Методика выполнения компьютерной томографии при раке легкого

Исследование обычно проводится в положении пациента на спине с поднятыми вверх руками. При использовании 1—16 срезовых томографов целесообразно каудокраниальное направление сканирования для минимизации возможных дыхательных артефактов. Томографы с числом спиралей более 24 позволяют выполнять сканирование с достаточной скоростью, и направление сканирования не принципиально. Рекомендуемая толщина среза не более 5 мм с реконструкцией 1—2 мм. В настоящее время очевидно, что внутривенное болюсное контрастное усиление крайне необходимо для оценки органов средостения и определения местной распространенности опухоли. Введение контрастного препарата осуществляется с помощью автоматического инъектора через гибкий катетер, который устанавливается в периферическую вену (преимущественно локтевого сгиба). Используются неионные контрастные препараты в концентрации 300 мг/мл в количестве не менее 1 мл на килограмм массы тела. При исследовании смежных областей (грудная клетка, брюшная полость) количество контрастного препарата — 1,5 мл на килограмм массы тела. При избыточной массе тела пациента применимы концентрации 350—370 мг/мл. На современных томографах используется функция bolus tracking, т.е. программа автоматического запуска сканирования по достижении порогового значения плотности в области интереса (поле ROI). Для определения артериальной фазы поле ROI выставляется на аорту. Пороговое значение плотности, запускающее сканирование — 150 единиц Хаунсфилда. Внутривенное болюсное введение контрастного препарата в концентрации 300 мг/ мл позволяет обеспечить плотность в поле ROI более 200 единиц Хаунсфилда, однако при более низких скоростях введения существует вероятность разбавления кровью вводимого контрастного препарата, что может ограничить запуск сканирования, так как пороговое значение не будет достигнуто. Данное пороговое значение (150 единиц Хаунсфилда) оптимально с учетом возможности введения контрастного средства при более низких скоростях.

Скорость введения контрастного препарата составляет от 2,5 до 4 мл/с. Необходимо учитывать состояние периферических вен; в ряде случаев у онкологических больных доступ к периферической вене ограничен вследствие токсических флебитов, флебосклероза, возникающих на фоне химиотерапии, а также многократных внутривенных инъекций. В этом случае скорость введения может быть сокращена до 2,5 мл/с без потери качества изображения. При использовании двухколбовых автоматических инъекторов возможно введение физиологического раствора в объеме 50 мл после контрастного препарата. Это преследует две цели: проталкивание контраста, оставшегося в системе, и промывание периферического катетера.

Сканирование выполняется на высоте полного вдоха. Необходимо предупредить пациента, что вдох должен быть спокойным. Натуживание при вдохе приводит к развитию эффекта Вальсальвы — перераспределению внутригрудного и внутрибрюшного давления, уменьшению венозного возврата. При этом контрастирование легочной артерии приостанавливается. Таким образом, происходит потеря диагностической информации в виде недостаточной визуализации легочных сосудов, что важно для исключения тромбоэмболии легочных артерий.

Интерпретация данных компьютерной томографии при раке легкого

Изучение врачом лучевой диагностики серий компьютерных томограмм должно состоять из структурного (анатомического) и денситометрического анализов. Структурный анализ состоит из оценки пневматизации легких в целом, подробного описания выявленного патологического очага, а также окружающей легочной ткани, изучения внутригрудных лимфоузлов, органов средостения, легочных сосудов и сердца, плевры, костных структур, мягких тканей. Денситометрический анализ считается некоторыми авторами наиболее объективным критерием оценки патологических очагов, так как выражается в измеряемых единицах шкалы Хаунсфилда. Измеряют плотность образования до и после контрастного усиления. Накопление контрастного препарата опухолью обусловлено ее неоангиогенезом, плотность образования увеличивается при введении контрастного препарата. Однако следует заметить, что в работах, посвященных денситометрии патологических образований, при стандартизации методики контрастирования не учитываются физиологические особенности пациента (распространение болюса контрастного препарата зависит от веса, гемодинамических показателей), а также особенности опухоли (степень неоангиогенеза, капиллярной проницаемости, некроза опухолей может быть различной). Поэтому полагаться на цифровое выражение повышения плотности опухоли как на основной параметр нецелесообразно. Оценка накопления обязательна, но должна носить относительный характер. При контрастном усилении следует обращать внимание на структуру образования, зачастую неоднородность структуры при нативном исследовании определить затруднительно. Несомненным достоинством контрастного усиления является возможность исследования сосудистых структур, что позволяет скиалогически разделить границы измененных лимфоузлов, оценить степень инвазии опухоли в средостение, исключить наличие тромбов в легочных сосудах.

В целом при интерпретации полученных при исследовании результатов необходим как визуально-аналитический, так и патогенетический анализ с использованием клинических, анамнестических, лабораторных данных. Такой подход служит залогом успешной диагностики.

1. Оценка пневматизации легочной ткани. Необходимо оценить симметричность легочных полей, наличие признаков эмфиземы, диффузного пневмосклероза, ретикулярных или ретикулярно-нодулярных изменений. В качестве критерия эмфиземы большинство авторов называют денситометрическую плотность легочной ткани ниже -950 единиц Хаунсфилда, гиповоздушности — от -699 до -600 единиц Хаунсфилда. Дополнение исследования сканированием на выдохе (экспираторная КТ) позволяет выявлять признаки нарушения бронхиальной проводимости (симптом воздушных ловушек). В норме на выдохе происходит симметричное снижение плотности легочной ткани с наличием вентрально-дорзального градиента. Наличие эмфиземы, признаков хронической обструктивной болезни легких у пациентов с РЛ учитывается при планировании объема операции. Тяжелая степень хронической обструктивной болезни легких может быть причиной отказа от оперативного вмешательства.
2. Оценка патологического очага включает в себя описание основных макроскопических признаков, в том числе положения, формы, размеров, характера контуров и структуры патологически измененного участка, состояния окружающих его тканей, других анатомических структур в зоне исследования.

С развитием научно-технической базы и модернизации оборудования КТ позволяет выделять признаки РЛ, патогномоничные для его различных гистологических форм. Так, для узлового типа аденокарциномы характерны расположение преимущественно в кортикальных отделах легких, фестончатый контур опухолевого узла, наличие радиарных тяжей длиной более 5 мм, являющихся отражением местного лимфангита.

Бронхиоло-альвеолярный рак (БАР) — разновидность аденокарциномы, развивающейся из эпителия бронхиол, альвеол. На ранних этапах развития данной формы заболевания опухоль распространяется вдоль интерстиция, обусловливая на КТ участки уплотнения по типу матового стекла с наличием на этом фоне дольковых просветлений (ячеистая структура). Согласно рекомендациям Международной ассоциации по изучению рака легкого, Американского торакального общества, Европейского респираторного общества, термин «бронхиолоальвеолярный рак» исключен из классификации. Особенность характера роста данного вида аденокарциномы в полной мере отражена в понятии «аденокарцинома со стелющимся типом роста». Рентгеноморфологическое отражение находят следующие подвиды: преинвазивная аденокарцинома — соответствует участку уплотнения по типу матового стекла менее 3 см, минимально инвазивная аденокарцинома — появление на фоне участка уплотнения по типу матового стекла солидного компонента (субсолидный очаг), инвазивная аденокарцинома — солидный опухолевый узел. На рис. 5.8 отражена схема рентгеноморфологических проявлений различных типов аденокарциномы.

Периферический плоскоклеточный рак чаще располагается в среднем легочном поле. Для него характерна следующая рентгенологическая картина: узловое образование с неровными нечеткими контурами с наличием коротких (менее 5 мм) радиарных тяжей, участки распада в структуре, наличие гиповентиляции, обтурационной пневмонии, ателектазов дистальнее узла.