Почечная остеодистрофия

При заболеваниях почек нарушается превращение 25(OH)D в 1,25(OH)₂D и 24,25 (OH)₂D, и снижается содержание этих метаболитов в сыворотке. Снижение уровня 1,25(OH)₂D тормозит всасывание кальция в кишечнике, а кости становятся менее чувствительными к ПТГ. В результате развивается гипокальциемия. Патология почек сопровождается снижением экскреции фосфата; гиперфосфатемия усугубляет гипокальциемию и независимо усиливает секрецию ПТГ. Снижение уровня кальция в сыворотке в сочетании с низким уровнем 1,25(OH)₂D (который в норме ингибирует секрецию ПТГ) и гиперфосфатемией приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза. В околощитовидных железах, которые при уремии находятся в условиях хронической стимуляции, может происходить клональная экспансия клеток-носителей генных мутаций, способствующих росту этих желез, что приводит к их узелковой гиперплазии. Кроме того, в тканях больных хроническим вторичным гиперпаратиреозом часто снижается экспрессия PBD и CaR, и поэтому ослабляется ингибирующее действие кальция и 1,25(OH)₂D на пролиферацию клеток околощитовидных желез.
Влияние дефицита 1,25 (OH)₂D и 24,25 (OH)₂D и избытка ПТГ на костную ткань при уремии может проявляться по-разному. У одних больных развивается фиброзно-кистозный остит (обусловленный избытком ПТГ), у других — остеомаляция (из-за дефицита производных витамина D), у третьих — и то и другое. В очень небольшом проценте случаев у больных, находящихся на гемодиализе, наблюдается особенно тяжелая форма почечной остеодистрофии, связанная с накоплением алюминия вдоль фронта кальцификации. Чаще у таких больных обмен костной ткани замедляется, хотя избытка алюминия нет (так называемая апластическая остеопатия). Для таких случаев особенно характерны боли в костях, переломы и мышечная слабость.

Клинические проявления
У многих больных с почечной остеодистрофией развивается фиброзно-кистозный остит в сочетании с остеомаляцией или без нее. Уровень кальция в сыворотке снижен, а концентрации фосфора, щелочной фосфатазы и ПТГ повышены. В отдельных случаях имеет место тяжелый вторичный гиперпаратиреоз, и повышенная концентрация ПТГ сохраняется даже после нормализации уровня кальция в сыворотке. У таких больных гиперкальциемия развивается при приеме даже обычных заместительных доз кальция (что иногда называют третичным гиперпаратиреозом). У другой подгруппы больных с почечной остеодистрофией уровни ПТГ и щелочной фосфатазы остаются почти нормальными. Концентрация кальция в сыворотке часто повышается при приеме уже малых доз кальцитриола. При биопсии кости обнаруживается остеомаляция, иногда связанная с отравлением алюминием.

Лечение почечной остеодистрофии

{module директ4}

При почечной остеодистрофии обычно помогают кальцитриол (0,5-1 мкг/день) или аналог витамина D — парикальцитол [19-нор-1-альфа 25(ОН)D₂], добавки кальция (1-3 г/день) и ограничение фосфата. Из-за опасений алюминиевой интоксикации для снижения всасывания фосфата в кишечнике вместо гидроксида алюминия назначают севеламер (ренагель) и другие вещества, связывающие фосфат. Всасываемые соли кальция применяют только в низких дозах во избежание накопления фосфатных солей кальция в сыворотке. Задача сводится к поддержанию нормальных уровней кальция, фосфата и щелочной фосфатазы в сыворотке. Такое лечение более эффективно в случаях кистозно-фиброзного остита, чем остеомаляции.
Для профилактики апластической остеопатии концентрацию интактного ПТГ следует поддерживать на уровне, несколько превышающем верхнюю границу нормы. Оптимальная концентрация интактного ПТГ для сохранения плотности кости у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, неизвестна. В таких условиях новые методы определения «биоактивного», или «цельного», ПТГ лучше отражают содержание молекул ПТГ полной длины (1-84). Как отмечено выше, алюминиевая интоксикация как причина апластической остеопатии в настоящее время встречается редко, и механизмы развития этой формы почечной остеодистрофии чаще всего остаются неизвестными.
Больные с алюминиевой интоксикацией очень чувствительны к кальцитриолу и кальцию, которые приводят к быстрому развитию гиперкальциемии и практически не устраняют костные дефекты. В таких случаях может помочь дефероксамин, применяемый также для связывания железа.
Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз поддается лечению с большим трудом. Кальциевые добавки способствуют развитию гиперкальциемии. Внутривенное введение кальцитриола при гемодиализе избирательно ингибирует секрецию ПТГ и слабее повышает уровень кальция в сыворотке. Для лечения таких больных недавно предложены аналоги кальцитриола, практически не повышающие уровень кальция в сыворотке, например кальцимиметик цинакальцет. Цинакальцет ингибирует секрецию ПТГ, активируя CaR на клетках околощитовидных желез, и тем самым является эффективным средством лечения вторичного гиперпаратиреоза при уремии.