Аддисонова болезнь (первичная недостаточность коры надпочечников): что это такое, симптомы, лечение, диагностика, причины

Что такое Аддисонова болезнь

Аддисонова болезнь - это медленно развивающаяся и обычно прогрессирующая гипофункция коры надпочечников. Аддисонова болезнь сопровождается различными симптомами, включая артериальную гипотонию и гиперпигментацию, и может приводить к развитию адреналового криза с сердечно-сосудистым коллапсом. Диагноз устанавливают клинически.

Ежегодная заболеваемость аддисоновой болезнью составляет примерно 4 случая на 100 000 населения. Обострение симптомов (адреналовый криз) может провоцироваться острой инфекцией. Даже при лечении аддисонова болезнь несколько увеличивает показатели смертности. Неясно, связано ли такое увеличение с нелеченными адреналовыми кризами или с отдаленными осложнениями непреднамеренной передозировки лечебных средств.

Причины Аддисоновой болезни

В западных странах около 70% случаев обусловлено идиопатической атрофией коры надпочечников, вероятно, вследствие ее аутоиммунного поражения. Остальные случаи связаны с деструкцией коркового вещества гранулемами (туберкулез, гистоплазмоз), опухолями, амилоидозом, кровоизлиянием или воспалительным некрозом. Гипокортицизм может быть результатом применения медикаментозных средств, блокирующих синтез кортикостероидов (кетоконазол, анестетик этомидат). При синдромах полигландулярной недостаточности аддисоновой болезни могут сопутствовать сахарный диабет или гипотиреоз. У детей самой распространенной причиной первичной недостаточности надпочечников является их врожденная гиперплазия, но все чаще выясняются и другие генетические причины этого состояния.

Патофизиология Аддисоновой болезни

Дефицит как глюко-, так и минералокортикоидов.

Минералокортикоидная недостаточность. Минералокортикоиды стимулируют реабсорбцию Na и экскрецию К, а дефицит этих гормонов приводит соответственно к увеличению экскреции Na и снижению экскреции К, главным. В результате концентрация Na в сыворотке снижается, а К увеличивается. Потеря соли и воды с мочой обусловливает тяжелое обезвоживание, повышение осмоляльности плазмы, ацидоз, уменьшение ОЦК, артериальную гипотонию и в конечном счете - циркуляторный коллапс. Однако при надпочечниковой недостаточности, связанной с нарушением продукции АКТГ, электролитные сдвиги отсутствуют или выражены гораздо слабее.

Глюкокортикоидная недостаточность. В отсутствие кортизола снижается превращение белков в углеводы, что приводит к гипогликемии и уменьшению содержания гликогена в печени. Падает сопротивляемость инфекции, травмам и другим стрессам. Из-за слабости сердечной мышцы и обезвоживания уменьшается минутный объем сердца и развивается сосудистая недостаточность. При надпочечниковой недостаточности, обусловленной патологией гипофиза, гиперпигментация отсутствует.

Дефицит глюкокортикоидов часто приводит к гипогликемии, которая развивается в результате активации гликолиза и снижения скорости глюконеогенеза. Это особенно выражено при вторичном дефиците гормонов коры надпочечников из-за недостаточности гипофиза, поскольку одновременно снижается секреция соматотропина, который повышает уровень глюкозы в крови. Гипогликемия активирует симпатическую нервную систему и ингибирует высвобождение инсулина, а значит, влияет на липолиз и распад белков. Снижение липолитического и протеолитического эффектов кортизола компенсируется уменьшением выработки инсулина и усилением влияния адреналина. Стимулируется липолиз и распад белков, что приводит к потере массы тела. Симптомами повышения секреции адреналина являются тахикардия и потливость. Снижение чувствительности сердца и сосудов к катехоламинам обусловливает падение АД, несмотря на высвобождение адреналина. В связи с уменьшением секреции соляной кислоты происходит размножение патогенных микроорганизмов в желудке, что вызывает развитие желудочно-кишечных инфекций. Наблюдается диарея и рвота, которые приводят к потере воды и электролитов. Вследствие меньшего влияния глюкокортикоидов на кроветворные клетки развивается нейтропения, эозинофилия и лимфоцитоз. Характерны усталость и слабость. Следует отметить, что при сохранении дефицита кортикоидов повышается чувствительность их клеток-мишеней, что задерживает начало проявления симптомов недостаточности.

При первичной недостаточности гормонов коры надпочечников (болезнь Аддисона) уменьшение концентрации кортизола по механизму отрицательной обратной связи обусловливает выраженное повышение синтеза проопиомеланокортина, из которого синтезируется АКТГ. В результате этого повышается образование не только АКТГ, но и α-меланотропина (α-МСГ или меланокортина). Увеличение концентрации α-МСГ и АКТГ в плазме приводит к изменению цвета кожи, которая приобретает бронзовый оттенок. Поэтому болезнь Аддисона называют «бронзовой болезнью». В случае отсутствия одного надпочечника АКТГ вызывает гипертрофию коры второго надпочечника. В отсутствие обоих надпочечников АКТГ стимулирует эктопическое образование небольшого количества адренокортикоидных гормонов. При вторичной недостаточности гормонов коры надпочечников пигментация кожи выражена в меньшей степени, поскольку снижено образование α-МСГ и АКТГ.

Дефицит минералокортикоидов приводит к потере солей почками и задержке ионов К⁺, Mg²⁺ и Н⁺. Нарушается реабсорбция Na⁺ потовыми железами и кишечником. Это вызывает дефицит солей, гипотоническую дегидратацию, гиповолемию, падение АД и увеличение внутриклеточного объема. Все эти изменения приводят к снижению почечной перфузии и СКФ, что повышает концентрацию креатинина в плазме. Также вследствие нарушения почечной перфузии высвобождается ренин и увеличивается синтез ангиотензина II. Ангиотензин II стимулирует продукцию АДГ, который усиливает реабсорбцию воды в почках. АДГ способствует развитию гипоосмолярности. Задержка К⁺, Mg²⁺ и Н⁺ снижает нервно-мышечную возбудимость, нарушает образование потенциала действия и проводимость мышцы сердца вследствие увеличения содержания К⁺ и Mg²⁺ в крови, вызывает ацидоз. В результате уменьшения содержания жидкости происходит потеря массы тела, а артериальная гипотензия ухудшает физическое состояние.

Симптомы и признаки Аддисоновой болезни

Ранние симптомы и признаки включают слабость, повышенную утомляемость и ортостатическую гипотензию. Диффузная гиперпигментация проявляется в основном на открытых участках тела, но в меньшей степени захватывает и закрытые, особенно подверженные давлению (выступающими частями костей); темнеют кожные складки, шрамы и разгибательные поверхности конечностей. Лоб, щеки, шея и плечи обычно покрыты темными пятнами. Может отмечаться голубовато-черное окрашивание околососковых кружков. Возможны также повышенная чувствительность к холоду с гипометаболизмом, головокружения и обмороки. Постепенное развитие и неспецифический характер ранних симптомов нередко приводят к ошибочному диагнозу невроза. Для поздних стадий аддисоновой болезни характерны потеря веса, обезвоживание и артериальная гипотония.

Адреналовый криз. Температура тела может снижается, хотя часто отмечается ее резкое повышение, особенно при кризах, спровоцированных острой инфекцией. Многие больные с частичной надпочечниковой недостаточностью (сниженными резервами коркового вещества) чувствуют себя здоровыми, но при стрессе у них развивается адреналовый криз.

Основными симптомами недостатка андрогенов являются выпадение лобковых волос, атрофия мышц и снижение либидо. Тем не менее нарушение образования андрогенов в надпочечниках у мужчин не имеет особого значения до тех пор, пока продукция тестостерона сохраняется на уровне нормы.

Внезапное ухудшение симптомов приводит к аддисоновым кризам, которые характеризуются выраженной слабостью, падением АД, тахикардией, диареей, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и олигурией. Нередко подобное обострение провоцируется инфекциями, которые у здоровых людей повышают уровень кортизола в крови. У пациентов с болезнью Аддисона уровень кортизола остается низким.

Диагностика Аддисоновой болезни

Надпочечниковую недостаточность можно заподозрить уже на основании клинической картины. Иногда диагноз обосновывают только характерными изменениями уровня электролитов сыворотки: снижением содержания Na, повышением уровня К (>5 мЭк-в/л), низкой концентрацией НСО₃ (15-20 мЭк-в/л) и высоким содержанием азота мочевины в крови.

Дифференциальная диагностика. Гиперпигментация может быть проявлением бронхогенного рака легких, потребления тяжелых металлов (железа, серебра), хронических кожных заболеваний и гемохроматоза. Пигментация слизистых полости рта и прямой кишки характерна также для синдрома Пейтца-Егерса. Гиперпигментация часто отмечается вместе с витилиго, что характерно для аддисоновой болезни.

Слабость при аддисоновой болезни в покое исчезает, что отличает ее от слабости при нейропсихических расстройствах, которая по утрам часто выражена сильнее, чем в рабочее время. Большинство сопровождающихся слабостью миопатий отличается локальным вовлечением групп мышц, отсутствием аномальной пигментации и специфическими лабораторными данными.

При надпочечниковой недостаточности в силу нарушения глюконеогенеза отмечается гипогликемия натощак. В отличие от этого гипогликемия, обусловленная избыточной продукцией инсулина, может возникать в любое время, обычно сопровождается повышением аппетита и прибавкой веса; функция надпочечников остается нормальной.

Лабораторные исследования. Важно подчеркнуть, что при очень низком содержании кортизола даже нормальный уровень АКТГ указывает на патологию гипофиза.

Если клиника позволяет подозревать надпочечниковую недостаточность (особенно если больному предстоит хирургическая операция), а содержание АКТГ и кортизола находится на пограничном уровне, то следует использовать провокационные тесты. При дефиците времени (например, перед неотложной операцией) пациенту эмпирически вводят гидрокортизон, а тесты откладывают на более поздний срок.

Стимуляционный тест с АКТГ сводится к в/в или в/м инъекции 250 мкг косинтропина с последующим определением уровня кортизола в сыворотке. Прием глюкокортикоидов или спиронолактона в день проведения теста необходимо пропустить. Нормальный уровень кортизола зависит от метода определения, но, как правило, колеблется в пределах 5-25% мкг (138-690 нмоль/л). Через 30-90 мин после введения АКТГ он достигает по меньшей мере, 20 мкг% (552 нмоль/л). Однако из-за возможной атрофии надпочечников вследствие дефицита АКТГ иногда в течение 3 дней перед тестом вводят пролонгированный препарат АКТГ.

В диагностике вторичной надпочечниковой недостаточности иногда используют длительный стимуляционный тест с АКТГ. В/м вводят 1 мг косинтропина, и с интервалами (обычно через 1, 6, 12 и 24 ч) определяют уровень кортизола. Его подъем через 1 ч при коротком и длительном тестах примерно одинаков, но при аддисоновой болезни отсутствует его дальнейшее увеличение. Предварительная стимуляция пролонгированным препаратом АКТГ необходима только в случаях длительно существующей атрофии надпочечников. Обычно вначале проводят короткий тест, так как при нормальных его результатах дальнейшие исследования необязательны.

При подозрении на адреналовый криз подтверждение диагноза аддисоновой болезни с помощью теста с АКТГ откладывают до выведения больного из критического состояния. В дальнейшем диагноз подтверждается низким уровнем кортизола на фоне повышения содержания АКТГ после его введения.

В западных странах в отсутствие очевидных причин аддисоновой болезни ее обычно относят на счет аутоиммунного поражения надпочечников и иногда определяют антитела к надпочечниковой ткани. Возможность туберкулезного поражения оценивают по данным рентгенографии грудной полости, и при сомнительных ее результатах диагностическую помощь может оказать КТ надпочечников. При аутоиммунном поражении надпочечники атрофичны, тогда как при туберкулезе или других гранулемах они увеличены (вначале) и часто кальцифицированы. Двусторонняя гиперплазия надпочечников, особенно у детей и молодых людей, позволяет предполагать ферментативный дефект.

Лечение Аддисоновой болезни

• Гидрокортизон или преднизолон.
• Флудрокортизон.
• Увеличение доз при интеркуррентных заболеваниях.

В норме максимальная секреция кортизола приходится на ранние утренние часы, а минимальная - на ночные. По одной схеме половину суточной дозы гидрокортизона нужно принимать утром, а вторую половину разделить на 2 приема -в дневное и раннее вечернее время. Принимать гидрокортизон непосредственно перед сном нельзя, так как это может вызвать бессонницу. Можно применять и преднизолон. Для компенсации дефицита альдостерона рекомендуется еще флудрокортизона. Дозу легче всего корректировать исходя ив уровня ренина, который должен оставаться нормальным. У некоторых больных флудрокортизон вызывает повышение АД, что можно устранить снижением доз или применением антигипертензивных средств, не обладающих диуретическим эффектом. Некоторые клиницисты предпочитают использовать меньшие дозы флудрокортизона, чтобы избежать необходимости применения антигипертензивных средств.

Особую опасность могут представлять интеркуррентные заболевания (например, инфекционные), и их необходимо всемерно и быстро устранять. Если тошнота и рвота препятствуют пероральной терапии, применяют парентеральную. Больных следует инструктировать относительно ситуаций, требующих дополнительного приема преднизолона или гидрокортизона, и обучать парентеральному введению гидрокортизона в экстренных случаях. С этой целью больные должны всегда иметь при себе шприц с гидрокортизоном. На случай адреналового криза, лишающего больного способности просить о помощи, нужно носить браслет или специальную карточку с указанием диагноза и применяемых доз кортикостероидов.

Адреналовый криз. Лечение надо начинать сразу же, как только появится подозрение на развитие этого состояния. При остром состоянии больного проведение стимуляционного теста с АКТГ для подтверждения диагноза следует отложить до улучшения состояния. Немедленно приступают к восполнению внутрисосудистого объема, вводя за 1-2 ч 1 л 5%-ной декстрозы в 0,9%-ной физиологическом растворе. В/в введение физиологического раствора продолжают до устранения артериальной гипотонии, обезвоживания и гипонатриемии. Регидратации может привести к снижению концентрация К в сыворотке, что требует восполнения его количества. При применении высоких доз гидрокортизона введение минералокортикоидов необязательно. В ожидании эффекта гидрокортизона может потребоваться применение инотропных средств.

В случае заметного улучшения состояния больного общая доза гидрокортизона за вторые сут обычно составляет 150 мг, а за третьи -75 мг. Затем назначают гидрокортизон и флудрокортизон внутрь, как описано выше. Полное восстановление требует лечения и устранения причины криза и адекватной терапии гидрокортизоном.

Адреналовый криз, возникающий при стрессе у больных с частично сохраненной функцией надпочечников, лечат гидрокортизоном точно таким же образом, но потребность в жидкостной терапии может быть гораздо меньшей.

Лечение осложнений. При регидратации температура тела больного иногда может превысить 40,6 °С. В отсутствие артериальной гипотонии можно с осторожностью назначать внутрь антипиретики (например, 650 мг аспирина). Кортикостероидная терапия может сопровождаться психотическими реакциями. В таких случаях после первых 12 ч терапии дозы гидрокортизона нужно снизить до минимальных, поддерживающих АД и функцию сердца. Временно можно использовать антипсихотические препараты.