение области шеи в детстве. Если в семье встречался рак щитовидной железы или наследственная медуллярная карцинома, не исключено, что у обследуемого больного может быть МЭН-2.

Можно указать признаки потенциальной злокачественности узла щитовидной железы:

• плотная консистенция узла;
• сдавление близлежащих органов/тканей;
• спаянность узла с близлежащими структурами;
• симптомы обструкции;
• дисфагия;
• паралич возвратного нерва, появление осиплости голоса;

Причины узлов щитовидной железы

К ним относятся очаги хронического тиреоидита, многоузловой зоб, кисты щитовидной или околощитовидных желез и остатка язычно-щитовидного протока, а также имитирующая узел гипертрофия одной доли железы (обычно правой) при агенезии другой (левой). Наконец, узел может представлять собой участок доброкачественной гиперплазии и неоплазии, включая аденому из фолликулярных клеток и клеток Гюртле (оксифильная аденома). К редким доброкачественным образованиям в щитовидной железе относятся тератомы, липомы и гемангиомы.

Диагностика узлов щитовидной железы

При обнаружении узла щитовидной железы рекомендованы следующие ниже этапы обследования.

Если узел диаметром более 1 см, проводят тонкоигольную его биопсию.

При биопсии могут быть обнаружены:

• злокачественное образование — хирургическое лечение;
• доброкачественное образование — наблюдение или программа подавления;
• недостаточно материала для анализа — повторная биопсия;
• фолликулярная ткань.

Исследование тиреоглобулина не позволяет дифференцировать злокачественный узел от доброкачественного, так как его содержание повышено при целом ряде болезней щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы позволяет неинвазивно дифференцировать кисту от солидного образования. Его также используют для контроля проведения тонкоигольной биопсии, особенно при небольших размерах узла, диаметром вплоть до 0,2 мм. Для злокачественного узла характерны ультразвуковые признаки — гипоэхогенность, участки кальцификации и васкуляризация узла.

Тонкоигольная биопсия относится к наиболее важным диагностическим процедурам. Она заключается во взятии клеток узла через тонкую иглу (диаметром 0,10-0,15 мм). Её рекомендуют проводить при солидных узлах размером более 1 см, а при смешанных кистозно-солидных узлах размером более 2 см — как из области кисты, так и из солидной части узла. Результаты тонкоигольной биопсии разделяются на четыре категории:

• доброкачественное образование;
• образование, подозрительное на злокачественное;
• злокачественное образование;
• недостаточно материала.

При плановом использовании тонкоигольной биопсии частота оперативного лечения узлов снижается на 40%.

Анамнез

Семейный анамнез зоба, как и проживание в эндемичной по зобу области, указывают на доброкачественность процесса. Однако МРЩЖ в семейном анамнезе, как и недавнее увеличение щитовидной железы, охриплость, дисфагия или симптомы сдавления у больного позволяют с большой вероятностью предполагать рак. Роль предшествующего облучения обсуждалась выше.

Клинические особенности

Клинические параметры, сопряженные с низкой вероятностью рака щитовидной железы, включают пожилой возраст, женский пол, мягкий при пальпации узел и многоузловой зоб. К группе высокого риска принадлежат дети, лица молодого возраста и мужчины. Одиночный плотный или доминантный узел, отграниченный от остальной части железы, с большой вероятностью является злокачественным. О злокачественном характере процесса свидетельствуют также парез голосовых связок, увеличение лимфоузлов с ипсилатеральной стороны и отдаленные метастазы.

Факторы сыворотки

При исследовании больных с узлами щитовидной железы прежде всего необходимо определять уровень ТТГ в сыворотке. Если этот уровень нормален (что бывает в большинстве случаев), то дальнейшего гормонального анализа крови не требуется. При сниженном уровне ТТГ следует провести радиоизотопное сканирование щитовидной железы, чтобы убедиться в автономном функционировании узла («горячий» узел). При плотной железе и наличии других указаний на возможность тиреоидита Хашимото (например, гипотиреоз в семейном анамнезе) определяют антитиреоидные аутоантитела в сыворотке. Высокий их титр говорит в пользу хронического тиреоидита, но не исключает одновременного присутствия раковых клеток. Обычные исследования больных с узлами в щитовидной железе не предполагают определения уровня кальцитонина в сыворотке. Однако при семейном анамнезе МРЩЖ определение содержания кальцитонина в сыворотке необходимо, и его повышение резко увеличивает вероятность такого рака у пробанда. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке у больных, перенесших тотальную тиреоидэктомию по поводу папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы, обычно указывает на рецидив или метастазы рака, но не позволяет дифференцировать эти виды злокачественных опухолей.

Сканирование

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы у больных с низким уровнем ТТГ в сыворотке позволяет обнаружить «горячий» или «холодный» узел (т.е. узел, поглощающий ¹³¹I или ^99mTcO₄ в большей или меньшей степени, чем окружающая ткань). «Горячие» узлы почти никогда не бывают злокачественными, тогда как 5-10% «холодных» узлов представляют собой раковую опухоль. Важное место в диагностике занимает УЗИ, которое позволяет отличить кистозные образования от солидных. Кисты практически никогда не бывают злокачественными, но если они содержат перегородки или плотные включения, то рак исключить нельзя. При УЗИ часто выявляются и непальпируемые узлы щитовидной железы. Кроме того, обнаруживаемые при УЗИ микрокальцификаты в узле, его неровные края и увеличенный кровоток (дуплексное исследование) говорят в пользу злокачественного новообразования.

Пункционная биопсия

Весомый вклад в диагностику узловых образований щитовидной железы в последние годы вносит ТАБ. Пункционную биопсию железы с использованием игл большого диаметра начали производить примерно в 1930 г. Однако этот метод пригоден лишь для крупных узлов и относительно травматичен. Методика ТАБ проста, безопасна и надежна; процедура легко переносится больными. Если пальпация узла затруднена, ТАБ производят под контролем УЗИ. Исследование материала, получаемого с помощью ТАБ, дает основание для следующих заключений:

1. Злокачественные изменения (3-5%). В 95% случаев рака щитовидной железы любого типа данные ТАБ оказываются диагностически значимыми.
2. Фолликулярная неоплазия (10-15%), которую называют также «подозрительными» или «смешанными» изменениями. Примерно 15% таких образований являются злокачественными и 85% — доброкачественными, но цитологическое исследование не позволяет их разграничить. Таким образом, заключение «фолликулярная неоплазия» не исключает злокачественности. В этих случаях следует провести радиоизотопное сканирование щитовидной железы (если это не было сделано раньше). «Горячий» фолликулярный узел обычно имеет доброкачественную природу, а «холодный» — может быть как доброкачественным, так и злокачественным; поэтому рекомендуется хирургическая операция.
3. Доброкачественный узел (70-80%). В таких случаях ложноположительными оказываются менее 2% результатов ТАБ, ложноотрицательными — около 5%. Таким образом, данные ТАБ позволяют установить точный диагноз (подтверждаемый при операции или при дальнейшем наблюдении) более чем в 95% случаев.

Супрессивная терапия

Доброкачественные узлы могут самопроизвольно регрессировать, и некоторые из них сохраняют зависимость от ТТГ. Поэтому лечение Т₄ может приводить к уменьшению их размеров. В большинстве исследований регрессии солитарных узлов под действием Т₄ не наблюдалось, хотя другие авторы сообщают об уменьшении их размеров на 20-30% (особенно при многоузловом зобе). Злокачественные узлы не регрессируют ни самопроизвольно, ни под влиянием Т₄. Большинство специалистов не рекомендуют использовать супрессивную терапию Т₄ при доброкачественных узлах в силу незначительности ее эффекта. Кроме того, ятрогенный тиреотоксикоз, развивающийся в случае подавления секреции ТТГ, грозит остеопенией и мерцательной аритмией (особенно пожилым больным).

Лечение узлов щитовидной железы

Нехирургическое лечение. Многие узлы щитовидной железы доброкачественные, поэтому за их динамикой можно наблюдать, назначая подавляющую ТТГ терапию левотироксином натрия у специально отобранных больных. Иногда узлы спонтанно регрессируют. Подавление Т₄ секреции ТТГ основывается на предположении, что именно он является основным фактором роста узла. В этом случае цель лечения — подавление секреции ТТГ так, чтобы в крови его уровень был на нижней границе нормы.

Лечение левотироксином натрия. Это лечение не пользуется популярностью, так как в ряде специальных исследований не удалось доказать его эффективность, и, более того, стимулируется развитие остеопороза или возникает фибрилляция предсердий, особенно у пожилых. При наблюдении достаточно контролировать размеры узла каждые 3—6 мес пальпаторно и раз в год проводить УЗИ. Лечение левотироксином натрия, направленное на уменьшение роста узла, проводят многие годы, что мало оправдано с учётом ятрогенного эффекта такого лечения и обычно безвредного течения узла.

Хирургическое лечение. Показания для оперативного лечения:

• признаки злокачественности узла или подозрительные на злокачественные клетки узла;
• узел или зоб вызывает сдавление окружающих структур, что сопровождается симптомами дисфагии, дисфонии или нарушения дыхания;
• устранение косметического дефекта.

Послеоперационное наблюдение. В послеоперационный период, если функция щитовидной железы понижена, назначают заместительную терапию, а если нормальная, то при высокой вероятности рецидива узлов или зоба назначают левотироксин натрия для подавления секреции ТТГ.

Удалять ли узлы щитовидной железы?

Главным методом обследования узлов щитовидной железы является тонкоигольная аспираци-онная биопсия (ТАБ). Подробно о значении ТАБ и способе её проведения рассказано в следующей главе.

Так как большинство узлов щитовидной железы не являются опасными, возникает вопрос - что делать с этими узлами? Оперировать или «пусть живут»?

Ответ зависит от ряда обстоятельств.

90% узлов щитовидной железы -доброкачественные.

Клиническое значение узлы имеют в трёх ситуациях:

• злокачественное или потенциально злокачественное образование (5-10% всех узлов);
• функциональная автономия железы - «горячий» узел, вырабатывающий избыточное количество гормонов, вызывающее тиреотоксикоз (0,5% всех узлов);
• узел больших размеров, сдавливающий соседние органы (0,5% всех узлов).

Во всех этих случаях речь идёт о радикальном лечении.

Смысл слов «злокачественное образование» и «сдавление» понятен каждому.

А что такое «функциональная автономия»? Под этим термином обычно подразумевают узловой токсический зоб. В районах, где нет йодного дефицита, это заболевание практически не встречается. Зато в йододефицитных регионах функциональная автономия щитовидной железы - частое явление у женщин старшей возрастной группы, много лет живущих с узловым зобом. Как и любой токсический зоб, функциональная автономия требует радикального лечения. Предпочтение в этом случае обычно отдаётся радиойодтерапии.

Плохие клетки. опухоли щитовидной железы и их лечение

Есть ситуации, когда хирургическое лечение щитовидной железы - единственный выбор. Это злокачественные опухоли.

Распространённость РЩЖ около 20 случаев на 100 000 населения.

Повышенный риск РЩЖ имеют молодые жители радиационно загрязнённых территорий; пациенты, которые получили лучевую терапию на область шеи; люди с отягощенной наследственностью по РЩЖ.

Прогноз при РЩЖ зависит от клеточного состава опухоли и времени начала лечения.

По клеточному составу различают 5 типов РЩЖ:

• папиллярный - 80-85% всех случаев РЩЖ
• фолликулярный - 10-15%
• медуллярный - 5%
• низкодифференцированный - 1%
• анапластический (недифференцированный) -0,1%

Первые два варианта - высокодифференцированный РЩЖ, в большинстве случаев удачно излечиваемый.

Очевидно, что подавляющее большинство случаев РЩЖ хорошо поддается лечению, и пациенты при этих вариантах РЩЖ имеют высокие шансы на полное выздоровление.

Лечение высокодифференцированного рака щитовидной железы часто состоит из трёх этапов:

• тиреоидэктомия;
• лечение радиоактивным йодом;
• супрессивная (подавляющая выработку ТТГ) терапия левотироксином.

В каждом конкретном случае объём лечения определяет врач и разъясняет его пациенту.

Ведение больных с узлом щитовидной железы

Прежде всего определяют уровень ТТГ в сыворотке. Если он снижен, проводят сканирование щитовидной железы, и в случае «горячего» узла необходимость в ТАБ отпадает. При нормальном или повышенном уровне ТТГ в сыворотке больного направляют на УЗИ. Выявление одного или нескольких узлов требует ТАБ. Пунктируют «подозрительные» узлы, особенно превышающие в размерах 1-1,5 см. Возможны следующие заключения цитолога: «рак», «фолликулярная неоплазия» (т.е. подозрение на рак), «доброкачественный узел» или «недостаточность материала». В последнем случае показана повторная ТАБ. При обнаружении признаков злокачественности больного сразу направляют на операцию. Доброкачественный узел требует лишь наблюдения в течение 6-12 месяцев с повторной пальпацией и/или УЗИ. Если узел растет, необходима повторная ТАБ. При обнаружении фолликулярной неоплазии проводят радиоизотопное сканирование. В случае «горячего» узла больного просто оставляют под наблюдением. «Холодный» узел с высокой вероятностью злокачественности (диаметр > 2 см, плотная консистенция, молодой возраст больного) служит показанием для операции. При меньшем риске (диаметр узла < 1 см, мягкая консистенция, пожилой возраст больного) можно ограничиться выжидательной тактикой с повторными ТАБ, и если узел растет, его удаляют хирургически.

В трех случаях возникают особые проблемы: при наличии кистозных изменений в щитовидной железе, при перенесенной лучевой терапии области головы и шеи и при случайном обнаружении узла. «Пустые» кисты почти всегда доброкачественны, но они встречаются весьма редко. Чаще обнаруживаются смешанные кисты, содержащие не только жидкость, но и плотную ткань; раковые клетки могут присутствовать и в стенках кисты. Поэтому если при УЗИ выявляются перегородки в кисте или плотные образования в ее стенке, следует проводить ТАБ под контролем УЗИ. У больных, перенесших лучевую терапию, узлы могут иметь различную природу, и любой из них диаметром больше 1 см требует биопсии. Наконец, если непальпируемые узлы щитовидной железы диаметром больше 1-1,5 см случайно обнаруживаются при УЗИ, КТ или МРТ, производимым по другим поводам (так называемые инциденталомы), то рекомендуется их пункция под контролем УЗИ.

Соблюдение такой схемы должно значительно уменьшить количество хирургических операций по поводу доброкачественных узлов и увеличить долю раков, обнаруживаемых при операции, примерно до 40%. Это даст огромный экономический эффект, поскольку отказ от необязательных операций наполовину снижает расходы на ведение больных с узлами щитовидной железы. Кроме того, это должно ускорить диагностику рака железы и обеспечить своевременную помощь таким больным.

Что вы узнали об узлах щитовидной железы?

1. Узлом называют уплотнение, обнаруженное при пальпации, или фокальное образование, выявленное при УЗИ, размером 10 мм и более.
2. Узлы щитовидной железы встречаются часто.
3. 90% узлов - доброкачественные.
4. Узлы, опасные для здоровья:
   
   • рак щитовидной железы;
   • сдавление органов шеи и/или косметический дефект;
   • функциональная автономия.
5. Единственный способ отличить доброкачественный узел от злокачественного - ТАБ.
6. Своевременно выявленные злокачественные опухоли щитовидной железы, часто при правильном лечении имеют благоприятный прогноз.